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== 手术名称==
跟骨骨髓炎病灶清除术
== 分类==
小儿[[外科]]/骨与[[关节]][[感染]]的手术/[[急性血源性骨髓炎]]的手术
== ICD编码==
77.18
== 概述==
跟骨骨髓炎病灶清除术用于急性血源性骨髓炎的手术治疗。骨与关节感染是导致肢体[[功能]]障碍的主要疾病之一，尤其对于处于[[生长]][[发育]]期的[[儿童]]，治疗和预后都表现出相当大的困难。骨与关节感染主要包括[[骨髓炎]]、[[化脓性关节炎]]和[[骨与关节结核]]。
骨髓炎是由感染性[[微生物]]引起的骨的[[炎症]]。骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨[[传播]]而累及[[骨髓]]、骨皮质、[[骨膜]]和骨周围的软[[组织]]。根据感染的机制，骨髓炎可分为外源性和血源性两类（[[血液]]供应示意图12.32.1.4-0-1）。急性血源性骨髓炎是最常见的骨感染类型，在儿童中常见。血源性骨髓炎是因身体其他部位有感染病灶，如[[扁桃]]腺炎、[[咽喉]]炎或软组织[[脓肿]]，在[[人体]]局部或全身抵抗力下降的情况下，[[致病菌]][[经血]]路播散到骨组织而形成的化脓性感染。常见的致病菌有金黄色[[葡萄球菌]]、B组[[链球菌]]和[[大肠杆菌]]，而布氏[[杆菌]]、[[厌氧菌]]则[[比较]]少见。儿童血源性骨髓炎多[[发生]]在[[长骨]]干骺端，主要由于该部为终末[[血管]]，且血管丰富和有大量血窦，使血流速度相对缓慢，因此，由血路而来的致病菌易在该部位停留、繁殖。如果机体抵抗力增强，致病菌[[毒力]]较低时，在局部形成局灶性脓肿（[[Brodie脓肿]]），否则脓肿[[扩散]]，形成[[急性骨髓炎]]（图12.32.1.4-0-2）。
[[急性化脓性骨髓炎]]，先在骨膜下形成脓肿，骨膜被脓肿剥离后，使该部骨皮质表层失去血液供应，引起骨缺血性[[坏死]]。同时也由于[[骨膜下脓肿]]经Haversian管或Volkman管进入骨髓腔，使髓腔内滋养血管及其分支受感染，形成炎症[[反应]]，滋养血管内形成血栓、[[栓塞]]，加速局部骨坏死的发生。在化脓和死骨形成的同时，病灶周围的骨膜因炎症性[[充血]]和[[渗出液]]的[[刺激]]而产生了新骨，包围于原骨干之外，形[[成骨]][[外壳]]，或称“骨痂”。新形成的骨壳，由于炎症继续存在，骨壳本身亦遭破坏，骨壳不规则并形成许多孔道，这些孔道与皮下组织、[[皮肤]]穿通，形成[[窦道]]。骨脓肿以及小的死骨块，可随窦道自行排出体外，但较大的死骨不能被排出，也不能被[[吸收]]，形成骨异物存在，致使脓肿不能愈合。感染长期存在，因而是形成[[慢性骨髓炎]]的病变基础，当身体抵抗力减弱或引流不畅时，又可发生慢性骨髓炎急性发作（图12.32.1.4-0-3）。
临床分型：根据病程长短和临床表现，将血源性骨髓炎分为3型：①急性骨髓炎：系[[指骨]]感染初期阶段，局部严重肿胀，[[疼痛]]，并引起[[高热]]，[[白细胞]]增高和[[血沉]]增快等全身[[中毒]][[症状]]与体征。Trueta（1959）基于病人年龄将急性血源性骨髓炎分为3个亚型：婴幼型，由于2岁以下儿童的骨生长板具有屏障[[作用]]，可阻滞干骺端脓肿直接侵犯骨骺。又因干骺端皮质较薄，使干骺端脓肿易穿破干骺端骨皮质，形成骨膜下脓肿，而不沿髓腔扩散，并保留[[骨内膜]][[血运]]，因此，无死骨形成，并很少迁延成慢性骨髓炎。但易引起肢体短缩和成角[[畸形]]。然而，由于2岁以下儿童的干骺端血管与骨骺血管有交通支，干骺端处的[[细菌]]可通过交通支，引起骨骺感染，进而导致化脓性关节炎。儿童或青少年型，2～12岁儿童的骨生长板仍可防止干骺端感染直接蔓延至骨骺，但其骨皮质较厚而不易穿破，使干骺端脓肿沿髓腔扩散到骨干部，并破坏骨内膜的血运。同时，骨[[外膜]]较厚，往往形成大块死骨和转化成慢性骨髓炎。然而由于骨生长板逐渐发育[[成熟]]，使干骺端和骨骺血管交通支中断，因此，此组儿童很少发生骨骺感染。成人型，当骨生长板闭合后，急性骨髓炎的发病率则显著减少。此外，因骨膜与骨皮质紧密相连，使骨膜下脓肿的扩散缓慢，所以不易形成骨坏死，但骨皮质局部破坏可引起病理[[骨折]]。②亚急性骨髓炎：其临床表现为隐匿出现的疼痛，不伴全身症状，病人体温正常或轻度升高。由于缺乏[[系统]]症状和体征，感染经常在2周或更长的时间内不被发现。诊断主要依据可疑的临床表现和[[X线]][[影像]]表现来确定。骨组织破坏[[性病]]变内有大量感染性[[肉芽组织]]，但无死骨和脓肿，有时须依靠[[活检]]除外[[骨肿瘤]]后方可明确诊断。金黄色葡萄球菌和[[表皮葡萄球菌]]是主要的[[病原菌]]。一般认为，这种症状较轻的病变过程可能与病人机体抵抗力较强，细菌毒力较低或在症状出现前应用[[抗生素]]有关。根据Gledhill提出并由Roberts等改良的[[分类]][[方法]]，将亚急性骨髓炎病变分为6型：Ⅰ型，病变位于干骺端中部；Ⅱ型，病变位于干骺端，但病灶为偏心性，伴有皮质骨破坏；Ⅲ型，骨干皮质骨脓肿形成；Ⅳ型，骨干髓腔内脓肿形成，无皮质骨破坏，但伴有骨膜反应；Ⅴ型，为[[原发性]]骨骺骨髓炎；Ⅵ型，为穿过骨骺的亚急性感染（图12.32.1.4-0-4）。③慢性骨髓炎：慢性骨髓炎由急性骨髓炎迁延而来，此时全身症状已[[消退]]，但骨组织局部病灶可见[[脓液]]，死骨和感染性肉芽组织。临床上表现为病变部位间歇性急性发作，且往往有皮肤窦道和软组织脓肿形成。
治疗原则：血源性骨髓炎[[需要]]采取[[综合治疗]]措施，包括应用抗生素与全身支持疗法，局部休息制动和外科手术治疗。手术治疗的目的是清除脓肿，摘除死骨，清除局部坏死组织和[[修复]]骨组织及皮肤缺损，特别是近年来[[显微外科技术]]的应用，发展了很多皮瓣和[[肌皮]]瓣，为修复软组织和皮肤缺损提供了可靠的方法。手术方法则根据其临床类型和病人具体情况决定。但是，无论选用哪种手术方法，手术[[前后]]都应做[[细菌培养]]和[[药敏试验]]，[[然后]]选择有效的抗生素[[静脉]]输入，持续给药3～4周后，改用口服抗生素1～2个月。对于典型的亚急性骨髓炎，推荐的治疗方案是给予合适的抗生素6周；对于侵袭性的病变，或者诊断尚存在疑问时，建议进行病灶活检和[[刮除术]]，并选择合适的抗生素。抗生素治疗时间要够长，否则易致感染复发或形成慢性感染。慢性骨髓炎多须外科治疗，包括彻底的清创、死骨切除以及感染和[[瘢痕]]化的[[骨质]]和软组织的切除，从而通过建立一个有活力的、[[血液循环]]良好的[[环境]]来消灭感染。
化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的[[关节腔]]内感染，往往会造成关节软骨和骨组织的破坏，严重者导致病理性[[脱位]]和关节[[强直]]。血源性者在儿童发生较多，尤其1岁左右的[[幼儿]]更为多见，常为[[败血症]]的并发症，也可因手术感染、关节[[外伤]]性感染和关节火器伤所致。近年来因开放性[[损伤]]引起的化脓性关节炎有增多的趋势，应引起重视。致病菌主要是金黄色葡萄球菌和[[溶血]]性链球菌。受累的关节多为单一肢体[[大关节]]，最常受累者为髋、[[膝关]]节。
化脓性关节炎的治疗目标是既要减轻或消除全身中毒症状，又要力争保全关节的[[结构]]和功能。因此本病的治疗应包括：①全身应用抗生素和对症支持；②受累肢体的休息和适当制动；③急性期及时切开引流；④晚期[[矫正]]关节和肢体的畸形。值得强调指出的是，经48h静脉输入抗生素治疗后，关节腔穿刺吸出液呈脓性者，应施急诊手术切开引流，以挽救关节的结构和功能。
== 适应症==
跟骨骨髓炎病灶清除术适用于：
1.急性[[跟骨骨髓炎]]，经保守治疗后症状未见好转者。
2.跟骨骨髓炎有明显死骨与窦道形成者。
== 术前准备==
1.局部穿刺吸脓并做细菌培养和[[药物敏感试验]]。
2.采取静脉输入大[[剂量]]抗生素，在药敏试验之前选择针对金黄色葡萄球菌和B组链球菌有效的抗生素联合应用。
== 麻醉和体位==
[[硬脊膜外腔阻滞]][[麻醉]]或[[全身麻醉]]。[[病儿]]取[[俯卧位]]。
== 局部解剖==
局部[[解剖]]见示意图（图12.32.1.4-1，12.32.1.4-2）。
== 手术步骤==
1.切口
于足跟跖侧正中做纵[[切口]]，起自第5[[跖骨]]基底水平，向后侧延长，并将跟腱劈开2.5～4.0cm。 2.显露并劈开跟骨
沿切口线切开皮肤和跖腱膜，[[分离]][[小趾]]展肌和趾短屈肌间隙，把足底[[内外]]侧[[神经]]和[[动脉]]分别牵向两侧，纵行切开跖方肌，以显露[[跟骨]]。继之，用宽骨刀将跟骨从后向前纵行劈开，并将其分成两半，显露跟骨深部病灶，清除死骨和有明显感染的组织，但尽量减少对骨皮质的损伤（图12.32.1.4-3）。
3.冲洗和引流
清除坏死组织后，用盐水和抗生素[[溶液]]冲洗伤口，然后放置硅胶[[引流管]]，并间断全层和松弛缝合切口。
== 术后处理==
跟骨骨髓炎病灶清除术术后做如下处理：
1.采用[[小腿]]管型[[石膏]]固定，[[保持]]足中[[立位]]，踝关节背伸90°。但在跟骨跖侧半石膏开窗，以便[[换药]]。
2.根据脓液培养和药敏试验，选择有效抗生素静脉输入，并维持3～4周。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
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跟骨骨髓炎病灶清除术
== 分类==
小儿[[外科]]/骨与[[关节]][[感染]]的手术/[[急性血源性骨髓炎]]的手术
== ICD编码==
77.18
== 概述==
跟骨骨髓炎病灶清除术用于急性血源性骨髓炎的手术治疗。骨与关节感染是导致肢体[[功能]]障碍的主要疾病之一，尤其对于处于[[生长]][[发育]]期的[[儿童]]，治疗和预后都表现出相当大的困难。骨与关节感染主要包括[[骨髓炎]]、[[化脓性关节炎]]和[[骨与关节结核]]。
骨髓炎是由感染性[[微生物]]引起的骨的[[炎症]]。骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨[[传播]]而累及[[骨髓]]、骨皮质、[[骨膜]]和骨周围的软[[组织]]。根据感染的机制，骨髓炎可分为外源性和血源性两类（[[血液]]供应示意图12.32.1.4-0-1）。急性血源性骨髓炎是最常见的骨感染类型，在儿童中常见。血源性骨髓炎是因身体其他部位有感染病灶，如[[扁桃]]腺炎、[[咽喉]]炎或软组织[[脓肿]]，在[[人体]]局部或全身抵抗力下降的情况下，[[致病菌]][[经血]]路播散到骨组织而形成的化脓性感染。常见的致病菌有金黄色[[葡萄球菌]]、B组[[链球菌]]和[[大肠杆菌]]，而布氏[[杆菌]]、[[厌氧菌]]则[[比较]]少见。儿童血源性骨髓炎多[[发生]]在[[长骨]]干骺端，主要由于该部为终末[[血管]]，且血管丰富和有大量血窦，使血流速度相对缓慢，因此，由血路而来的致病菌易在该部位停留、繁殖。如果机体抵抗力增强，致病菌[[毒力]]较低时，在局部形成局灶性脓肿（[[Brodie脓肿]]），否则脓肿[[扩散]]，形成[[急性骨髓炎]]（图12.32.1.4-0-2）。
[[急性化脓性骨髓炎]]，先在骨膜下形成脓肿，骨膜被脓肿剥离后，使该部骨皮质表层失去血液供应，引起骨缺血性[[坏死]]。同时也由于[[骨膜下脓肿]]经Haversian管或Volkman管进入骨髓腔，使髓腔内滋养血管及其分支受感染，形成炎症[[反应]]，滋养血管内形成血栓、[[栓塞]]，加速局部骨坏死的发生。在化脓和死骨形成的同时，病灶周围的骨膜因炎症性[[充血]]和[[渗出液]]的[[刺激]]而产生了新骨，包围于原骨干之外，形[[成骨]][[外壳]]，或称“骨痂”。新形成的骨壳，由于炎症继续存在，骨壳本身亦遭破坏，骨壳不规则并形成许多孔道，这些孔道与皮下组织、[[皮肤]]穿通，形成[[窦道]]。骨脓肿以及小的死骨块，可随窦道自行排出体外，但较大的死骨不能被排出，也不能被[[吸收]]，形成骨异物存在，致使脓肿不能愈合。感染长期存在，因而是形成[[慢性骨髓炎]]的病变基础，当身体抵抗力减弱或引流不畅时，又可发生慢性骨髓炎急性发作（图12.32.1.4-0-3）。
临床分型：根据病程长短和临床表现，将血源性骨髓炎分为3型：①急性骨髓炎：系[[指骨]]感染初期阶段，局部严重肿胀，[[疼痛]]，并引起[[高热]]，[[白细胞]]增高和[[血沉]]增快等全身[[中毒]][[症状]]与体征。Trueta（1959）基于病人年龄将急性血源性骨髓炎分为3个亚型：婴幼型，由于2岁以下儿童的骨生长板具有屏障[[作用]]，可阻滞干骺端脓肿直接侵犯骨骺。又因干骺端皮质较薄，使干骺端脓肿易穿破干骺端骨皮质，形成骨膜下脓肿，而不沿髓腔扩散，并保留[[骨内膜]][[血运]]，因此，无死骨形成，并很少迁延成慢性骨髓炎。但易引起肢体短缩和成角[[畸形]]。然而，由于2岁以下儿童的干骺端血管与骨骺血管有交通支，干骺端处的[[细菌]]可通过交通支，引起骨骺感染，进而导致化脓性关节炎。儿童或青少年型，2～12岁儿童的骨生长板仍可防止干骺端感染直接蔓延至骨骺，但其骨皮质较厚而不易穿破，使干骺端脓肿沿髓腔扩散到骨干部，并破坏骨内膜的血运。同时，骨[[外膜]]较厚，往往形成大块死骨和转化成慢性骨髓炎。然而由于骨生长板逐渐发育[[成熟]]，使干骺端和骨骺血管交通支中断，因此，此组儿童很少发生骨骺感染。成人型，当骨生长板闭合后，急性骨髓炎的发病率则显著减少。此外，因骨膜与骨皮质紧密相连，使骨膜下脓肿的扩散缓慢，所以不易形成骨坏死，但骨皮质局部破坏可引起病理[[骨折]]。②亚急性骨髓炎：其临床表现为隐匿出现的疼痛，不伴全身症状，病人体温正常或轻度升高。由于缺乏[[系统]]症状和体征，感染经常在2周或更长的时间内不被发现。诊断主要依据可疑的临床表现和[[X线]][[影像]]表现来确定。骨组织破坏[[性病]]变内有大量感染性[[肉芽组织]]，但无死骨和脓肿，有时须依靠[[活检]]除外[[骨肿瘤]]后方可明确诊断。金黄色葡萄球菌和[[表皮葡萄球菌]]是主要的[[病原菌]]。一般认为，这种症状较轻的病变过程可能与病人机体抵抗力较强，细菌毒力较低或在症状出现前应用[[抗生素]]有关。根据Gledhill提出并由Roberts等改良的[[分类]][[方法]]，将亚急性骨髓炎病变分为6型：Ⅰ型，病变位于干骺端中部；Ⅱ型，病变位于干骺端，但病灶为偏心性，伴有皮质骨破坏；Ⅲ型，骨干皮质骨脓肿形成；Ⅳ型，骨干髓腔内脓肿形成，无皮质骨破坏，但伴有骨膜反应；Ⅴ型，为[[原发性]]骨骺骨髓炎；Ⅵ型，为穿过骨骺的亚急性感染（图12.32.1.4-0-4）。③慢性骨髓炎：慢性骨髓炎由急性骨髓炎迁延而来，此时全身症状已[[消退]]，但骨组织局部病灶可见[[脓液]]，死骨和感染性肉芽组织。临床上表现为病变部位间歇性急性发作，且往往有皮肤窦道和软组织脓肿形成。
治疗原则：血源性骨髓炎[[需要]]采取[[综合治疗]]措施，包括应用抗生素与全身支持疗法，局部休息制动和外科手术治疗。手术治疗的目的是清除脓肿，摘除死骨，清除局部坏死组织和[[修复]]骨组织及皮肤缺损，特别是近年来[[显微外科技术]]的应用，发展了很多皮瓣和[[肌皮]]瓣，为修复软组织和皮肤缺损提供了可靠的方法。手术方法则根据其临床类型和病人具体情况决定。但是，无论选用哪种手术方法，手术[[前后]]都应做[[细菌培养]]和[[药敏试验]]，[[然后]]选择有效的抗生素[[静脉]]输入，持续给药3～4周后，改用口服抗生素1～2个月。对于典型的亚急性骨髓炎，推荐的治疗方案是给予合适的抗生素6周；对于侵袭性的病变，或者诊断尚存在疑问时，建议进行病灶活检和[[刮除术]]，并选择合适的抗生素。抗生素治疗时间要够长，否则易致感染复发或形成慢性感染。慢性骨髓炎多须外科治疗，包括彻底的清创、死骨切除以及感染和[[瘢痕]]化的[[骨质]]和软组织的切除，从而通过建立一个有活力的、[[血液循环]]良好的[[环境]]来消灭感染。
化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的[[关节腔]]内感染，往往会造成关节软骨和骨组织的破坏，严重者导致病理性[[脱位]]和关节[[强直]]。血源性者在儿童发生较多，尤其1岁左右的[[幼儿]]更为多见，常为[[败血症]]的并发症，也可因手术感染、关节[[外伤]]性感染和关节火器伤所致。近年来因开放性[[损伤]]引起的化脓性关节炎有增多的趋势，应引起重视。致病菌主要是金黄色葡萄球菌和[[溶血]]性链球菌。受累的关节多为单一肢体[[大关节]]，最常受累者为髋、[[膝关]]节。
化脓性关节炎的治疗目标是既要减轻或消除全身中毒症状，又要力争保全关节的[[结构]]和功能。因此本病的治疗应包括：①全身应用抗生素和对症支持；②受累肢体的休息和适当制动；③急性期及时切开引流；④晚期[[矫正]]关节和肢体的畸形。值得强调指出的是，经48h静脉输入抗生素治疗后，关节腔穿刺吸出液呈脓性者，应施急诊手术切开引流，以挽救关节的结构和功能。
== 适应症==
跟骨骨髓炎病灶清除术适用于：
1.急性[[跟骨骨髓炎]]，经保守治疗后症状未见好转者。
2.跟骨骨髓炎有明显死骨与窦道形成者。
== 术前准备==
1.局部穿刺吸脓并做细菌培养和[[药物敏感试验]]。
2.采取静脉输入大[[剂量]]抗生素，在药敏试验之前选择针对金黄色葡萄球菌和B组链球菌有效的抗生素联合应用。
== 麻醉和体位==
[[硬脊膜外腔阻滞]][[麻醉]]或[[全身麻醉]]。[[病儿]]取[[俯卧位]]。
== 局部解剖==
局部[[解剖]]见示意图（图12.32.1.4-1，12.32.1.4-2）。
== 手术步骤==
1.切口
于足跟跖侧正中做纵[[切口]]，起自第5[[跖骨]]基底水平，向后侧延长，并将跟腱劈开2.5～4.0cm。 2.显露并劈开跟骨
沿切口线切开皮肤和跖腱膜，[[分离]][[小趾]]展肌和趾短屈肌间隙，把足底[[内外]]侧[[神经]]和[[动脉]]分别牵向两侧，纵行切开跖方肌，以显露[[跟骨]]。继之，用宽骨刀将跟骨从后向前纵行劈开，并将其分成两半，显露跟骨深部病灶，清除死骨和有明显感染的组织，但尽量减少对骨皮质的损伤（图12.32.1.4-3）。
3.冲洗和引流
清除坏死组织后，用盐水和抗生素[[溶液]]冲洗伤口，然后放置硅胶[[引流管]]，并间断全层和松弛缝合切口。
== 术后处理==
跟骨骨髓炎病灶清除术术后做如下处理：
1.采用[[小腿]]管型[[石膏]]固定，[[保持]]足中[[立位]]，踝关节背伸90°。但在跟骨跖侧半石膏开窗，以便[[换药]]。
2.根据脓液培养和药敏试验，选择有效抗生素静脉输入，并维持3～4周。
== 百科帮你涨知识 ==
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[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
