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== 手术名称==
[[用双吻合器行直肠癌前切除术]]
== 用双吻合器行直肠癌前切除术的别名==
双吻合器前切除术
== 分类==
普通[[外科]]/肛管、[[直肠]]手术/[[直肠癌]]手术/经腹腔行直肠切除[[吻合]]术
== ICD编码==
48.6303
== 概述==
双吻合器吻合技术是选用旋转头线状闭合器将直肠断端关闭，再用经过改进的端-端吻合器（PCEEA）从[[肛门]]伸入与近端肠袢行端-端吻合，这一[[方法]]解决了以往单一EEA吻合器对直肠残端荷包缝合以及由于结、直肠两端口径不一致而导致的吻合困难。双吻合器不但可顺利完成低位，甚至超低位吻合，并明显减低了吻合口漏的[[发生]]。自1980年Knight及Griffen提出此法，现已在国[[内外]]普遍开展。
上海瑞金[[医院]]报道116例低位直肠癌中，81例（69.83%）采用双吻合器进行低位或超低位吻合术，无手术死亡，吻合口漏发生率为4.4%，吻合口狭窄10.6%，局部复发率4.4%，充分显示出其优越性。惟一的缺点是价格较贵，难以推广（图1.8.6.2.3-1）。
== 适应症==
用双吻合器行直肠癌前切除术适用于距离肛门5cm以上的早期直肠癌，残留直肠长度可行低位吻合者。
== 禁忌症==
1.低位直肠癌切除癌肿远端3cm时，肛直肠环需一并切除者，或无法进行端-端吻合者。
2.伴有部分[[结肠]]梗阻者，可考虑先做横结肠造口或先施行Hartmann手术，2周后再做吻合术。
3.直肠中、下端[[癌病]]变已[[穿透]]肠壁并[[浸润]]周围[[结构]]者。
4.高龄、体弱，伴有其他严重疾患的心、肺、肝、肾[[功能]]不全者，无法耐受经腹切除手术者。
== 麻醉和体位==
在持续硬膜外[[麻醉]]下，取截石位。
== 手术步骤==
1.手术步骤基本同“[[用手法行前切除术]]”相同，在完成直肠游离、清除[[肿瘤]]平面以下3～5cm直肠周围[[脂肪]][[血管]][[组织]]后，宜先用无[[损伤]]直角钳在肿瘤平面以下[[阻断]]直肠腔。
2.远端直肠腔灌洗 扩肛至4指后经肛门镜插入导尿管，以1∶4000洗必太[[溶液]]或稀[[碘伏]]溶液进行灌洗，彻底清除粪渣和脱落的肿瘤[[细胞]]（图1.8.6.2.3-2）。
3.闭合直肠残端用旋转头线状闭合器（roticulator 55）在直肠肿瘤平面以下3～5cm处闭合直肠残端。在闭合器上缘断离直肠，移去闭合器，此时直肠残端已完全闭合（图1.8.6.2.3-3）。
4.移去[[标本]]，继续进行[[肠系膜]][[下血]]管根部[[淋巴结]]清除，并结扎、断离肠系膜下血管及左侧结肠系膜血管直至乙状结肠拟切除的平面，断离乙状结肠，移去标本。
5.吻合 近侧结肠断端以2-0vicryl可[[吸收]]缝线做一荷包缝合，置入抵钉砧座，收紧荷包缝合，进行结扎。[[会阴]]组在完成直肠腔灌洗后，可放入弧形端口吻合器（PCEEA）杆身，收紧尾端螺转器，使其锥形导头自直肠闭合端中央戳孔而出，直至全部戳出为止（图1.8.6.2.3-4A），[[然后]]将近端结肠内抵钉砧座中心杆之套管套入锥形头，旋紧尾端的螺旋栓至出现有色标记，完成对合（图1.8.6.2.3-4B）。打开保险弹簧，握紧手柄，击发切割，打钉吻合一次完成（图1.8.6.2.3-4C）。最[[后放]]松尾端螺旋栓，转动、退出吻合器。
6.[[检查]]上下面切除圈是否完整，必要时用充气试验检查吻合口是否严密，有无渗漏。
== 术中注意要点==
1.要保证近端结肠有良好血供，特别在切断、结扎左结肠血管时，必须[[注意]]保全降、乙结肠血管。
2.吻合时，两断端要有良好的对合，不应将脂肪组织[[嵌入]]，但清除脂肪血供范围不能过大，以免影响吻合口血供。在女性切勿将[[阴道]]夹在两切端内，以免引起[[直肠阴道瘘]]等并发症。
3.结肠拉下进行吻合时应无张力，如有张力，可游离结肠脾曲、松弛结肠系膜。
4.吻合前，肛门应充分扩张4～6指，使肛管[[括约肌]]松弛，并对远端直肠腔以灭癌液灌洗，清除其中粪质及脱落的肿瘤细胞。
5.直肠远侧切断平面与癌下缘距离一般为3～5cm，如疑有癌存留，应在切断远侧做冷冻[[切片]]，如有[[癌细胞]]残留，应改做Miles手术。
6.直肠癌切除术后，上海长海医院常规放置双套管负压吸引。如吻合口位于[[腹膜]]外，双套管从会阴部引出；如吻合口在腹腔内，则可从左下腹引出（图1.8.6.2.3-5）。
== 术后处理==
用双吻合器行直肠癌前切除术术后做如下处理：
1.留置导尿管接[[灭菌]]集尿袋，1周后测残余尿，如残余尿＜100ml即可去除导尿管，如＞100ml应更换导尿管后继续留置。拔除导尿管后应[[保持]]定时排尿，每4小时1次，并每2～3h饮水1杯，以利排尿。
2.后便频和[[便秘]]者，可给予[[复方]]苯乙呱啶口服，日服3次，每次2片；同时可给予[[乳酶生]]口服，日服3次，每次4～6片；并鼓励病人尽早恢复正常[[普食]]。
3.双套管吸引于术后5～7d拔除。
4.继续胃肠减压，直至肠[[蠕动]]恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须[[静脉]]补液。
5.术后第2[[天可]]进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为[[软食]]。
6.继续使用[[抗生素]]。
7.术后第5天起，每晚[[口服液]]体[[石蜡]]30ml，共3～4次。
== 并发症==
1.吻合口漏
对吻合口漏的处理上，预防比治疗更重要。在完成吻合后要注意以下3点：①详细检查上下二个切除圈是否完整；②[[盆腔]]内灌满[[生理盐水]]后经肛门充气检查吻合口有无渗漏；③骶前应留置双腔管持续吸引，防止盆腔积液以免吻合口[[浸泡]]在积液中，同时可观察吸出液中有无粪汁。以上3点对防止和减少吻合口漏的发生是有效的。出现吻合口漏后，如无腹膜[[刺激]]征象，可加强盆腔冲洗和全身应用抗生素及支持治疗后，多能自行愈合。对伴有腹膜刺激征象者应立即行腹腔引流和横结肠失功能性造口术，术中宜对造口远端[[肠腔]]进行[[清洁]]灌洗，清除其中粪便，造口应一期切开成形。
2.吻合口狭窄
文献报道其发生率在0%～22%。引起狭窄因素有：①吻合口本身较细，成人吻合器应用34mm为宜；②术后恢复正常饮食延迟，导致粪便稀薄，不成形，以致术后缺乏成形粪便的[[自然]]扩张[[作用]]；③发生吻合口漏后易导致狭窄；④吻合口周围脂肪、血管组织清除不够夹在吻合口内，愈合时[[瘢痕]]增生导致狭窄；⑤超低位吻合的病例由于吻合口受到肛管括约肌收缩，特别是内括约肌张力的影响，更易发生狭窄，值得注意的是：术后2[[周应]]常规做直肠指诊，了解吻合口情况，如发现狭窄倾向应每日指检扩张，如无狭窄，术后1个月再复查一次，一般如能保持正常成形[[大便]]，以后将不再发生狭窄。 3.复发
直肠系膜全切除（TME）可有效地降低双吻合器低位前切除术后的局部复发率，并保证了低位和超低位前切除术的[[安全性]]。TME的原则是直视下采用锐性[[分离]]的技术，切除肿瘤远端直肠系膜不少于5cm。此外，[[患者]]局部复发率还与病理的早期有关。上海瑞金医院曾报道TME在双吻合器低位前切除306例，术后复发20例，复发率为6.7%，其中Dukes B期复发4例，占B期2.3%；C期复发9例，占12.5%；D期复发7例，占53.9%。因此，病期的分期对局部复发具有[[不容]]忽视的作用。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[用双吻合器行直肠癌前切除术]]
== 用双吻合器行直肠癌前切除术的别名==
双吻合器前切除术
== 分类==
普通[[外科]]/肛管、[[直肠]]手术/[[直肠癌]]手术/经腹腔行直肠切除[[吻合]]术
== ICD编码==
48.6303
== 概述==
双吻合器吻合技术是选用旋转头线状闭合器将直肠断端关闭，再用经过改进的端-端吻合器（PCEEA）从[[肛门]]伸入与近端肠袢行端-端吻合，这一[[方法]]解决了以往单一EEA吻合器对直肠残端荷包缝合以及由于结、直肠两端口径不一致而导致的吻合困难。双吻合器不但可顺利完成低位，甚至超低位吻合，并明显减低了吻合口漏的[[发生]]。自1980年Knight及Griffen提出此法，现已在国[[内外]]普遍开展。
上海瑞金[[医院]]报道116例低位直肠癌中，81例（69.83%）采用双吻合器进行低位或超低位吻合术，无手术死亡，吻合口漏发生率为4.4%，吻合口狭窄10.6%，局部复发率4.4%，充分显示出其优越性。惟一的缺点是价格较贵，难以推广（图1.8.6.2.3-1）。
== 适应症==
用双吻合器行直肠癌前切除术适用于距离肛门5cm以上的早期直肠癌，残留直肠长度可行低位吻合者。
== 禁忌症==
1.低位直肠癌切除癌肿远端3cm时，肛直肠环需一并切除者，或无法进行端-端吻合者。
2.伴有部分[[结肠]]梗阻者，可考虑先做横结肠造口或先施行Hartmann手术，2周后再做吻合术。
3.直肠中、下端[[癌病]]变已[[穿透]]肠壁并[[浸润]]周围[[结构]]者。
4.高龄、体弱，伴有其他严重疾患的心、肺、肝、肾[[功能]]不全者，无法耐受经腹切除手术者。
== 麻醉和体位==
在持续硬膜外[[麻醉]]下，取截石位。
== 手术步骤==
1.手术步骤基本同“[[用手法行前切除术]]”相同，在完成直肠游离、清除[[肿瘤]]平面以下3～5cm直肠周围[[脂肪]][[血管]][[组织]]后，宜先用无[[损伤]]直角钳在肿瘤平面以下[[阻断]]直肠腔。
2.远端直肠腔灌洗 扩肛至4指后经肛门镜插入导尿管，以1∶4000洗必太[[溶液]]或稀[[碘伏]]溶液进行灌洗，彻底清除粪渣和脱落的肿瘤[[细胞]]（图1.8.6.2.3-2）。
3.闭合直肠残端用旋转头线状闭合器（roticulator 55）在直肠肿瘤平面以下3～5cm处闭合直肠残端。在闭合器上缘断离直肠，移去闭合器，此时直肠残端已完全闭合（图1.8.6.2.3-3）。
4.移去[[标本]]，继续进行[[肠系膜]][[下血]]管根部[[淋巴结]]清除，并结扎、断离肠系膜下血管及左侧结肠系膜血管直至乙状结肠拟切除的平面，断离乙状结肠，移去标本。
5.吻合 近侧结肠断端以2-0vicryl可[[吸收]]缝线做一荷包缝合，置入抵钉砧座，收紧荷包缝合，进行结扎。[[会阴]]组在完成直肠腔灌洗后，可放入弧形端口吻合器（PCEEA）杆身，收紧尾端螺转器，使其锥形导头自直肠闭合端中央戳孔而出，直至全部戳出为止（图1.8.6.2.3-4A），[[然后]]将近端结肠内抵钉砧座中心杆之套管套入锥形头，旋紧尾端的螺旋栓至出现有色标记，完成对合（图1.8.6.2.3-4B）。打开保险弹簧，握紧手柄，击发切割，打钉吻合一次完成（图1.8.6.2.3-4C）。最[[后放]]松尾端螺旋栓，转动、退出吻合器。
6.[[检查]]上下面切除圈是否完整，必要时用充气试验检查吻合口是否严密，有无渗漏。
== 术中注意要点==
1.要保证近端结肠有良好血供，特别在切断、结扎左结肠血管时，必须[[注意]]保全降、乙结肠血管。
2.吻合时，两断端要有良好的对合，不应将脂肪组织[[嵌入]]，但清除脂肪血供范围不能过大，以免影响吻合口血供。在女性切勿将[[阴道]]夹在两切端内，以免引起[[直肠阴道瘘]]等并发症。
3.结肠拉下进行吻合时应无张力，如有张力，可游离结肠脾曲、松弛结肠系膜。
4.吻合前，肛门应充分扩张4～6指，使肛管[[括约肌]]松弛，并对远端直肠腔以灭癌液灌洗，清除其中粪质及脱落的肿瘤细胞。
5.直肠远侧切断平面与癌下缘距离一般为3～5cm，如疑有癌存留，应在切断远侧做冷冻[[切片]]，如有[[癌细胞]]残留，应改做Miles手术。
6.直肠癌切除术后，上海长海医院常规放置双套管负压吸引。如吻合口位于[[腹膜]]外，双套管从会阴部引出；如吻合口在腹腔内，则可从左下腹引出（图1.8.6.2.3-5）。
== 术后处理==
用双吻合器行直肠癌前切除术术后做如下处理：
1.留置导尿管接[[灭菌]]集尿袋，1周后测残余尿，如残余尿＜100ml即可去除导尿管，如＞100ml应更换导尿管后继续留置。拔除导尿管后应[[保持]]定时排尿，每4小时1次，并每2～3h饮水1杯，以利排尿。
2.后便频和[[便秘]]者，可给予[[复方]]苯乙呱啶口服，日服3次，每次2片；同时可给予[[乳酶生]]口服，日服3次，每次4～6片；并鼓励病人尽早恢复正常[[普食]]。
3.双套管吸引于术后5～7d拔除。
4.继续胃肠减压，直至肠[[蠕动]]恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须[[静脉]]补液。
5.术后第2[[天可]]进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为[[软食]]。
6.继续使用[[抗生素]]。
7.术后第5天起，每晚[[口服液]]体[[石蜡]]30ml，共3～4次。
== 并发症==
1.吻合口漏
对吻合口漏的处理上，预防比治疗更重要。在完成吻合后要注意以下3点：①详细检查上下二个切除圈是否完整；②[[盆腔]]内灌满[[生理盐水]]后经肛门充气检查吻合口有无渗漏；③骶前应留置双腔管持续吸引，防止盆腔积液以免吻合口[[浸泡]]在积液中，同时可观察吸出液中有无粪汁。以上3点对防止和减少吻合口漏的发生是有效的。出现吻合口漏后，如无腹膜[[刺激]]征象，可加强盆腔冲洗和全身应用抗生素及支持治疗后，多能自行愈合。对伴有腹膜刺激征象者应立即行腹腔引流和横结肠失功能性造口术，术中宜对造口远端[[肠腔]]进行[[清洁]]灌洗，清除其中粪便，造口应一期切开成形。
2.吻合口狭窄
文献报道其发生率在0%～22%。引起狭窄因素有：①吻合口本身较细，成人吻合器应用34mm为宜；②术后恢复正常饮食延迟，导致粪便稀薄，不成形，以致术后缺乏成形粪便的[[自然]]扩张[[作用]]；③发生吻合口漏后易导致狭窄；④吻合口周围脂肪、血管组织清除不够夹在吻合口内，愈合时[[瘢痕]]增生导致狭窄；⑤超低位吻合的病例由于吻合口受到肛管括约肌收缩，特别是内括约肌张力的影响，更易发生狭窄，值得注意的是：术后2[[周应]]常规做直肠指诊，了解吻合口情况，如发现狭窄倾向应每日指检扩张，如无狭窄，术后1个月再复查一次，一般如能保持正常成形[[大便]]，以后将不再发生狭窄。 3.复发
直肠系膜全切除（TME）可有效地降低双吻合器低位前切除术后的局部复发率，并保证了低位和超低位前切除术的[[安全性]]。TME的原则是直视下采用锐性[[分离]]的技术，切除肿瘤远端直肠系膜不少于5cm。此外，[[患者]]局部复发率还与病理的早期有关。上海瑞金医院曾报道TME在双吻合器低位前切除306例，术后复发20例，复发率为6.7%，其中Dukes B期复发4例，占B期2.3%；C期复发9例，占12.5%；D期复发7例，占53.9%。因此，病期的分期对局部复发具有[[不容]]忽视的作用。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
