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骏河Ⅱ法
,== 手术名称==
[[骏河Ⅱ法]]
== 骏河Ⅱ法的别名==
肝门空肠Roux-en-y吻合、空肠升支造口术
== 分类==
小儿[[外科]]/胆管疾病的手术/[[先天]]性胆管闭锁的手术/不可手术矫治型胆管闭锁的手术
== ICD编码==
51.37
== 概述==
骏河Ⅱ法用于不可手术矫治型胆管闭锁的手术治疗。 先天性胆管闭锁系胆管[[系统]]先天性全部或部分闭锁或缺如。[[病因]]尚不清楚，可能属于[[胚胎发育]]中胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与[[新生儿肝炎]]有密切关系，两者可以同时存在，或先为巨[[细胞性]]肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为由于[[传染]]性、[[血管]]性或化学性的原因[[作用]]于[[胚胎]]，[[危害]]胆管系统，使胆管[[发生]]管腔闭塞、硬化或部分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持续至出生后（图12.16.1.2.3-0-1～12.16.1.2.3-0-3）。
胆管闭锁可分为肝内型及肝外型，其中肝内型系肝内胆管系统闭锁，肝内仅存在不规则的小胆管合并狭窄或闭锁，目前尚无好的治疗[[方法]]；肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为Ⅵ型（图12.16.1.2.3-0-4A～D）。其中Ⅰ～Ⅲ型为一类，占肝外胆管闭锁的80%～90%，称为不可矫治型；Ⅳ～Ⅵ型为另一类，属于可矫治型，预后较好，约占10%～20%。
骏河Ⅱ法为改良式Kasai′s手术，[[适应]]于不可手术矫治型胆道闭锁。不同点是空肠升支造口，①可防止术后早期反流性胆管炎发生；②还可以观察术后[[胆汁]]的排出情况；③如胆汁排出减少，还可通过造口行内镜[[检查]]或钳夹肝门部的[[纤维素]]苔或胆栓；④当[[病儿]][[需要]]再次手术时，因局部[[瘢痕]]粘连使手术发生困难，可以通过造口管置入导管，指示肝门部位；⑤通过[[吻合]]口局部注入[[抗生素]]，治疗胆管炎。
本手术缺点：①丢失胆汁可导致病儿[[水、电解质平衡]]紊乱；②增加腹腔粘连，为以后的[[肝移植]]增加困难。
== 适应症==
骏河Ⅱ法适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型不可手术矫治型胆道闭锁。
== 禁忌症==
超过3个月的胆道闭锁，因已有不可逆的[[肝硬化]]，故应列为本手术的相对[[禁忌]]证，即使手术获得胆汁内引流，病儿也会死于肝硬化。
== 术前准备==
1.迅速纠正病儿的[[贫血]]及低蛋[[白血]]症。少量多次[[输血]]及[[血浆]]。
2.肌内注射[[维生素K]]，同时补充大量[[维生素B]]1及[[维生素C]]。
3.肝[[功能]]损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、高糖、高[[维生素]]饮食及低[[脂肪]]饮食。
== 手术步骤==
1.取右肋缘下斜[[切口]]，开腹后先做肝门部[[解剖]]，如[[胆囊]]存在，可做经胆囊置管造影，证实无肝外胆管[[结构]]时，自胆囊床[[分离]]胆囊，[[然后]]在[[十二指肠]]上缘切断肝十二指肠[[韧带]]，一直向肝门部解剖。[[妥善]]保护肝[[动脉]]及门[[静脉]]。（图12.16.1.2.3-1A～C）。方法基本同[[肝门空肠吻合术]]。
2.将Roux-en-Y升支截断，远端在腹壁造口。近端与造口肠袢做端侧吻合术（图12.16.1.2.3-2）。
== 术中注意要点==
1.[[先天性胆道闭锁]]的类型较为复杂，术[[中经]]胆囊造影及分离肝门[[纤维]][[结缔组织]]，应仔细认真，既要防止分破门静脉引起[[出血]]，又要避免漏掉可能吻合的小胆管，以免丧失吻合的机会。
2.要防止吻合后张力过大，并保证吻合后黏膜内翻。以防术后发生吻合[[口瘘]]。
3.为保证吻合口通畅，肝门部肿大[[淋巴结]]应尽量与纤维结缔组织块一并切除。
4.切断肝门部纤维结缔组织时，如有出血，[[不用]]电灼[[止血]]，也不要用血管钳钳夹止血，以防影响小胆管的引流。最好以温[[生理盐水]]纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水冲洗止血。
5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在，有时小的胆管常被胆栓阻塞。作者曾遇上述病例，做了肝门空肠吻合，远端空肠造口，术后2～3d从空肠造口处流出较多胆栓，待胆栓排出后，胆汁引流通畅。
6.在[[肝门肠吻合术]]中，有的作者主张深入解剖至肝内2.5cm深，此处可能存在较大的胆管，分离过浅时，如肝门处无开放的胆管存在，可能会影响手术的效果。但也不可分离解剖得过深，因病儿在手术时常常已合并[[胆汁性肝硬化]]，肝[[组织]]因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地解剖肝门，有可能导致门静脉破裂出血，甚至造成术中死亡。
7.肝门处纤维结缔组织应当整块切除，避免在分离过程中多次切断，造成出血及肝门部[[组织结构]]显示不清。
== 术后处理==
骏河Ⅱ法术后做如下处理：
1.持续胃肠减压，静脉[[输液]]，维持水[[电解质]][[平衡]]，少量多次输血及血浆，以促进吻合口愈合。
2.继续应用保肝[[药物]]及注射维生素K。
3.及时更换敷料，有空肠造口时，[[注意]]空肠造口排出液体的性质及排出量。每日准确收集及[[测量]]排出[[胆红素]]的总量，以便对预后作出[[评估]]。如病儿术后1个月，每日胆红素排出量＞6mg，则预后良好，否则预后不佳，最后常须做肝移植术。
4.空肠造口附近[[皮肤]]易致糜烂，故术后伤口周围涂布0.5%[[甲紫]]糊膏或氧化化锌[[软膏]]保护。
5.应用抗生素预防[[感染]]。
== 并发症==
1.肝损害加重
肝外胆道闭锁的病儿，如术中未能有效解除胆道梗阻，则术后[[黄疸]]会逐渐加深，肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并[[肝昏迷]]、[[腹水]]、[[上消]]化道出血等并发症，这是造成病儿死亡的主要原因。 2.吻合口裂开
是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力，影响[[血运]]造成裂开；加之吻合时因[[视野]]小、手术野深，常不能满意地做到内翻缝合。此外，病儿高度黄疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影响愈合。
吻合[[口破]]裂时，病儿常突然[[高热]]、[[引流物]]增多。处理的方法是充分引流，加强支持疗法，等待其自行愈合或形成慢性瘘道，择期做[[瘘管]]切除术。 3.切口崩裂
常发生在术后5～10d内。主要原因是[[腹胀]]、肝功能严重受损、[[营养不良]]、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性渗出物，严重时切口缝线切割皮肤，[[内脏]]（主要是[[小肠]]）脱出切口外。
切口裂开肠管外露时，应立即去[[手术室]]在[[全身麻醉]]下缝合切口，必要时做减张缝合，术后加强抗感染及支持疗法。 4.上行性胆管炎
这是肝门空肠吻合术后又一个严重并发症。临床表现高热、黄疸加深、[[大便]]白色，病死率高。
肝门肠吻合术术中将空肠袢之远端做造口，可大大减少反流及上行性胆管炎的发生。另有一些作者为防止反流作了一系列的改进，如矩形瓣、[[肠套叠]]、人工[[乳头]]防反流等，可不同程度的起到防反流作用。
有人主张肝门空肠吻合术后出现反流性胆管炎、黄疸加深时，应再次手术探查吻合口，及时解除吻合口梗阻的因素，对减少死亡、再次获得胆流具有重要意义。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[骏河Ⅱ法]]
== 骏河Ⅱ法的别名==
肝门空肠Roux-en-y吻合、空肠升支造口术
== 分类==
小儿[[外科]]/胆管疾病的手术/[[先天]]性胆管闭锁的手术/不可手术矫治型胆管闭锁的手术
== ICD编码==
51.37
== 概述==
骏河Ⅱ法用于不可手术矫治型胆管闭锁的手术治疗。 先天性胆管闭锁系胆管[[系统]]先天性全部或部分闭锁或缺如。[[病因]]尚不清楚，可能属于[[胚胎发育]]中胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与[[新生儿肝炎]]有密切关系，两者可以同时存在，或先为巨[[细胞性]]肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为由于[[传染]]性、[[血管]]性或化学性的原因[[作用]]于[[胚胎]]，[[危害]]胆管系统，使胆管[[发生]]管腔闭塞、硬化或部分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持续至出生后（图12.16.1.2.3-0-1～12.16.1.2.3-0-3）。
胆管闭锁可分为肝内型及肝外型，其中肝内型系肝内胆管系统闭锁，肝内仅存在不规则的小胆管合并狭窄或闭锁，目前尚无好的治疗[[方法]]；肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为Ⅵ型（图12.16.1.2.3-0-4A～D）。其中Ⅰ～Ⅲ型为一类，占肝外胆管闭锁的80%～90%，称为不可矫治型；Ⅳ～Ⅵ型为另一类，属于可矫治型，预后较好，约占10%～20%。
骏河Ⅱ法为改良式Kasai′s手术，[[适应]]于不可手术矫治型胆道闭锁。不同点是空肠升支造口，①可防止术后早期反流性胆管炎发生；②还可以观察术后[[胆汁]]的排出情况；③如胆汁排出减少，还可通过造口行内镜[[检查]]或钳夹肝门部的[[纤维素]]苔或胆栓；④当[[病儿]][[需要]]再次手术时，因局部[[瘢痕]]粘连使手术发生困难，可以通过造口管置入导管，指示肝门部位；⑤通过[[吻合]]口局部注入[[抗生素]]，治疗胆管炎。
本手术缺点：①丢失胆汁可导致病儿[[水、电解质平衡]]紊乱；②增加腹腔粘连，为以后的[[肝移植]]增加困难。
== 适应症==
骏河Ⅱ法适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型不可手术矫治型胆道闭锁。
== 禁忌症==
超过3个月的胆道闭锁，因已有不可逆的[[肝硬化]]，故应列为本手术的相对[[禁忌]]证，即使手术获得胆汁内引流，病儿也会死于肝硬化。
== 术前准备==
1.迅速纠正病儿的[[贫血]]及低蛋[[白血]]症。少量多次[[输血]]及[[血浆]]。
2.肌内注射[[维生素K]]，同时补充大量[[维生素B]]1及[[维生素C]]。
3.肝[[功能]]损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、高糖、高[[维生素]]饮食及低[[脂肪]]饮食。
== 手术步骤==
1.取右肋缘下斜[[切口]]，开腹后先做肝门部[[解剖]]，如[[胆囊]]存在，可做经胆囊置管造影，证实无肝外胆管[[结构]]时，自胆囊床[[分离]]胆囊，[[然后]]在[[十二指肠]]上缘切断肝十二指肠[[韧带]]，一直向肝门部解剖。[[妥善]]保护肝[[动脉]]及门[[静脉]]。（图12.16.1.2.3-1A～C）。方法基本同[[肝门空肠吻合术]]。
2.将Roux-en-Y升支截断，远端在腹壁造口。近端与造口肠袢做端侧吻合术（图12.16.1.2.3-2）。
== 术中注意要点==
1.[[先天性胆道闭锁]]的类型较为复杂，术[[中经]]胆囊造影及分离肝门[[纤维]][[结缔组织]]，应仔细认真，既要防止分破门静脉引起[[出血]]，又要避免漏掉可能吻合的小胆管，以免丧失吻合的机会。
2.要防止吻合后张力过大，并保证吻合后黏膜内翻。以防术后发生吻合[[口瘘]]。
3.为保证吻合口通畅，肝门部肿大[[淋巴结]]应尽量与纤维结缔组织块一并切除。
4.切断肝门部纤维结缔组织时，如有出血，[[不用]]电灼[[止血]]，也不要用血管钳钳夹止血，以防影响小胆管的引流。最好以温[[生理盐水]]纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水冲洗止血。
5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在，有时小的胆管常被胆栓阻塞。作者曾遇上述病例，做了肝门空肠吻合，远端空肠造口，术后2～3d从空肠造口处流出较多胆栓，待胆栓排出后，胆汁引流通畅。
6.在[[肝门肠吻合术]]中，有的作者主张深入解剖至肝内2.5cm深，此处可能存在较大的胆管，分离过浅时，如肝门处无开放的胆管存在，可能会影响手术的效果。但也不可分离解剖得过深，因病儿在手术时常常已合并[[胆汁性肝硬化]]，肝[[组织]]因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地解剖肝门，有可能导致门静脉破裂出血，甚至造成术中死亡。
7.肝门处纤维结缔组织应当整块切除，避免在分离过程中多次切断，造成出血及肝门部[[组织结构]]显示不清。
== 术后处理==
骏河Ⅱ法术后做如下处理：
1.持续胃肠减压，静脉[[输液]]，维持水[[电解质]][[平衡]]，少量多次输血及血浆，以促进吻合口愈合。
2.继续应用保肝[[药物]]及注射维生素K。
3.及时更换敷料，有空肠造口时，[[注意]]空肠造口排出液体的性质及排出量。每日准确收集及[[测量]]排出[[胆红素]]的总量，以便对预后作出[[评估]]。如病儿术后1个月，每日胆红素排出量＞6mg，则预后良好，否则预后不佳，最后常须做肝移植术。
4.空肠造口附近[[皮肤]]易致糜烂，故术后伤口周围涂布0.5%[[甲紫]]糊膏或氧化化锌[[软膏]]保护。
5.应用抗生素预防[[感染]]。
== 并发症==
1.肝损害加重
肝外胆道闭锁的病儿，如术中未能有效解除胆道梗阻，则术后[[黄疸]]会逐渐加深，肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并[[肝昏迷]]、[[腹水]]、[[上消]]化道出血等并发症，这是造成病儿死亡的主要原因。 2.吻合口裂开
是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力，影响[[血运]]造成裂开；加之吻合时因[[视野]]小、手术野深，常不能满意地做到内翻缝合。此外，病儿高度黄疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影响愈合。
吻合[[口破]]裂时，病儿常突然[[高热]]、[[引流物]]增多。处理的方法是充分引流，加强支持疗法，等待其自行愈合或形成慢性瘘道，择期做[[瘘管]]切除术。 3.切口崩裂
常发生在术后5～10d内。主要原因是[[腹胀]]、肝功能严重受损、[[营养不良]]、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性渗出物，严重时切口缝线切割皮肤，[[内脏]]（主要是[[小肠]]）脱出切口外。
切口裂开肠管外露时，应立即去[[手术室]]在[[全身麻醉]]下缝合切口，必要时做减张缝合，术后加强抗感染及支持疗法。 4.上行性胆管炎
这是肝门空肠吻合术后又一个严重并发症。临床表现高热、黄疸加深、[[大便]]白色，病死率高。
肝门肠吻合术术中将空肠袢之远端做造口，可大大减少反流及上行性胆管炎的发生。另有一些作者为防止反流作了一系列的改进，如矩形瓣、[[肠套叠]]、人工[[乳头]]防反流等，可不同程度的起到防反流作用。
有人主张肝门空肠吻合术后出现反流性胆管炎、黄疸加深时，应再次手术探查吻合口，及时解除吻合口梗阻的因素，对减少死亡、再次获得胆流具有重要意义。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
