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== 手术名称==
[[后矢状入路肛门直肠成形术]]
== 后矢状入路肛门直肠成形术的别名==
后矢状入路直肠肛门成形术
== 分类==
小儿[[外科]]/[[直肠]]和肛管疾病的手术/[[肛门失禁]]的手术
== ICD编码==
49.7506
== 概述==
后矢状入路肛门直肠成形术用于肛门失禁的手术治疗。 肛门失禁是粪便通过[[肛门]]失去[[控制]]，或控制[[能力]]减弱的现象。引起肛门失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛门失禁既可以是[[习惯]]性，也可能系[[先天]]性[[神经系统]][[发育]]缺欠所致，多见于腰骶部[[脊柱裂]]或脊膜膨出。这类[[病儿]][[排便]]的[[感觉]]及[[肌肉]]的运动均受影响，直肠充盈时无便意，故无[[反射]]性排便[[活动]]。肛门外[[括约肌]][[系统]]及盆底肌肉在无[[运动神经]]支配下处于放松状态，故粪便可随时漏出。肛门失禁也可见于直肠肛门[[外伤]]的病例，但最多见于直肠肛门[[畸形]]术后，特别是高位[[肛门闭锁]]时，直肠发育不全，盲端位于肛提肌上方，又缺乏肛门内括约肌，外括约肌的发育也[[发生]]若干变化。手术[[中外]]括约肌[[损伤]]、术后并发[[感染]]及[[瘢痕]]形成均可能影响外括约肌的[[功能]]。此外，在直肠拖出过程中，直肠未能通过肌肉复合体也是造成术后失禁的原因之一。据我们统计，肛门失禁的70.1%继发于高位无肛术后，肛门失禁也见于肛门部疾患，如肛门[[直肠脱垂]]导致括约肌松弛，骶尾部或肛管[[肿瘤]]的牵拉、肛门瘢痕性狭窄等。由于肛门失禁的[[病因]]及失禁的程度有很大不同，有时同时有几种原因所引起，故治疗也相当复杂。手术应根据每个不同的病例精心设计。
后矢状入路肛门直肠成形术是墨西哥学者Alberto Pena于1982年首先设计的用于治疗先天性中高位无肛的手术。由于这一手术提供了直肠肛门区域的充分暴露，1983年Pena又将其用于先天无肛术后合并肛门失禁的治疗，笔者认为通过这一手术途径充分了解肛门失禁病例所存在的[[解剖学]]损害的性质和程度，从而根据每个病例的具体情况，实施一个合理的[[重建]]计划。手术的要点是充分了解直肠末端与肛提肌及[[横纹]]肌复合体之间的关系，以及外括约肌在初次手术时损伤的情况，最后使重建的直肠末端完全置于横纹肌复合体之中。
== 适应症==
后矢状入路肛门直肠成形术适用于：
1.[[先天性肛门闭锁]]术后因拖出的直肠位置偏斜，未置于肌肉复合体之中所致肛门失禁。
2.先天性肛门闭锁术后括约肌部分损伤及狭窄性失禁。
3.直肠肛门外伤并发肛门失禁。
== 术前准备==
1.术前应充分做[[肠道]]准备及肠道[[灭菌]]，具体[[方法]]同直肠肛门部手术。
2.做钡灌肠[[检查]]，了[[解结]]肠与直肠的情况。
3.做直肠肛管测压及[[肌电图]]，了解肛门的功能状态。
4.肛门部有较大瘢痕或[[继发性]]巨[[结肠]]时，应先做乙状结肠造口术，以保证肛门成形术后[[切口]]能良好的愈合。防止切口感染。
== 麻醉和体位==
[[麻醉]]一般采用全麻[[气管内插管]]。[[俯卧位]]，[[耻骨]]联合下方垫高。
== 手术步骤==
1.切口 自臀沟上缘后正中线向肛门做直切口直达肛门边缘，[[然后]]在肛门[[皮肤]]与黏膜交界处做环行切开（图12.14.2.7-1）。
2.切开皮下[[组织]]后，在电[[刺激]]器的指引下，于正中线上将肛门外括约肌浅层[[纤维]]、肛提肌及部分肛门外括约肌深层纤维切开。切口上端劈开[[尾骨]]（图12.14.2.7-2）。
3.游离直肠下端（大多数高位肛门闭锁术后并发肛门失禁系由于直肠末端在第1次拖出术中放错位置，未能通过外括约肌复合体，因而失去括约肌的括约[[作用]]），从中线切开肛门外括约肌复合体（图12.14.2.7-3）。
4.将直肠放至肛门括约肌复合体中，间断以2-0丝线缝合肛提肌及肛门外括约肌复合体，然后将肛门皮肤与直肠末端做全层间断缝合，使新成形的肛门口直径约2cm（图12.14.2.7-4A、B）。
== 术中注意要点==
1.因初次手术破坏了肛门部位的正常[[解剖]]，故术中应当仔细辨认肛提肌及外括约肌复合体。在电刺激器的帮助下，从中线分开肌肉，以便术中能将直肠的位置放正，这是手术成败的关键。如初次手术破坏了上述肌肉的完整性时，术中应予以[[修复]]，然后再行肛门成形术。
2.新成形的肛门口径不宜过大，以防术后直肠黏膜脱垂。但也不能太小，否则术后扩肛治疗有一定的困难，并易形成顽固性[[便秘]]及[[肛门狭窄]]。一般以肛门直径1～2cm为宜。
== 术后处理==
后矢状入路肛门直肠成形术术后做如下处理：
1.术后禁食，胃肠减压，[[静脉]][[输液]]，维持水及[[电解质]][[平衡]]。术后[[监测]][[血压]]、[[脉搏]]、呼吸，必要时给予[[输血]]及[[氧气吸入]]。
2.胃肠功能恢复后，拔除[[胃管]]，进流质饮食。
3.应用[[抗生素]]1周，预防感染。
4.[[保持]][[会阴]]部[[清洁]]，观察拖出肠管的[[血运]]情况，如直肠黏膜的[[色泽]]有无发黑，缝合处有否开裂，直肠有无回缩。
5.术后2周起开始扩肛，持续半年至1年。如有肛门部位感染及会阴部创口愈合不佳，切口裂开等情况时，则应待愈合后再开始扩肛。扩肛[[注意]]事项与[[会阴肛门成形术]]相同。
== 并发症==
1.直肠坏死
最常见的原因是在结扎乙状结肠[[动脉]]及直肠上动脉时损伤了边缘弓的供血，导致直肠远端血运障碍；另一个原因是肠管游离长度不够，勉强拖出后，肠管张力过大，使[[肠系膜]][[血管]]受到牵扯而发生肠[[坏死]]，表现为肛门部直肠黏膜发黑、坏死，[[吻合]]部裂开，肠管回缩，继发感染，如坏死段较长时，感染可向上[[扩散]]引起[[盆腔腹膜炎]]。发现上述情况时应及时做乙状结肠造口，以便迅速控制感染，待感染控制、肛门部创口愈合后，可择期关闭结肠造口或再次做腹会阴乙状结肠拖出肛门成形术。 2.肛门狭窄
最常见的原因为结肠游离长度不足，拖出后张力较大，部分肠管回缩引起瘢痕形成；部分原因系术后扩肛不够而形成。严重时可导致狭窄性失禁。应坚持扩肛3～6个月多可解除狭窄。如扩肛无效时，狭窄段较短可行肛门成形术，“Z”字改形或插入皮瓣等治疗。若狭窄段长时，应再次行腹会阴手术。这类病例因肛门直肠部位瘢痕多、粘连重，重复手术对外括约肌损伤大，术后肛门失禁发生率高，如遇有肛门狭窄继发性巨结肠病例，应先行结肠造口，待巨结肠恢复后再行腹会阴手术。 3.肛门失禁
是[[腹会阴肛门成形术]]最常见的并发症，主要因为腹部手术时，盲目向[[盆腔]]扩张和游离，损伤了肛门外括约肌或拖出肠管未经过肌肉复合体。遇到后者，可择期做[[骶会阴肛门成形术]]（[[Pena手术]]），将直肠重新放置在肌肉复合体之中。对外括约肌损伤后引起的肛门失禁，应行肛门外括约肌替代性手术。对于肛门狭窄性失禁，先行扩肛治疗。如扩肛无效时，再次行会阴肛门成形术或骶会阴肛门成形术。 4.盆腔及腹腔感染
腹腔严重感染应及时引流。肛门部感染除应用有效抗生素外，必要[[时行]]乙状结肠暂时性造口术。
腹会阴结肠拖出肛门成形术的优点是不受盲端高低的限制，一次完成手术，特别对直肠[[膀胱瘘]]、高位[[直肠阴道瘘]]、直肠[[尿道]]瘘的处理较为方便。本术式的缺点是对病儿的打击较大，易发生[[创伤]]性及[[失血性休克]]。术中要从盆腔沿骶前向肛门部做钝性[[分离]]，在此过程中不能显露外括约肌复合体，故拖出的肠管常不能准确通过肌环的中央，或因盲目游离盆腔而损伤外括约肌发生肛门失禁。据我们统计，在收治的98例肛门失禁病儿中，有60%为腹会阴肛门成形术所引起。这是本术式最大的缺点。近年随着小儿外科的进展，已有被腹骶会阴肛门成形术取代的趋势。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[后矢状入路肛门直肠成形术]]
== 后矢状入路肛门直肠成形术的别名==
后矢状入路直肠肛门成形术
== 分类==
小儿[[外科]]/[[直肠]]和肛管疾病的手术/[[肛门失禁]]的手术
== ICD编码==
49.7506
== 概述==
后矢状入路肛门直肠成形术用于肛门失禁的手术治疗。 肛门失禁是粪便通过[[肛门]]失去[[控制]]，或控制[[能力]]减弱的现象。引起肛门失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛门失禁既可以是[[习惯]]性，也可能系[[先天]]性[[神经系统]][[发育]]缺欠所致，多见于腰骶部[[脊柱裂]]或脊膜膨出。这类[[病儿]][[排便]]的[[感觉]]及[[肌肉]]的运动均受影响，直肠充盈时无便意，故无[[反射]]性排便[[活动]]。肛门外[[括约肌]][[系统]]及盆底肌肉在无[[运动神经]]支配下处于放松状态，故粪便可随时漏出。肛门失禁也可见于直肠肛门[[外伤]]的病例，但最多见于直肠肛门[[畸形]]术后，特别是高位[[肛门闭锁]]时，直肠发育不全，盲端位于肛提肌上方，又缺乏肛门内括约肌，外括约肌的发育也[[发生]]若干变化。手术[[中外]]括约肌[[损伤]]、术后并发[[感染]]及[[瘢痕]]形成均可能影响外括约肌的[[功能]]。此外，在直肠拖出过程中，直肠未能通过肌肉复合体也是造成术后失禁的原因之一。据我们统计，肛门失禁的70.1%继发于高位无肛术后，肛门失禁也见于肛门部疾患，如肛门[[直肠脱垂]]导致括约肌松弛，骶尾部或肛管[[肿瘤]]的牵拉、肛门瘢痕性狭窄等。由于肛门失禁的[[病因]]及失禁的程度有很大不同，有时同时有几种原因所引起，故治疗也相当复杂。手术应根据每个不同的病例精心设计。
后矢状入路肛门直肠成形术是墨西哥学者Alberto Pena于1982年首先设计的用于治疗先天性中高位无肛的手术。由于这一手术提供了直肠肛门区域的充分暴露，1983年Pena又将其用于先天无肛术后合并肛门失禁的治疗，笔者认为通过这一手术途径充分了解肛门失禁病例所存在的[[解剖学]]损害的性质和程度，从而根据每个病例的具体情况，实施一个合理的[[重建]]计划。手术的要点是充分了解直肠末端与肛提肌及[[横纹]]肌复合体之间的关系，以及外括约肌在初次手术时损伤的情况，最后使重建的直肠末端完全置于横纹肌复合体之中。
== 适应症==
后矢状入路肛门直肠成形术适用于：
1.[[先天性肛门闭锁]]术后因拖出的直肠位置偏斜，未置于肌肉复合体之中所致肛门失禁。
2.先天性肛门闭锁术后括约肌部分损伤及狭窄性失禁。
3.直肠肛门外伤并发肛门失禁。
== 术前准备==
1.术前应充分做[[肠道]]准备及肠道[[灭菌]]，具体[[方法]]同直肠肛门部手术。
2.做钡灌肠[[检查]]，了[[解结]]肠与直肠的情况。
3.做直肠肛管测压及[[肌电图]]，了解肛门的功能状态。
4.肛门部有较大瘢痕或[[继发性]]巨[[结肠]]时，应先做乙状结肠造口术，以保证肛门成形术后[[切口]]能良好的愈合。防止切口感染。
== 麻醉和体位==
[[麻醉]]一般采用全麻[[气管内插管]]。[[俯卧位]]，[[耻骨]]联合下方垫高。
== 手术步骤==
1.切口 自臀沟上缘后正中线向肛门做直切口直达肛门边缘，[[然后]]在肛门[[皮肤]]与黏膜交界处做环行切开（图12.14.2.7-1）。
2.切开皮下[[组织]]后，在电[[刺激]]器的指引下，于正中线上将肛门外括约肌浅层[[纤维]]、肛提肌及部分肛门外括约肌深层纤维切开。切口上端劈开[[尾骨]]（图12.14.2.7-2）。
3.游离直肠下端（大多数高位肛门闭锁术后并发肛门失禁系由于直肠末端在第1次拖出术中放错位置，未能通过外括约肌复合体，因而失去括约肌的括约[[作用]]），从中线切开肛门外括约肌复合体（图12.14.2.7-3）。
4.将直肠放至肛门括约肌复合体中，间断以2-0丝线缝合肛提肌及肛门外括约肌复合体，然后将肛门皮肤与直肠末端做全层间断缝合，使新成形的肛门口直径约2cm（图12.14.2.7-4A、B）。
== 术中注意要点==
1.因初次手术破坏了肛门部位的正常[[解剖]]，故术中应当仔细辨认肛提肌及外括约肌复合体。在电刺激器的帮助下，从中线分开肌肉，以便术中能将直肠的位置放正，这是手术成败的关键。如初次手术破坏了上述肌肉的完整性时，术中应予以[[修复]]，然后再行肛门成形术。
2.新成形的肛门口径不宜过大，以防术后直肠黏膜脱垂。但也不能太小，否则术后扩肛治疗有一定的困难，并易形成顽固性[[便秘]]及[[肛门狭窄]]。一般以肛门直径1～2cm为宜。
== 术后处理==
后矢状入路肛门直肠成形术术后做如下处理：
1.术后禁食，胃肠减压，[[静脉]][[输液]]，维持水及[[电解质]][[平衡]]。术后[[监测]][[血压]]、[[脉搏]]、呼吸，必要时给予[[输血]]及[[氧气吸入]]。
2.胃肠功能恢复后，拔除[[胃管]]，进流质饮食。
3.应用[[抗生素]]1周，预防感染。
4.[[保持]][[会阴]]部[[清洁]]，观察拖出肠管的[[血运]]情况，如直肠黏膜的[[色泽]]有无发黑，缝合处有否开裂，直肠有无回缩。
5.术后2周起开始扩肛，持续半年至1年。如有肛门部位感染及会阴部创口愈合不佳，切口裂开等情况时，则应待愈合后再开始扩肛。扩肛[[注意]]事项与[[会阴肛门成形术]]相同。
== 并发症==
1.直肠坏死
最常见的原因是在结扎乙状结肠[[动脉]]及直肠上动脉时损伤了边缘弓的供血，导致直肠远端血运障碍；另一个原因是肠管游离长度不够，勉强拖出后，肠管张力过大，使[[肠系膜]][[血管]]受到牵扯而发生肠[[坏死]]，表现为肛门部直肠黏膜发黑、坏死，[[吻合]]部裂开，肠管回缩，继发感染，如坏死段较长时，感染可向上[[扩散]]引起[[盆腔腹膜炎]]。发现上述情况时应及时做乙状结肠造口，以便迅速控制感染，待感染控制、肛门部创口愈合后，可择期关闭结肠造口或再次做腹会阴乙状结肠拖出肛门成形术。 2.肛门狭窄
最常见的原因为结肠游离长度不足，拖出后张力较大，部分肠管回缩引起瘢痕形成；部分原因系术后扩肛不够而形成。严重时可导致狭窄性失禁。应坚持扩肛3～6个月多可解除狭窄。如扩肛无效时，狭窄段较短可行肛门成形术，“Z”字改形或插入皮瓣等治疗。若狭窄段长时，应再次行腹会阴手术。这类病例因肛门直肠部位瘢痕多、粘连重，重复手术对外括约肌损伤大，术后肛门失禁发生率高，如遇有肛门狭窄继发性巨结肠病例，应先行结肠造口，待巨结肠恢复后再行腹会阴手术。 3.肛门失禁
是[[腹会阴肛门成形术]]最常见的并发症，主要因为腹部手术时，盲目向[[盆腔]]扩张和游离，损伤了肛门外括约肌或拖出肠管未经过肌肉复合体。遇到后者，可择期做[[骶会阴肛门成形术]]（[[Pena手术]]），将直肠重新放置在肌肉复合体之中。对外括约肌损伤后引起的肛门失禁，应行肛门外括约肌替代性手术。对于肛门狭窄性失禁，先行扩肛治疗。如扩肛无效时，再次行会阴肛门成形术或骶会阴肛门成形术。 4.盆腔及腹腔感染
腹腔严重感染应及时引流。肛门部感染除应用有效抗生素外，必要[[时行]]乙状结肠暂时性造口术。
腹会阴结肠拖出肛门成形术的优点是不受盲端高低的限制，一次完成手术，特别对直肠[[膀胱瘘]]、高位[[直肠阴道瘘]]、直肠[[尿道]]瘘的处理较为方便。本术式的缺点是对病儿的打击较大，易发生[[创伤]]性及[[失血性休克]]。术中要从盆腔沿骶前向肛门部做钝性[[分离]]，在此过程中不能显露外括约肌复合体，故拖出的肠管常不能准确通过肌环的中央，或因盲目游离盆腔而损伤外括约肌发生肛门失禁。据我们统计，在收治的98例肛门失禁病儿中，有60%为腹会阴肛门成形术所引起。这是本术式最大的缺点。近年随着小儿外科的进展，已有被腹骶会阴肛门成形术取代的趋势。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
