528,223
个编辑
更改
无编辑摘要
==肾盂输尿管连接部梗阻的西医治疗==
治疗的主要目的是解除梗阻、保护患[[肾功能]]。其治疗方法主要包括开放性手术和腔内手术两大类。前者主要有离断性[[肾盂成形术]](Anderson-Hynes术)，Y-V成形术(Foley术)和[[肾盂]]瓣肾盂成形术(Culp术)等;而后者则包括[[腹腔镜]]肾盂成形术、经皮肾穿刺肾盂内切开术(Percutaneous renoparacentetic pyelotomy)和[[输尿管]]镜肾盂内切开术(ureteroscopepyelotomy)、气囊扩张术(balIon diIation)等。具体方法的选择应根据患者的年龄，肾盂输尿管连接部梗阻的原因、长度，[[肾实质]]的厚度，[[肾盂扩张]]的程度、是否合并其他[[畸形]]因素以及是否具备腔内手术条件等情况来决定。对伴有轻微[[肾积水]]，[[肾盏]]无明显扩张者，暂无需手术，只需控制或预防[[感染]]发生，并定期随访观察。如果一味地采用手术治疗，反而会带来新的问题，如[[吻合口]]局部[[瘢痕]]狭窄，[[继发感染]]等，效果反而不好。选择手术治疗的指征是：临床[[症状]]明显，梗阻极为清楚，患肾功能有所损害，并发[[结石]]、感染、[[高血压]]等。选择患肾切除的手术应慎之又慎，只有在[[肾皮质]]厚度<2mm，[[发射体层成像]](ECT)分肾功能检查提示患肾功能小于总肾功能的1/10，而对侧肾功能又正常者方可考虑。
===开放性[[肾盂输尿管成形术]]===
通常情况下，采用的治疗方法大多为离断性肾盂成形术。由于该手术能切除病变的肾盂输尿管连接部以及多余的肾盂壁(图4)，建立漏斗状肾盂和输尿管连接(图5)，恢复肌源性的[[蠕动]]，且疗效显著，手术成功率高达85%～90%。因此，被誉为是肾盂输尿管连接部梗阻治疗的“[[金标准]]”。而其他类型的开放手术如Y-V成形术和肾盂瓣肾盂成形术等，则已较少被采用。离断性肾盂成形术的要点及注意事项有：
(1)肾盂输尿管连接部梗阻所致的肾积水，除非肾积水量很多或反复合并感染，一般周围很少有组织粘连，容易分离。所以采用较小的切口即可施行手术。
(2)不能满足于单纯解除迷走[[血管]]、[[纤维]]索带等机械性压迫，而应进一步切除遭到破坏的部分肾盂以及肾盂输尿管连接部，重建漏斗状肾盂，以提高一次手术的成功率。
(3)为防止裁剪和[[缝合]]肾盂壁时切口发生错位，影响[[蠕动波]]的传递，可在肾盂暴露后，用[[圆针]]丝线预先在肾盂切缘的上、中、下三点，前后贯穿肾盂壁缝3针标志线;并在狭窄远端的输尿管壁上也缝1针标志线。
(4)距肾实质1～2cm处切除多余的肾盂，尽量缩小肾盂容量。再于狭窄下方斜形切断输尿管，于输尿管外侧面纵形剪开输尿管壁1～1.5cm。将肾盂下方V形尖端与输尿管剪开处下端用5-0 Dexon线全层间断缝合，针距2mm。缝合时要求对合准确，少缝[[黏膜]]，多缝[[肌层]]和[[外膜]]。
(5)伴[[巨大肾积水]]者，由于肾盏扩张，残腔较大，易造成尿液[[引流]]不畅，导致感染。所以，应在肾盂成形时加做肾折叠术以缩小肾盂[[内腔]]，改善其尿液排空能力，有助于肾功能恢复。
(6)放置[[输尿管支]]架管并行肾盂造瘘作暂时性尿液转流，可预防[[尿外渗]]、尿液[[囊肿]]及[[瘢痕组织]]的形成，减少[[继发性]]狭窄的发生;另外，还可防止术后早期输尿管扭曲引起的再梗阻。目前，多采用输尿管内放置双J[[导管]]引流替代传统的肾盂造瘘和外置输尿管支架管。双J管内引流者，术后留置导尿5～7天，以保持[[膀胱]]内[[低压]]，避免尿液[[反流]]而影响吻合口的愈合。术后4～6周拔除双J管，3～6个月行[[影像学]]复查。
===腔[[内肾]]盂[[输尿管成形术]]===
随着腔内手术器械和手术方法的改进，腔内手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的成功率已逐渐接近开放手术。腔内手术具有[[创伤]]小、恢复快、[[并发症]]少等优点，有望成为治疗成人肾盂输尿管连接部梗阻的首选方法，尤其适合于体弱不能耐受开放手术者。常见的腔内手术有腹腔镜肾盂成形术、经皮肾穿刺肾盂内切开术和输尿管镜肾盂内切开术等。但术前明确狭窄段长度超过2cm或有异位血管者不宜行腔镜下的肾盂内切开术。
(1)腹腔镜肾盂裁剪成形术：腹腔镜肾盂成形术是1993年起开展的一项治疗肾盂输尿管连接部梗阻的新技术。可采用经腹途径或经[[腹膜]]外途径;镜下操作方法与开放手术基本相同。在腹腔镜下能准确地切除多余的肾盂壁，完成肾盂下部与输尿管的吻合，并能处理横跨的迷走血管以及行[[肾固定术]]等;手术成功率高达97%。尤其对内腔镜肾盂内切开术失败的患者更为适合。
(2)经皮肾穿刺肾盂内切开术：又称顺行腔内肾盂内切开术。操作方法为，经膀胱镜逆行插入[[导丝]]到肾盂，然后在[[X线]]监视或[[B超]]引导下行经皮肾穿刺造瘘，通过造瘘口置入经皮肾镜，直视下找到肾盂输尿管开口。在导丝引导下，用冷刀、电刀或钬[[激光]]等器械在输尿管后外侧壁上纵形切开肾盂输尿管连接部狭窄段全层，直至见到[[脂肪组织]]。术后沿导丝顺行放入双J管至膀胱，同时留置肾造瘘管。肾造瘘管一般于术后1～3天拔除，而双J管则需留置3～8周。
(3)输尿管镜肾盂内切开术：又称为逆行腔内肾盂内切开术。操作方法为，经尿道插入输尿管镜，再通过[[输尿管口]]上行至肾盂输尿管连接部狭窄处。在直视下用冷刀、电刀或钬激光等器械于输尿管外侧壁纵形切开肾盂输尿管连接部狭窄段全层，直至见到脂肪组织。术后输尿管内放置双J管内引流3～8周。在行输尿管镜肾盂内切开术时，还可行腔[[内影像]]学检查以判定肾盂输尿管连接部的[[解剖]]情况，例如迷走血管横跨及输尿管高位连接等，以指导腔内准确切开，减少损伤邻近血管的危险。
(4)气囊扩张术：多在顺行或逆行腔内肾盂内切开术的同时进行操作。经皮肾穿刺途径或经输尿管镜向管腔内插入导丝并留置，在X线定位下，沿导丝将不透X线标记的气囊导管插至狭窄段，注入[[造影剂]]使气囊[[膨胀]]，扩张狭窄段并维持大约3min;拔出气囊导管，常规放置双J管。
===术后疗效判断===
试验表明，肾盂输尿管吻合后[[平滑肌]][[细胞]]间互相沟通即细胞桥的重新建立需在术后4～6周才能完成。因此，肾盂成形术后疗效至少应在6周以后才能判断手术的成功或失败。一般说来，肾盂成形术后，肾盂输尿管连接部梗阻的临床症状如腰胀、[[腹痛]]、肿块、[[发热]]等消失，即可认为治愈。至于术后影像学检查显示扩张的肾盂、肾盏未明显缩小，多属正常现象;慢性梗阻性肾积水行肾盂成形术后，肾盂、肾盏的扩张虽有所好转，但难以完全消失。因此，不要急于下结论，更不要盲目决定采取第2次手术治疗。总之，一定要根据临床症状的变化以及定期的[[尿路造影]]检查或压力-流速试验来进一步判断。如无腰胀、腹痛、肿块、发热等症状出现，且反复[[排泄性尿路造影]]检查均显示引流通畅，肾盂肾盏扩张未加重，即可确认为手术成功。必要时，可行[[利尿]]肾图检查来判断肾盂输尿管连接部的通过情况。
==发病原因==
尽管在[[胚胎学]]、[[解剖学]]、[[组织学]]等不同角度有深入的研究，但UPJO的确切病因尚不十分明确。引起UPJO的病因甚多，通过肉眼和光镜观察可将UPJO的病因归纳为3类。
==肾盂输尿管连接部梗阻的并发症==
常合并其他[[畸形]]如[[单肾]]、[[马蹄肾]]、对侧[[肾积水]]及多房性肾囊性变。
==预后==
许多研究者均同意早期治疗，对于恢复潜在的肾功能是可行而有效的，尤其是1岁以下的小孩，肾功能损害多小于45%。若到成年患者才得到诊断，严重的慢性梗阻常导致进行性的肾功能损害。尿液引流不畅和复发性的感染常形成结石。即使在较年长的患者也可通过肾盂成形术予以挽救。在肾功能较差(10%～25%)的患者也可在手术后得到部分恢复。极少数肾功损害严重的患者需要行[[肾切除术]]。
[[分类:泌尿外科疾病]]
