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5.积极防治各种[[高血压脑病]]、[[颅内出血]]等。
===小儿脑水肿与颅内高压综合征的西医治疗===
(一)治疗
治疗小儿颅[[高压]]应采取综合性措施，必须严密守护，密切观察病情变化，在积极治疗原发病的同时，及时而合理地控制[[脑水肿]]，以预防[[脑疝]]形成。因小儿颅高压最常见的原因为脑水肿，故主要针对脑水肿进行治疗。
1.一般治疗与护理 患儿须安静卧床休息，必要时可使用[[镇静剂]]，避免躁动、[[咳嗽]]及痰堵以防颅压突然增高。卧床时头肩抬高20°～30°，以利于颅内[[血液]]回流;当有脑疝前驱[[症状]]时，则以平卧位为宜;也有人认为患儿侧卧位可避免[[呼吸道梗阻]]。做检查或治疗时不可使患儿猛力转头、翻身或按压其[[腹部]]及[[肝脏]]。同时，积极纠正[[缺氧]]、[[高碳酸血症]]、[[电解质紊乱]]及[[代谢性酸中毒]]。还应使患儿保持正常[[血压]]与[[体温]]。对[[昏迷]]患儿应注意眼、耳、口、鼻及[[皮肤]]护理，防止[[暴露性角膜炎]]、[[中耳炎]]、[[口腔炎]]、[[吸入性肺炎]]及[[褥疮]]。国外主张插管病人大吸痰时，为避免刺激性咳嗽导致[[颅压增高]]，可加用短效麻醉剂，如[[硫喷妥钠]]每次mg/kg，也可用[[吗啡]]。
2.病因治疗 祛除病因，制止病变发展是治疗本病的根本措施。如抗感染，纠正[[休克]]与缺氧，改善通气状况，防治[[二氧化碳]][[潴留]]，清除[[颅内占位性病变]]等。
3.药物治疗 治疗小儿急性脑水肿的一线药物目前公认为[[甘露醇]]、[[地塞米松]]和[[呋塞米]]([[速尿]])。
(1)高渗[[脱水]]剂：
①甘露醇：20%甘露醇溶液[[分子量]]182，其[[渗透压]]为正常[[血浆]]的3.66倍。性质稳定，基本上不进入细胞内，无明显“反跳”作用，不参与机体的[[代谢]]，绝大部分保持原有结构从尿中排出，不被[[肾小管]]回吸收，故有渗透[[利尿]]作用。甘露醇尚有扩张肾血管、增加肾血流、抑制[[醛固酮]]和[[抗利尿激素]]分泌的作用。一般用量为每次～1.0/kg，4～8小时1次，[[静脉注射]]后10min即可发挥明显的[[脱水作用]]，30min达高峰，作用维持3～6h，可降低[[颅内压]]40%～60%。严重的颅高压或脑疝时，每次剂量1.5～2.0g/kg，2～4小时 1次。甘露醇无明确禁忌证，但[[心功能]]减退的患儿应慎用，因用药后[[血容量]]突然增加，有引发[[心力衰竭]]的可能。久用或剂量过大可导致水电解质紊乱。当渗透压过高时，[[毛细血管]][[内皮细胞]]间的[[紧密连接]]处可发生渗透性崩溃而造成[[血管]]源性脑水肿，并损害[[肾脏]]功能，故血浆渗透浓度如超过340mmol/L，应改用[[甘油]]。有明显的活动性[[颅内出血]]时，最好不用，以免因颅内压急剧下降而加重[[出血]]。
②25%或50%[[山梨醇]]溶液：山梨醇是甘露醇的同分[[异构体]]，作用原理和用量与甘露醇相似，价格较低廉。因其一部分在体内转化为[[果糖]]作为能源被消耗而失去高渗脱水作用，故使用与甘露醇同量的山梨醇时，其降低颅内压的效果较差，现已很少应用，多用于预防反跳。用量为2～3g/kg，4～6小时1次。
③10%[[甘油溶液]]：分子量92，其分布和[[消除速率]]较甘露醇快，分布容积与甘露醇相似。实验与临床研究证实甘油降颅压的即刻作用较甘露醇快且短，但无近期和远期的颅内压反跳现象。甘油静脉注射有发生[[溶血]]或[[急性肾功能衰竭]]的可能，故临床应用不如甘露醇广泛。口服甘油降颅压速度与静脉注射甘露醇大致相同，而作用持续时间为甘露醇的2倍。故有人主张静脉注射甘露醇与口服甘油联合治疗重症颅高压。
④其他[[高渗液]]：3%[[氯化钠溶液]]作用短暂，易导致水钠潴留与反跳，仅用于[[低钠血症]]和[[水中毒]]。[[高血糖]]可加重[[酸中毒]]与脑水肿，故目前不主张用50%[[葡萄糖]]降颅压。
⑤注意：应用高渗脱水剂时，每次静脉注射时间为15～30min，否则不能形成血内高渗状态，达不到脱水目的。[[心肌炎]]及心力衰竭患儿，使用脱水剂应慎重，必须用时，一般先给[[利尿剂]]，待[[尿量]]增加、血容量适当减少后再用，且给药速度应缓慢，于30～60min[[静脉滴入]]为宜。婴幼儿心肾[[代偿]]功能差，剂量宜偏小，注射速度应稍减慢，[[新生儿]]可在60～90min内给予。用药间隔根据颅高压的轻重和进展速度而定，疗程不可太长，以免引起水电解质平衡紊乱，也不可骤然停用，一般经过减量和延长用药间隔而渐停药。
(2)[[利尿药]]：
①呋塞米(速尿)和[[依他尼酸]]([[利尿酸]]钠)：为高效利尿药，通过利尿，使全身脱水，达到间接使脑组织脱水的目的;同时有减轻[[心脏]]负荷，抑制[[脑脊液]]生成的作用，与甘露醇合用可增加疗效，并减少各自的用量。有研究发现呋塞米和甘露醇联合应用时，可使甘露醇的平均有效时间由(141.7±12.1)min增至(204.4±12.8)min，降颅压幅度由37.5%增至48%。两药合用疗效增强的机制尚不清楚，推测可能与呋塞米抑制[[Na]] 向细胞内转移;减少脑脊液的生成有关，此作用多发生在用药1h后，从而延长了甘露醇的作用时间，[[配伍]]应用的顺序是先用甘露醇后用呋塞米。但对[[心功能不全]]者，则以先用呋塞米后用甘露醇为宜。静脉注射每次～1.0mg/kg(用20ml的液体稀释)，15～25min后开始利尿，2h作用最强，持续6～8h。
呋塞米(速尿)和[[人血白蛋白]]合用也有较好的降颅压效果，因人血[[白蛋白]]可提高血浆[[胶体渗透压]]，吸收[[组织液]]进入血管内，纠正呋塞米(速尿)导致的血容量不足，形成了正常血容量脱水。人血白蛋白每次用量为0.4/kg，1～2次/d静脉注射。
②[[乙酰唑胺]]([[醋氮酰胺]])：通过抑制[[脉络丛]][[碳酸酐酶]]的作用，可减少50%的脑脊液生成，还有利尿作用，但用药后24～48h才开始生效。
在应用高渗脱水剂和(或)利尿药时，患儿的尿量大增，加上原发[[疾病]]与[[颅内高压]]征所导致的[[发热]]、[[呕吐]]、[[饥饿]]和[[腹泻]]引起的[[液体丢失]]和消耗，千篇一律地限制液体入量是不合理的，要根据具体情况适当地补充液体和电解质，以使患儿保持轻度脱水状态为宜。要注意防止水分、[[电解质平衡]]紊乱、使血压稳定在正常范围内。对有脑疝、[[呼吸衰竭]]、心或[[肾功能不全]]或年龄幼小的患儿，应“快脱慢补”;并发休克、[[血压下降]]、或有明显脱水征者应“快补慢脱”;对兼有明显颅内高压症及休克者应“快补快脱”或“稳补稳脱”。
(3)[[肾上腺皮质激素]]：
①作用机制：有降低颅内压的作用，对血管源性脑水肿疗效较好，其降颅压的确切机制尚不十分肯定，可能的作用机制是：
A.非特异的[[细胞膜]]稳定作用，可改善[[血脑屏障]]功能，降低毛细血管通透性，减轻血管源性脑水肿。
B.稳定细胞膜对阳离子的主动运转，重建细胞内外钾和钠离子的正常分布，加速钠离子从脑脊液中排出，减轻[[细胞]]性脑水肿。
C.减少脑脊液的生成。
D.增加[[肾血流量]]和肾小管滤过率，并使醛固酮和抗利尿激素的分泌减少，有利尿作用。
E.抗氧化，消除[[自由基]]。
F.非特异的抗炎和抗毒作用，减轻组织[[水肿]]，提高机体的[[应激]]能力，对脑水肿的消散有利。
②选药及方法：[[激素]]的降颅压作用发生较慢，但持续时间较长。一般用药5～8h后起效，12～24h作用明显，4～5天后作用最强，6～9天作用才消失。
A.地塞米松：地塞米松的抗炎作用较强，水钠潴留作用甚微，故可首选。开始用冲击大剂量，每次～1mg/kg，静脉注射，每4小时1次，共2～3次，以快速制止[[炎症]]的发展，继之减量至每次～0.5 mg,/kg，3～4次/d，根据病情应用2～7天。
B.[[氢化可的松]]：为[[酒精制剂]]，因可影响脑血流，临床已渐少用。
C.[[甲泼尼龙]]([[甲基强的松龙]])：目前国内外已有应用大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)治疗急性[[外伤]]性脑水肿取得理想疗效的报道，并认为甲泼尼龙(甲基强的松龙)更易穿透血脑屏障和细胞膜，起效快，疗效明显优于地塞米松，甲泼尼龙(甲基强的松龙)可能还有防止[[神经丝]][[变性]]、[[突触]]体膜水解等直接[[神经]]保护作用。
③注意：当原发[[感染]]的病原不明或不易控制时，要慎用激素。用药时间较长时要逐渐减量停用。
(4)[[巴比妥]]类药物：可减少脑血流，降低脑有氧和无氧代谢率。以[[戊巴比妥钠]]和硫喷妥钠较常用。有学者证实输入硫喷妥钠4～6mg/(kg.h)后，颅内压下降值与硫喷妥钠输入速度呈线性[[负相关]]，即输入速度越快，颅内压下降越明显。另有研究表明应用戊巴比妥钠可使76%经甘露醇治疗无效的颅高压患者颅压降低，并与[[过度通气]]有叠加效应。但也有人对巴比妥盐的疗效持谨慎态度。硫喷妥钠首剂为15mg/kg，之后以4～6mg/(kg.h)的速度[[静脉滴注]]，[[血药浓度]]不宜超过5mg/L。戊巴比妥钠首剂为3～6mg/kg，以后2～3.5mg/(kg.h)静脉滴注维持，血药浓度不宜超过4mg/L，最好维持72h以上。因巴比妥类药物有[[抑制呼吸]]的[[副作用]]，而且多用于严重病儿，故同时应有细致的生命体征监测和[[人工呼吸]]配合。
(5)[[强心苷类]]药物：可抑制[[脑室]]脉络丛细胞钠-钾-[[ATP]]系统，从而减少脑脊液的生成。对小儿急性[[颅内高压综合征]]合并[[毒血症]]及心功能不全者，在应用高渗脱水剂的同时，应加用强心苷类药物。使用时按毛化量给药，并继续用维持量。
(6)[[中药]]类药物：实验证明，某些[[活血]]化淤类中药治疗脑水肿与颅内高压动物模型有效，如[[川芎嗪]]、[[山莨菪碱]](654-2)等对[[感染性]]脑水肿与颅高压有效。山莨菪碱(654-2)能缓解[[血管痉挛]]，改善[[微循环]]以增加脑细胞供氧，减轻脑水肿，在治疗暴发型[[流行性脑脊髓膜炎]]、[[中毒]]型菌痢以及[[败血症]]或[[重症肺炎]]等并发的[[中毒性脑病]]时，可酌情应用。每次～2.0mg/kg，静脉注射。大黄有[[通便]][[泻下]]、促进肠内[[细菌]]和[[毒素]][[排泄]]，保护[[胃肠道]]功能和[[免疫调节]]作用。感染性脑水肿患儿可给大黄1～3剂，泻下作用缓和，每次用量为：1岁～3g，5岁～5g，10岁～10g，煎水口服或鼻饲，对合并[[便秘]]者尤为重要。另外还有数10种中药有抑制钙离子异常内流或[[拮抗]][[氧自由基]]作用。
4.其他降低颅内压的措施
(1)充分给氧或高压氧：对颅高压病儿应给氧气吸入，有条件时可行[[高压氧治疗]]以改善脑供氧和脑细胞功能。高压氧既能收缩[[脑血管]]，减少脑血流量，降低颅内压，又能提高组织[[氧分压]]，起到双重作用。高张力的血氧向脑组织超常距离的弥散，改善了[[脑缺氧]]和微循环，使脑细胞结构和功能逐渐恢复，从而使ATP产生正常，钙超载得到控制，[[SOD]]等自由基清除剂增加。在3个大气压下吸氧时血[[氧含量]]可增高37%，[[颅内压降低]]40%。这种脑血流量的减少，只有在血管反应存在时才能出现，如[[颅内压增高]]至接近[[动脉]]压时，高压氧或过度通气均不能降低颅内压，故不宜太晚进行。在进行高压氧治疗时，要注意防治氧中毒和[[减压病]]，患儿有进行性出血和肝、肾或心功能不全时要慎重。
(2)过度通气：PaCO2在2.0～20.0kPa(15～150mmHg)范围内，脑血流与其呈“S”形曲线，而在2.67～8.0kPa(20～60mmHg)时，几乎呈直线关系。在直线范围内，PCO2每改变0.133kPa(1mmHg)，脑血流增减(3.1±0.5)%。过度通气[[疗法]]，即利用[[呼吸机]]进行控制性过度通气，维持PaCO2在3.33～4kPa(25～30mmHg)，Pa220.0kPa(150mmHg)左右，以使脑血管收缩，迅速减少脑血流，降低颅内压，是目前公认的降颅压有效疗法之一。起效迅速、[[潜伏期]]仅20～30s，3～4min即开始产生疗效。由于脑血管对PaCO2反应性随时间延长而产生耐受现象，超过12h，脑血流自行逐渐恢复至原水平，其效力最长约维持48h。一般认为在颅高压早期，应在血气监测下行此疗法，无血气检测条件时，可行呼出气CO2浓度监测。颅内病变越重，脑血管对CO2的反应性越差，在颅高压晚期，脑血管反应性完全消失时，此治疗方法无效。
(3)控制性脑脊液[[引流]]：系通过[[前囟]][[穿刺]]或[[颅骨]]钻孔后穿刺，将[[穿刺针]]留置于[[侧脑室]]，借助[[颅内压监测]]控制脑脊液引流速度的方法。无条件监测颅内压时，可通过调整引流瓶位置控制脑脊液流出速度，平均引流速度一般为2～3滴/min，使颅内压维持在2.00kPa(15mmHg)以下。此方法疗效迅速而明显，可以治疗严重的颅内高压征患儿。国内已有几处报道，经侧脑室引流脑脊液减压成功后，由[[椎管]]内迅速注入空气40～60ml以加压抢救[[枕骨大孔疝]][[呼吸停止]]的病儿，有时能使自主[[呼吸]]恢复而存活。但一些急性脑水肿患儿，病情严重，脑室严重受压变形、狭小，穿刺常不易成功。此外，脑室穿刺时应尽量避免损伤脑组织，严格执行[[无菌操作]]，以防[[颅内感染]]。颅内占位性病变患儿不宜采用此法，因有发生脑疝的危险。
5.其他措施
(1)[[气管切开术]]和[[人工呼吸机]]的应用：对严重颅内高压征的患儿，如因[[深昏迷]]和(或)频繁[[惊厥]]，[[呼吸道]]内痰液阻塞，导致明显缺氧[[发绀]]，经一般吸痰和供氧不能缓解者，应作[[气管插管]]或切开术以利排痰和给氧，力争缩短脑缺氧的时间。当患儿出现[[中枢性呼吸衰竭]]的早期表现时，则要应用人工呼吸机。
(2)应用[[冬眠]]药物和[[物理]]降温：对过[[高热]]或难以控制的高热、伴有频繁惊厥的患儿，经用一般[[退热]]止惊的方法无效时，可用冬眠药物和物理降温。[[氯丙嗪]]对[[皮质]]下中枢有抑制作用，可使患儿[[镇静]]，用量较大时有退热效果，并能减少[[基础代谢]]和脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力。一般体温低于37℃时，每降1℃，代谢率下降6.7%，颅内压降低5.5%。
(二)预后
严重者常造成脑疝，[[病死率]]高，并易造成[[神经系统]]各种不可逆性损害。
==小儿脑水肿与颅内高压综合征的病因==
(一)发病原因
3.[[脑死亡]] [[颅内压升高]]到颅内平均[[动脉]]压水平时，可出现脑血流阻断状态，称为“脑填塞”。此时[[脑循环]]停止，若短时间内得不到纠正，脑细胞则发生不可逆损害，常伴发临床脑死亡。
==参看==
*[[儿科疾病]]
[[分类:儿科疾病]]
== 百科帮你涨知识 ==
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