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[[盆腔]]内异症的手术治疗分为剖腹术及腹腔镜[[下手]]术两大类，[[方法]]又分保守性手术，即保留生育[[功能]]的手术，半保守治疗手术，即切除[[子宫]]保留[[卵巢]]功能的手术，根治性手术即全子宫、双附件以及病灶全部切除。剖腹术与腹腔镜下手术孰优孰劣，争议颇多，近年来盛行后者。Crosignani（1996）报告5年中共做216例重型的[[盆腔子宫内膜异位症]]保守性手术，其中剖腹术者149例，腹腔镜下手术者共67例。24个月后的[[妊娠]]率前者为62.7%，后者为44.9%，[[疼痛]]复发率前者为16.4%，后者为20.3%，性交痛复发率前者为15.4%，后者为33.3%，大体而言，两者效果相差不多，选择时根据病情的严重程度及术者操作的熟练程度而有所侧重。放射疗法：有内科严重并发症的[[患者]]，不能承受任何类型的手术，而又疼痛难忍，只能选择放射卵巢，降低或毁除卵巢功能，以[[控制]]病灶的疼痛及发展。

进行手术的条件包括临床及腹腔镜的准确诊断；统一的分期方法；完整的手术记录（接受保守性的手术者，必须有男女双方的[[不孕症]][[检查]]记录）；[[标准化]]的治疗及手术方案和足够的随访时间。

分期：将疾病[[轻重]]进行分期，对设计手术方案，评价手术效果及预估手术预后均有重要意义。国[[内外]]有多种人为的分期法，最常用的有Acosta分期法，分为轻、中、重三型，应用最广，但太简单；1985年美国生育协会经众多的专家研究，统一应用评分分期，[[比较]]具体[[而明]]确，为多数学者所接受，评分为1～5分者属Ⅰ期；6～15分者属Ⅱ期；16～40分者属Ⅲ期，＞40分者属Ⅳ期（表11.1.4.1.4.1.1-1）。如用简单示意图亦可有帮助（图11.1.4.1.4.1.1-1）。

（1）发病机制：本病的发病机制是子宫内膜沿着基底膜受损的间隙，向肌层[[浸润]]，有弥散[[分布]]或成团状。每次[[行经]]时亦有出血，形成小岛状的[[巧克力]]小囊，或[[经血]][[吸收]]，纤维化形成。初起时症状不严重，渐渐地出现进行性加重，其痛经程度往往较其他盆腔内异症严重，常伴[[恶心]][[呕吐]]。

（2）诊断特点：

①子宫均匀增大，很少超过12周孕的子宫，在[[月经]]前较平时略有增大，有压痛，月经过去后又恢复原来的[[大小]]。

②与[[子宫肌瘤]]较难鉴别诊断，但子宫肌瘤很少有剧烈的痛经，表面常呈不规则增大。

③在[[阴道]][[B超]]探查时，肌瘤无论大小，常有整齐的包膜可见，而腺肌瘤即使成团状，亦无包膜可见，在肌层内呈紊乱的[[结构]]（图11.1.4.1.4.1.1-0-3～11.1.4.1.4.1.1-0-6）。

④多见于经[[产妇]]。

⑤除B超外，可经[[MRI]]检查，看到子宫壁层病灶分布情况，帮助了解其对药物的[[反应]]。

（3）治疗：治疗本症十分困难，药物止痛效果较差，手术止痛则难以清除子宫肌层内的病灶，切除子宫可能[[治愈]]，但对从未生育的患者，往往难以接受。近年有关于治愈重症子宫腺肌病成功的报告。如Ozaki（1999）报告1例严重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周后，疼痛减轻，停药后又复发，再用24周，疼痛消失，经磁共振（MRI）检查，子宫大小已正常，病灶已局部化，手术很容易切除病灶，再用Danazol 12周后，患者[[受孕]]，剖宫产[[分娩]]一健康男婴。又如Huang（1999）报告2例重症子宫腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3个月，疼痛减轻，停药6个月后先后怀孕并分娩，此三例提示：①本症治疗困难，不妨试用药物与手术合并治疗。②应用RnRH-a效果较佳，亦可与其他药物合用。③MRI可帮助观察病灶变化。当然并非所有病例均有手术[[局部治疗]]的机会。近年兴起子宫[[血管]]介入治疗，亦有成功的病例。

保守性手术适用于：

1.年龄在35岁以下。

2.疼痛严重，药物不能缓解者。

3.病灶累及卵巢，很可能在[[短期]]内迅速长大，或发生急性破裂，须作[[急腹症]]处理，或使卵巢功能遭到破坏。因此不论年龄、婚否，均应尽快做巧克力囊肿剥离术，以挽救卵巢。

4.长期不孕，经1年半的药物治疗无效者，或第一次手术后局部复发者。

5.病灶累及重要脏器如[[膀胱]]、[[肠道]]、[[输尿管]]，手术可除去病灶，制止其发展，恢复脏器功能。

== 禁忌症==

1.年龄大于35岁，或卵巢功能明显异常，如长期[[闭经]]，无排卵功能者。

2.病灶过分广泛，周围组织浸润严重，呈冷冻[[骨盆]]或盆腔内粘连紧密者。

3.卵巢门部受侵犯，不可能恢复正常血供；或双侧巧克力囊肿直径均大于15cm者。

4.伴有严重心、肺、肝、肾等疾病，不宜生育者。

== 术前准备==

1.对病人的生育[[能力]]做全面的估价，包括有关的[[内分泌]]检查，诊断性刮宫等。

2.尽可能先做[[腹腔镜检查]]，以明确病期，对病灶的分布及粘连情况有初步的了解。

3.必要时作膀胱镜或纤维肠镜检查，以排除病灶的侵犯。

4.重症病人应[[注意]]到乙状[[结肠]]及[[直肠]]可能受累，术前应做肠道[[清洁]]准备。疑有输尿管粘连或受压者，应做[[肾图]]（[[同位素]]）检查或做肾盂造影术；术前半小时置入输尿管导管及导尿管等。

5.如病灶严重，估计不易[[分离]]者，术前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3个月，可使病灶软化，粘连容易[[分解]]，减少出血，但不宜服药时间过长，致使病灶界限不清，容易遗漏。

== 麻醉和体位==

1.[[切口]] 取脐下正中切口，长约12～15cm，为充分暴露手术野，切口下端应达[[耻骨]]联合上缘。

2.探查盆腔 了解全部病灶分布情况，分离子宫、输卵管、卵巢与周围组织的粘连，尽可能恢复其[[自然]][[解剖]]位置（图11.1.4.1.4.1.1-4，11.1.4.1.4.1.1-5）。

8.周围病灶除尽后，仔细腹膜化，或用附近之[[大网膜]]覆盖，尽可能减少粗糙面。

9.缩短圆[[韧带]] 常用的有两种方法，一是圆韧带不太长，将其折叠为三段，相互之间用丝线缝合，[[然后]]将远端缝在腹股沟环的[[筋膜]]，近端缝在圆韧带的[[起点]]上（图11.1.4.1.4.1.1-12）。另一种方法是圆韧带较长，在输卵管近端下方的阔韧带上无血管区穿一孔，以弯钳由后方经该孔穿出，夹持圆韧带，穿过该孔到达子宫后方，对侧用同法处理，然后用丝线将双侧圆韧带缝在子宫后方，主要穿过子宫浆膜，有数处穿过子宫浅肌层，以加强牢度，使子宫保持在前倾位（图11.1.4.1.4.1.1-13）。两种方法均可以达到缩短圆韧带，使子宫保持前倾的目的，既利于受孕，又避免与后方粘连。

1.手术的目的是清除病灶，保留生育功能，故术中应操作细致、轻柔；子宫、输卵管及卵巢均不宜用锐器钳夹，以免留下渗血点或粗糙面，导致新的粘连。否则粘连形成，[[生殖]]功能受损，即意味着手术失败。为保障手术成功，近代学者提倡用[[显微外科技术]]进行此项手术，显然是明智的。

2.本症往往粘连严重，导致[[解剖学]]上的[[变异]]，在分离粘连时，容易伤及其他脏器，引起严重后果，务必十分[[小心]]。手术后往往容易再粘连，应注意预防。Mais等（1995）曾提出在腹腔镜下手术后，用可吸收的氧化[[再生]]纤维屏障，放在子宫直肠窝及输卵管与卵巢部位与粗糙面隔开，术后12～14周，以腹腔镜再次探查，发现（12/16）75%的病人无粘连形成，与对照组差异明显，此方法值得参考。

3.盆腔内病灶，呈蓝色、褐色或白色不等，大小及位置不一致，白色者尤其容易忽略，应以手指触摸坚硬者，即给予摘除，留下伤口给予缝合或电凝或激光止血。

== 术后处理==

保守性手术术后做如下处理：

1.留置导尿管24h。

2.应用[[抗生素]]5～7d，因本症多伴有一定程度的[[炎症]]，应用药物控制或预防炎症[[扩散]]。

3.如病灶广泛，不易除尽，术后最好服丹那唑200mg，3/d，连续3～6个月，预防复发，并可[[抑制]][[自身免疫]]反应，有利于妊娠。亦可用Gn RH-a 3～6个月。

4.术后应继续门诊随访及治疗，用中西药促进怀孕，第一次月经后做[[输卵管通液术]]，如未能怀孕，每3个月通液1次，内加抗生素、皮质[[激素]]及[[糜蛋白酶]]等，预防粘连。

== 并发症==

==子宫内膜异位症保守性手术相关药物==