子宫内膜异位症保守性手术
目录
概述
盆腔内异症的手术治疗分为剖腹术及腹腔镜下手术两大类，方法又分保守性手术，即保留生育功能的手术，半保守治疗手术，即切除子宫保留卵巢功能的手术，根治性手术即全子宫、双附件以及病灶全部切除。剖腹术与腹腔镜下手术孰优孰劣，争议颇多，近年来盛行后者。Crosignani（1996）报告5年中共做216例重型的盆腔子宫内膜异位症保守性手术，其中剖腹术者149例，腹腔镜下手术者共67例。24个月后的妊娠率前者为62.7%，后者为44.9%，疼痛复发率前者为16.4%，后者为20.3%，性交痛复发率前者为15.4%，后者为33.3%，大体而言，两者效果相差不多，选择时根据病情的严重程度及术者操作的熟练程度而有所侧重。放射疗法：有内科严重并发症的患者，不能承受任何类型的手术，而又疼痛难忍，只能选择放射卵巢，降低或毁除卵巢功能，以控制病灶的疼痛及发展。
进行手术的条件包括临床及腹腔镜的准确诊断；统一的分期方法；完整的手术记录（接受保守性的手术者，必须有男女双方的不孕症检查记录）；标准化的治疗及手术方案和足够的随访时间。
分期：将疾病轻重进行分期，对设计手术方案，评价手术效果及预估手术预后均有重要意义。国内外有多种人为的分期法，最常用的有Acosta分期法，分为轻、中、重三型，应用最广，但太简单；1985年美国生育协会经众多的专家研究，统一应用评分分期，比较具体而明确，为多数学者所接受，评分为1～5分者属Ⅰ期；6～15分者属Ⅱ期；16～40分者属Ⅲ期，＞40分者属Ⅳ期（表11.1.4.1.4.1.1-1）。如用简单示意图亦可有帮助（图11.1.4.1.4.1.1-1）。
以保留及恢复生育功能为目的的手术，因为本症为良性的疾病，大多数输卵管较少受累，而且卵巢在清除病灶之后，留下健康的卵巢组织，重建为新的卵巢，只要有良好的血供，仍可能保持其排卵功能，并分泌性激素。因此当病人尚年轻，未曾生育，可进行此类手术，以达到既制止疼痛，又可恢复生育功能的目的（图11.1.4.1.4.1.1-2，11.1.4.1.4.1.1-3）。
手术名称
子宫内膜异位症保守性手术
子宫内膜异位症保守性手术的别名
盆腔子宫内膜异位保守性手术
分类
妇产科 > 妇科手术 > 腹部手术 > 良性疾病手术 > 子宫内膜异位症手术 > 盆腔内异症的剖腹手术
ICD编码
65.2901
关于子宫内膜异位症
（1）子宫内膜异位症（内异症）的定义是：异位的、能接受性激素影响的子宫内膜出现在子宫腔以外的任何部位，导致剧烈的疼痛、出血、不孕等症状。以往有的学者对内异症局限于子宫肌层内者称内在性子宫内膜异位症（internal endometriosis）。此种情况除痛经和不孕外，其发病机制与生物行为与其他盆腔内异症不尽相同，故近代已将其认为一种独立的疾病，子宫内膜病灶分散于肌层者称为子宫腺肌病，成团块者称子宫腺肌瘤（图11.1.4.1.4.1.1-0-1）。子宫内膜异位症约95%发生在盆腔内，故不注明发生部位者，均指盆腔子宫内膜异位症。
（2）子宫内膜异位症的播散行为，使它可能出现在身体的任何部位，（图11.1.4.1.4.1.1-0-2）显示其容易发病的部位。
（3）在治疗方面，虽有不少中西药物可用，但停药后易于复发，且有一定副反应。对有些重症患者，病灶广泛，粘连及纤维化严重，药物不易奏效，手术是必要的选择；分剖腹手术和腹腔镜下手术两大类，近年腹腔镜应用更为频繁，使患者减轻痛苦，缩短住院时间，治疗方法倾向于综合治疗，结合药物的应用，使病灶范围缩小，手术易于进行，术后应用药物可以增强疗效。药物有孕酮制剂、避孕片，产生雄激素效应的药物以丹那唑常用，近期出现的促性腺激素释放激素增强剂（Gn RH-a），使垂体及性腺作用降低，病灶萎缩，与手术合并应用，疗效得以提高。
关于子宫腺肌病及腺肌瘤
（1）发病机制：本病的发病机制是子宫内膜沿着基底膜受损的间隙，向肌层浸润，有弥散分布或成团状。每次行经时亦有出血，形成小岛状的巧克力小囊，或经血吸收，纤维化形成。初起时症状不严重，渐渐地出现进行性加重，其痛经程度往往较其他盆腔内异症严重，常伴恶心呕吐。
（2）诊断特点：
①子宫均匀增大，很少超过12周孕的子宫，在月经前较平时略有增大，有压痛，月经过去后又恢复原来的大小。
②与子宫肌瘤较难鉴别诊断，但子宫肌瘤很少有剧烈的痛经，表面常呈不规则增大。
③在阴道B超探查时，肌瘤无论大小，常有整齐的包膜可见，而腺肌瘤即使成团状，亦无包膜可见，在肌层内呈紊乱的结构（图11.1.4.1.4.1.1-0-3～11.1.4.1.4.1.1-0-6）。
④多见于经产妇。
⑤除B超外，可经MRI检查，看到子宫壁层病灶分布情况，帮助了解其对药物的反应。
（3）治疗：治疗本症十分困难，药物止痛效果较差，手术止痛则难以清除子宫肌层内的病灶，切除子宫可能治愈，但对从未生育的患者，往往难以接受。近年有关于治愈重症子宫腺肌病成功的报告。如Ozaki（1999）报告1例严重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周后，疼痛减轻，停药后又复发，再用24周，疼痛消失，经磁共振（MRI）检查，子宫大小已正常，病灶已局部化，手术很容易切除病灶，再用Danazol 12周后，患者受孕，剖宫产分娩一健康男婴。又如Huang（1999）报告2例重症子宫腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3个月，疼痛减轻，停药6个月后先后怀孕并分娩，此三例提示：①本症治疗困难，不妨试用药物与手术合并治疗。②应用RnRH-a效果较佳，亦可与其他药物合用。③MRI可帮助观察病灶变化。当然并非所有病例均有手术局部治疗的机会。近年兴起子宫血管介入治疗，亦有成功的病例。
适应症
保守性手术适用于：
1.年龄在35岁以下。
2.疼痛严重，药物不能缓解者。
3.病灶累及卵巢，很可能在短期内迅速长大，或发生急性破裂，须作急腹症处理，或使卵巢功能遭到破坏。因此不论年龄、婚否，均应尽快做巧克力囊肿剥离术，以挽救卵巢。
4.长期不孕，经1年半的药物治疗无效者，或第一次手术后局部复发者。
5.病灶累及重要脏器如膀胱、肠道、输尿管，手术可除去病灶，制止其发展，恢复脏器功能。
禁忌症
1.年龄大于35岁，或卵巢功能明显异常，如长期闭经，无排卵功能者。
2.病灶过分广泛，周围组织浸润严重，呈冷冻骨盆或盆腔内粘连紧密者。
3.卵巢门部受侵犯，不可能恢复正常血供；或双侧巧克力囊肿直径均大于15cm者。
4.伴有严重心、肺、肝、肾等疾病，不宜生育者。
术前准备
1.对病人的生育能力做全面的估价，包括有关的内分泌检查，诊断性刮宫等。
2.尽可能先做腹腔镜检查，以明确病期，对病灶的分布及粘连情况有初步的了解。
3.必要时作膀胱镜或纤维肠镜检查，以排除病灶的侵犯。
4.重症病人应注意到乙状结肠及直肠可能受累，术前应做肠道清洁准备。疑有输尿管粘连或受压者，应做肾图（同位素）检查或做肾盂造影术；术前半小时置入输尿管导管及导尿管等。
5.如病灶严重，估计不易分离者，术前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3个月，可使病灶软化，粘连容易分解，减少出血，但不宜服药时间过长，致使病灶界限不清，容易遗漏。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 取脐下正中切口，长约12～15cm，为充分暴露手术野，切口下端应达耻骨联合上缘。
2.探查盆腔 了解全部病灶分布情况，分离子宫、输卵管、卵巢与周围组织的粘连，尽可能恢复其自然解剖位置（图11.1.4.1.4.1.1-4，11.1.4.1.4.1.1-5）。
3.分离子宫后方与直肠之间的粘连，直到子宫直肠窝，暴露其中的病灶（图11.1.4.1.4.1.1-6）。
4.卵巢子宫内膜囊肿（即巧克力囊肿）皮质层较脆，多在剥离过程中自行破裂，溢出其中巧克力样粘稠之液体，污染手术野，应以生理盐水冲洗干净，图11.1.4.1.4.1.1-7显示已破裂之巧克力囊肿及子宫后方的病灶。
5.将在卵巢皮质下或隐藏在髓质内的巧克力囊剥出，以2号丝线缝合，或CO2激光汽化或双极电凝，仔细止血，将血供不良呈紫色的边缘组织修剪整齐，给予按层缝合，重新形成一个新的卵巢。此种巧克力囊有时为单个，有时为多个，务必除尽，否则遗留之小囊肿术后不久又会长大，导致卵巢子宫内膜异位症复发。如发现卵巢体积或张力大于正常，不能排除髓质内有隐藏的小巧克力囊时，可以用针穿刺，或在远离卵巢门处作一纵切口，剥出病灶，进行缝合（图11.1.4.1.4.1.1-8，11.1.4.1.4.1.1-9）。
6.用锐性分离法摘除在腹膜、子宫浆膜及直肠表面的病灶，创面如有出血或粗糙面，可用细针细线缝合（图11.1.4.1.4.1.1-10）。
7.较浅表之病灶则用电凝或激光汽化法毁除之（图11.1.4.1.4.1.1-11）。
8.周围病灶除尽后，仔细腹膜化，或用附近之大网膜覆盖，尽可能减少粗糙面。
9.缩短圆韧带 常用的有两种方法，一是圆韧带不太长，将其折叠为三段，相互之间用丝线缝合，然后将远端缝在腹股沟环的筋膜，近端缝在圆韧带的起点上（图11.1.4.1.4.1.1-12）。另一种方法是圆韧带较长，在输卵管近端下方的阔韧带上无血管区穿一孔，以弯钳由后方经该孔穿出，夹持圆韧带，穿过该孔到达子宫后方，对侧用同法处理，然后用丝线将双侧圆韧带缝在子宫后方，主要穿过子宫浆膜，有数处穿过子宫浅肌层，以加强牢度，使子宫保持在前倾位（图11.1.4.1.4.1.1-13）。两种方法均可以达到缩短圆韧带，使子宫保持前倾的目的，既利于受孕，又避免与后方粘连。
10.将子宫后方与直肠间的腹膜缝上，有利于减少粗糙面，并使子宫直肠窝变浅，便于输卵管伞端攫取卵子，有时因输卵管及卵巢容易脱垂于后方，在该处形成新的粘连；可用一细丝线穿过输卵管浆膜层，缝于两旁盆壁腹膜上，使之脱离粘连最易形成之处（图11.1.4.1.4.1.1-14），日后自然脱落。
11.手术完成后以大量生理盐水彻底冲洗腹、盆腔，到水变清为止，然后以20ml生理盐水、内含亚甲基、地塞米松注射液及庆大霉霉素各1支，由输卵管伞端注入宫腔，以达到清洁的目的，并保证输卵管完全通畅（图11.1.4.1.4.1.1-15）。
术中注意要点
1.手术的目的是清除病灶，保留生育功能，故术中应操作细致、轻柔；子宫、输卵管及卵巢均不宜用锐器钳夹，以免留下渗血点或粗糙面，导致新的粘连。否则粘连形成，生殖功能受损，即意味着手术失败。为保障手术成功，近代学者提倡用显微外科技术进行此项手术，显然是明智的。
2.本症往往粘连严重，导致解剖学上的变异，在分离粘连时，容易伤及其他脏器，引起严重后果，务必十分小心。手术后往往容易再粘连，应注意预防。Mais等（1995）曾提出在腹腔镜下手术后，用可吸收的氧化再生纤维屏障，放在子宫直肠窝及输卵管与卵巢部位与粗糙面隔开，术后12～14周，以腹腔镜再次探查，发现（12/16）75%的病人无粘连形成，与对照组差异明显，此方法值得参考。
3.盆腔内病灶，呈蓝色、褐色或白色不等，大小及位置不一致，白色者尤其容易忽略，应以手指触摸坚硬者，即给予摘除，留下伤口给予缝合或电凝或激光止血。
术后处理
保守性手术术后做如下处理：
1.留置导尿管24h。
2.应用抗生素5～7d，因本症多伴有一定程度的炎症，应用药物控制或预防炎症扩散。
3.如病灶广泛，不易除尽，术后最好服丹那唑200mg，3/d，连续3～6个月，预防复发，并可抑制自身免疫反应，有利于妊娠。亦可用Gn RH-a 3～6个月。
4.术后应继续门诊随访及治疗，用中西药促进怀孕，第一次月经后做输卵管通液术，如未能怀孕，每3个月通液1次，内加抗生素、皮质激素及糜蛋白酶等，预防粘连。
并发症
因盆腔子宫内膜异位有严重的粘连，使输尿管移位，分离粘连时，易发生输尿管被误扎、误伤或切断。如发生应立即给予松解、吻合或移植于膀胱。在分离肠管粘连时，易发生肠壁穿孔，有时微小裂孔容易忽略，导致术后立即发生急性弥漫性腹膜炎，后果严重。如在术中及时发现，可用细丝线缝合浆肌层，然后缝合浆膜加固。术后控制饮食，可以自然愈合。
子宫内膜异位症保守性手术相关药物
