2,404
个编辑
更改
无编辑摘要
==巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的预防和治疗方法==
戒烟是预防的一项重要措施，综合国内外资料，患者中吸烟者占80%～95%以上。临床上观察发现戒烟能使患者疼痛缓解，病情稳定，再度吸烟[[症状]]又加重。因此应耐心劝告病人严禁吸烟。
===巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的西医治疗===
(一)治疗
1.[[糖皮质激素]] [[泼尼松]]是治疗GCA和PMR的首选药物，能阻止眼和[[神经系统]]的[[缺血]]、抑制[[炎症]]信号的传递、抑制来自[[巨噬细胞]]的IL-1β、IL-6以及NOS-2([[一氧化氮合成酶]]，nitric oxide synthase-2)的产生，和来自[[T淋巴细胞]]的阿地[[白介素]]，对IFN-γ的抑制则很弱。据观察，口服泼尼松60mg，3h后[[血清]]IL-6水平下降达50%，当[[激素]]水平下降时，IL-6水平又升高，提示激素诱导的IL-6水平下降是暂时的，而且只有激素用量大时对IL-6的产生才有抑制作用，大部分PMR血清IL-6的升高持续3～6个月，少数时间更长，所以过早停药、减量或隔日[[疗法]]易导致病情复发。使用糖皮质激素治疗GCA宜从大剂量开始，根据[[临床表现]]以及[[ESR]]水平判断病情活动，来指导激素减量。开始剂量为GCA 1～1.5mg/(kg.d)，PMR为10～15mg/d。如果患者出现急性[[视力]]受损，可给予[[甲泼尼龙]]([[甲基泼尼松龙]])80～100mg/d静点，7～10天减量至泼尼松60mg/d。
对于无GCA[[症状]]或[[组织学]]无[[动脉炎]]改变的PMR患者，不可以经验治疗的方式给予适用于GCA的大剂量泼尼松。小剂量的泼尼松治疗具有临床表现的PMR是安全的，但应该告知PMR患者在出现[[头痛]]、视力受损以及GCA的其他表现时及时就医。PMR可在首次诊断后12～14个月转化为GCA，但这种情况并不常见。一般服用低剂量的泼尼松就可以防止眼疾的发生。另一方面对于疑诊GCA的患者如出现[[视觉]]受损的症状和[[体征]]，如一过性黑矇、部分或完全[[视力丧失]]，则应积极给予激素治疗，以免延误治疗时机。激素治疗后10天以内，仍可进行活检，组织学上无明显变化，不延误[[疾病诊断]]。
一般的GCA症状如头痛、[[昏睡]]以及PMR的症状可在治疗36～72h后消失。增高的ESR以及缺血表现，如颞部头痛、下颌间歇性[[运动障碍]]、局部的[[颞动脉炎]]，可在用药后数天消失。但消失的颞动[[脉搏]]动难以恢复，[[失明]]也是永久性的。如果患者的临床症状如期改善，但ESR水平并无下降，或反而升高，注意除外有无合并[[感染]]等其他影响ESR的因素。
对于PMR患者给予低剂量泼尼松(<15mg/d)治疗后病情戏剧般的好转，CRP可恢复正常，ESR也开始下降，这是PMR的主要特征之一，以上改变多发生在用药后48～72h。在用药2～4周后，患者的[[贫血]]以及[[血小板减少]]多能正常。此时激素可以开始减量，可每3周减2.5mg，当泼尼松减至10mg/d时，按每月mg速度递减，维持量3～5mg/d，一般用药1～2年，也有长至10年的报道，过早停药或减量太快病情易反复。如果用药1周后，患者病情无缓解，则应重新考虑诊断，或是合并其他[[疾病]]。
约25%～60%的GCA和PMR患者可能复发，此时需适当加大剂量。PMR患者治疗期间的情况相差很大，有的患者用药仅需1年时间，有的需5年可停药。PMR一般是一种[[自限性疾病]]，持续2年左右，但部分患者需要低剂量的激素维持相当长的时间。对于GCA患者，大剂量的激素仅用于控制症状，症状缓解后应逐渐减量，根据临床症状以及ESR(或CRP)水平调节激素用量，并维持数月。有视力受损的患者通常需缓慢减量，平均使用[[皮质]]激素时间可达2年，部分患者需用药5年。随着发病时间的延长，新发视力受损的几率明显减少，因此对于使用激素治疗18～24个月后复发的患者，在重新使用激素前建议重复颞动脉活检。
Narvaez等回顾性分析了PMR患者和GCA患者长期治疗(长达10年)对患者的效果。单纯的PMR患者，49%的患者平均停用激素时间为23个月，随诊11个月无复发。这些患者的复发率高于GCA相关的PMR患者。与GCA相关的PMR患者，29%患者平均停用激素的时间是31个月，维持症状缓解的时间是14个月。该组患者的治疗中位时间是56个月，其中50%的患者需治疗4年以上。
考虑到使用激素带来[[骨质疏松]]的高危性，PMR和GCA在治疗前应测定骨密度，根据情况采取相应的预防措施。如果[[骨密度测定]]提示有骨质疏松，可给予[[二磷酸]]盐、[[降钙素]]或激素替代治疗。保证治疗患者钙和维生素D的日摄入量在1500mg和800IU以上，可以减少骨质疏松的发生。
GCA患者可在使用皮质激素后且病情静止多年才发展为[[动脉瘤]]，因此患者需要随诊胸片并进行[[胸主动脉]]、[[腹主动脉]]的[[超声]]学检查。
2.缓解病情药 对于难治性的、减量易复发的、激素依赖的PMR和GCA患者，可以考虑使用病情缓解药(DMARDs)，如[[甲氨蝶呤]](MTX)、[[环磷酰胺]](CTX)或[[硫唑嘌呤]]。甲氨蝶呤的用量为7.5～25mg/周，口服、[[肌注]]或[[静脉注射]]皆可。CTX用量为50～100mg/d口服或0.5～0.8g/m2每月[[静脉点滴]]1次。使用DMARDs注意定期复查[[血常规]]以及[[肝功能]]。
3.[[非甾体抗炎药]] 10%～20%的PMR患者用NSAIDs即可控制病情，如NSAIDs使用1～2周疗效不佳应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。
新近研究认为，[[乙酰水杨酸]]盐(acetylsalicylic acid，ASA)具有抑制GCA产生[[细胞因子]]的作用。在GCA中，主要的损伤因子为IFN-γ和[[核因子]]κB(NF-κB)依赖的[[单核因子]]。激素通过抑制NK-κB依赖的细胞因子(如IL-1β、IL-6)的[[基因]]而控制病情的活动，但其对IFN-γ的抑制作用却很弱。实验证实ASA可以明显的抑制IFN-γ。因此可以联合ASA和激素治疗GCA，既能增加疗效，还能减少激素用量。
4.生物制剂 新的生物制剂如TNF的[[拮抗剂]](infliximab，Remicade)正试用于GCA的治疗，但GCA以及PMR的TNF-α水平并无明显增高，其临床疗效有待于进一步观察。
5.联合治疗 对于[[系统性血管炎]]的治疗，如[[韦格纳肉芽肿]]、[[川崎病]]，在激素治疗的基础上联合使用DMARDs常能减少复发和激素用量。但文献报道这种情况在GCA却非如此，2002年，国际系统性血管炎病研究网络(International Network for the Study of Systemic Vasculitis，INSSYS)公布了一项为期4年，多中心(16个中心)的、随机[[双盲]]对照[[临床试验]]的研究结果，该研究共入组98例诊断明确、皆为首次治疗的GCA患者，入选患者分为2组，每组患者都给予泼尼松1mg/(kg.d)(最大剂量60mg/d)，然后1组联合使用甲氨蝶呤0.15mg/(kg.w)，最大剂量为1.5mg/周;另一组则同时给予[[安慰剂]]。治疗12个月为一个周期进行观察分析显示，联合使用并不能减少GCA的复发率，也不能减少激素的累计使用量，以及激素治疗相关的和疾病相关的严重[[病症]]，如严重的骨质疏松、失明以及[[锁骨下动脉狭窄]]。
2002年，美国国立卫生院(NIH)的一项试验发现联合使用激素和乙酰水杨酸盐20～100mg/kg，可以更有效地控制炎症，减少激素用量以及减少疾病的复发。
6.[[风湿性多肌痛]]的治疗 非甾体类抗炎药(NSAIDs)可缓解部分症状。小剂量糖皮质激素可收到良好疗效。既能缓解症状亦可防止[[血管]][[并发症]]，不伴有[[巨细胞动脉炎]]者[[强的松]]15～30mg/d即可。剂量大于15mg/d时症状控制后即可每周减量5mg，至15mg/d的剂量。低于15mg/d时减量速度宜慢，一般每月减2.5mg，维持量在2.5～7.5mg/d。通常在服用维持量强的松2.5mg/d，6～12个月以后，无任何临床症状且[[血沉]]、CRP正常时可试停药。约50%的病人可以保持稳定，而其余一半病人可能复发。当再次复发时10～15mg/d的剂量仍能奏效。如小剂量糖皮质激素不能控制症状，应考虑到合并巨细胞动脉炎的可能。为试图减少糖皮质激素的用量有人合并使用甲氨蝶呤进行短期(3个月)及长期(2年)的观察，未见肯定疗效。
(二)预后
1.GCA复发以及治疗失败的定义
(1)GCA复发：GCA复发是指ESR由正常升至≥40mm/h，加上以下GCA的特点中的至少1项，这些表现由GCA引起而非其他疾病所致。这些表现为：①[[发热]]，T≥38℃至少1周;②出现PMR;③头痛、[[头皮痛]]或触痛;④失明;⑤下颌或口周疼痛;⑥肢端间歇运动障碍;⑦与[[血管炎]]一致的[[动脉造影异常]];⑧[[脑缺血]]或[[脑梗死]];⑨其他证实为GCA特点的表现。
(2)GCA治疗失败：出现2次不同的复发，或使用泼尼松治疗期间出现复发，且较上一[[有效剂量]]加大10mg治疗仍不能改善。
2.预后 PMR一般为2年期的自限性疾病，较少发展为GCA。GCA的视力受损通常是不可逆，平均需治疗2年，部分患者需治疗5年或更多。早期报道GCA合并PMR的老年患者[[病死率]]为1%～12%，近年来由于早期诊断和治疗的改善，其病死率和同年龄组常人无差异。
==巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的病因==
(一)发病原因
==巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的并发症==
本病[[病理]]特征和[[临床表现]]为多系统损害，其[[合并症]]亦呈多样性。
==参看==
*[[风湿科疾病]]
[[分类:风湿科疾病]]
