更改

脑分水岭梗死的病因目前不甚明了，以下因素可能与脑[[分水]]岭脑梗死有关，如发作性[[低血压]]、[[颈动脉狭窄]]或闭塞、[[血管]]微[[栓塞]]、低氧血症、[[红细胞]]增多症、[[血小板]]功能异常等，尤其是发作性低血压、颈动脉狭窄或闭塞和血管微栓塞更为重要，可能是主要致病因素。 === 低血压=== 

=== 颈动脉狭窄或闭塞=== [[动脉粥样硬化]]等原因可导致颈动脉狭窄或闭塞，多数病变发生在颈内动脉起始部，当狭窄达正常管腔的50%以上时，血管远端的压力受到影响，在此基础上存在血流[[动力学]]紊乱及不健全的侧支循环容易导致脑分水岭梗死发生。 === 血管微栓塞=== 栓来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化、血小板栓子、[[胆固醇]][[结晶]]、[[脂肪]]栓子、癌瘤栓子等，可选择性地进入脑表面动脉，造成分水岭区终末血管缺血，持续一定的时间和达到一定的程度时，可导致脑分水岭梗死发生。 === 心脏疾患和血流变学变化=== 疾病可造成的脑[[灌注]]压降低或附壁血栓选择性进入分水岭区终血管，导致脑分水岭梗死。血流变学变化亦在脑分水岭梗死中起着重要[[作用]]，主要是血[[黏度]]及[[血细胞比容]]增高均易致脑分水岭梗死。 === 后交通动脉的解剖变异=== 后交通动脉连接颈内动脉与椎-基底动脉，是Willis环[[前后]]半环的通路，一侧颈内动脉闭塞后，患者脑灌注依赖来源于另一侧的侧支血流，主要通过Willis环动脉完成。据报道，如同侧后交通动脉直径≥1mm，则可保护脑灌注，避免发生脑分水岭梗死，如同侧后交通动脉直径＜1mm或缺如，容易发生脑分水岭梗死。 === 脑动脉粥样硬化=== 脑动脉粥样硬化一般发生较迟，在40岁以后才出现斑块。病变以Willis环和[[大脑中动脉]]最显著。据近年来报道，颈内动脉起始部及颅内部的粥样硬化病变相当常见，可有不同程度的管腔狭窄、斑块内[[出血]]、[[溃疡]]及附壁[[血栓形成]]。由于脑动脉管腔狭窄，脑组织因长期供血不足，容易发生脑[[萎缩]]。严重的脑动脉粥样硬化使管腔高度狭窄，致使脑供血不足，尤其是在分水岭区更为明显。 === 其他病因=== 

=== 主要临床表现=== 

因部位不同各有定位特点，主要取决于损害的部位和程度。但[[大脑皮质]]分水岭脑梗死往往没有任何症状。主要临床特征包括：①多在[[睡眠]]中起病或血压[[控制]]太低；②急性发病，意识障碍无或较轻，可有精神、性格改变或[[锥体外系]]症状；③“三偏征”不全，表现为“二偏征”或“一偏征”；④多表现为轻[[偏瘫]]或下肢[[单瘫]]，上肢远端肌力受损轻；⑤有经皮质运动性失语或[[构音障碍]]；⑥有[[血液流变学]]异常。 === 临床类型=== 一般根据供血区域不同，可分为4型，即前分水岭脑梗死、后分水岭脑梗死、[[皮质下]]分水岭脑梗死和基底核分水岭脑梗死。 ==== （1）前分水岭脑梗死==== 前分水岭脑梗死即皮质前型，是指梗死带位于大脑前动脉、中动脉之间的表浅区域，主要表现为肢体瘫痪，舌[[面瘫]]少见。半数伴有[[感觉异常]]。病变在[[优势半球]]者伴皮质运动性失语和智能障碍为主，非优势半球病变常有[[情感]]障碍。 ==== （2）后分水岭脑梗死==== 后分水岭脑梗死即皮质后型，是指梗死带位于大脑中动脉和大脑后动脉之间的表浅层，常表现为偏盲，伴[[黄斑]]回避现象。此外，常见皮质性感觉障碍，偏瘫较轻或无，优势半球受累表现为皮质型感觉性失语，偶见[[失用症]]，近半数可有[[情绪]]淡漠，也可有经皮质感觉性失语-[[情感淡漠]]-单纯失语。非优势半球病变可出现对侧空间忽视和病感缺失。 ==== （3）皮质下分水岭脑梗死==== 皮质下分水岭脑梗死即皮质下上型，是指梗死位于大脑中动脉深浅支之间，多影响侧脑室旁及基底核区的[[白质]]，基底核区的[[纤维]]走行较集中，此处梗死常出现偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球病变常有言语障碍。 ==== （4）基底核分水岭脑梗死==== 

=== 国内隋邦森等将其分为以下类型=== 

=== 脑CT扫描=== 

（4）基底核分水岭脑梗死：脑MRI检查优于脑CT扫描。 === 脑MRI检查=== 

=== 脑的大动脉狭窄、脑动脉粥样硬化、脑血管畸形的检查=== 对于脑的大动脉狭窄、脑动脉粥样硬化、[[脑血管畸形]]等，应进行血管方面的检查。如多普勒[[超声]]（[[TCD]]）和（或）数字减影[[血管造影]]（DSA）、磁共振血管成像（MRA）。 === 心脏疾病和血压的检查=== 所有患者都应[[注意]]血压的检查，必要[[时行]]24h动态血压观测。心脏检查主要包括[[心电图检查]]，心脏超声检查等。部分患者有[[心电图]]的异常表现，如冠状动脉供血不足、左室肥厚、[[房室传导阻滞]]、[[心肌梗死]]、[[阵发性心动过速]]、心房纤颤等。 === 眼底检查=== 

=== 脑出血=== [[脑出血]]多在活动时或情绪[[激动]]时发病，多数有高血压病史而且血压波动较大，起病急，[[头痛]]、[[呕吐]]，意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血灶。 === 脑肿瘤=== 

=== 注意与其他类型脑梗死鉴别=== 

脑分水岭梗死的治疗原则同急性脑梗死一样，都是神经内科的急症，要以综合治疗及个体化治疗为原则。在疾病发展的不同时期，针对不同病情、病因采取相应的措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。 === 一般治疗=== 急性期应尽量卧床休息，注意水、[[电解质]]的[[平衡]]，如起病48～72h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流汁以保障[[营养]]供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。加强[[皮肤]]、[[口腔]]、呼吸道及[[大小]]便的护理。 === 病因治疗=== 积极治疗可能引起分水岭脑梗死的病因，如颈动脉疾病和心脏病、医源性低血压、水与电解质紊乱、低氧血症、红细胞增多症及血小板功能异常等。 === 脑水肿的治疗=== 

=== 溶栓治疗=== 由于脑分水岭梗死的发病机制与脑血栓形成不同，脑分水岭梗死发生机制中最主要原因为体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾患等3方面，动脉粥样硬化为重要的基础病因，所以一般不进行溶栓治疗。但可根据[[血液检测]]指标应用比较缓和的蛇毒类药物治疗，如[[去纤酶]]（[[降纤酶]]）[[注射剂]]，首次10U加[[生理盐水]]250ml，静脉点滴90min以上，以后隔天或每天静点1次，每天5U，连用2次，一个疗程5天。能降低血黏度，[[抑制]]红细胞聚集，增强红细胞的血管通过性及[[变形]]能力，降低血管阻力，改善微循环。 === 抗凝治疗=== 合理应用可防止脑梗死的进一步形成或加重，常用的有肠溶[[阿司匹林]]，50～75mg，1次/d。其他药物尚有[[华法林]]（华法令）、[[醋硝香豆素]]（[[新抗凝]]片）等。 === 急性期血压的调控=== 

降压应缓慢进行，一般第1个24h使平均血压降低10%～20%为宜。如急速大幅度的降压必然加重脑缺血损害的后果。降压要平稳，尽量避免血压波动，最好使血压在24h内维持[[稳定]]，对于缓解病情和防止复发有意义。同时，要注意[[靶器官]]的保护性治疗。如出现低血压，血容量不足是常见原因，必须及时纠正，以保证脑的灌流。一般可将血压逐渐升高2.66kPa（20mmHg）左右。也可选用小剂量[[多巴胺]]或[[参麦注射液]]等药物治疗。总之，血压的调控应视个体化进行。 === 神经保护剂=== 神经保护剂具有脑保护作用，可考虑应用。临床上常用的有：①钙通道阻滞药：[[尼莫地平]]20～40mg，3次/d；尼莫地平（[[尼莫通]]）30g，3次/d；[[桂利嗪]]（[[脑益嗪]]）25mg， 3次/d。低血压者和[[颅内压增高]]者慎用。②[[兴奋性]][[氨基酸]]受体拮抗药：如镁[[离子]]盐。③[[自由基清除剂]]：[[维生素E]]、甘露醇、CuZn-[[SOD]]、[[Mn]]-SOD。④神经营养因子：如神经营养因子（NTF）、NGF转化[[生长因子]]（TGFS）等。⑤[[神经节]]苷脂。 === 脑代谢赋活剂=== 常用的有[[脑活素]]、[[胞磷胆碱]]（[[胞二磷胆碱]]）、[[三磷腺苷]]（[[三磷酸腺苷]]）、[[辅酶A]]。 === 高压氧治疗=== 

[[高压氧]]能提高氧分分压、增加氧从[[毛细血管]]向细胞的弥散能力；高压氧能使正常脑血管收缩，增加了病变部位脑血流灌注。高压氧能使脑组织有氧代谢增强，无氧代谢减少，能量产生增多，加速酸性[[代谢物]]的清除，为[[神经组织]]的[[再生]]、神经功能的恢复提供物质基础。同时，高压氧能使血液的黏稠度降低，血小板聚集性减少，能促进血栓[[溶解]][[吸收]]，改善了微循环的状态，有利于缺氧脑区血液循环的恢复。高压氧下还能使颈动脉血流减少，[[椎动脉]]血流增加，以保证[[网状结构]][[系统]]和[[脑干]]的血流量，有利于改善脑水肿，降低颅内压，提高脑干上升性网状结构的兴奋性，有利于促使[[昏迷]]患者的苏醒和[[生命]]功能的维持。 === 血液稀释疗法=== 血液稀释治疗能迅速增加局部脑血流量，促进缺血区功能恢复。改善血液流[[变性]]，降低外周血管阻力，减[[少血]]小板聚集、减少[[纤维蛋白原]]及激活的[[凝血因子]]，同时减少红细胞聚集，减少血栓形成。故而能改善脑微循环，改善脑缺血区氧供。如果血容量不足时，应用高容积治疗较好，如应用[[低分子右旋糖酐]]，静脉点滴，可增加脑血流量。 === 手术治疗=== 对于严重颈动脉狭窄、闭塞的患者可考虑作[[颈动脉内膜切除术]]或颈动脉成形术。 === 康复治疗===