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== 手术名称==
剖宫产指征掌握恰当与否，是衡量产科[[子宫底剖腹产术工作水平]]== 子宫底剖腹产术的别名== 的重要标志。产科情况复杂，有些指征很明确称绝对指征，如中央性[[子宫下段剖腹产术前置胎盘]]；lower uterine cesarean section；、[[子宫低位剖腹产骨盆]]；lower uterine segment cesarean section；子宫下段剖宫产术== 分类== 妇狭窄、产道梗阻等。而有些情况需仔细[[产科权衡]]/产科手术/方能做出[[剖宫产术判断]]。总的原则是当分娩不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。 == ICD编码== 74.1 01=母体方面= 概述== 剖宫产术（cesarean section）是经腹切开完整的[[子宫]]壁娩出能存活的[[胎儿]]及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的[[剖宫取胎术]]及取出已破裂子宫或[[腹腔妊娠胎儿的剖腹产术]]。子宫底剖腹产术为当前产科临床常规的剖宫产术式。 剖宫产术的发展经历了尸体剖宫产术到活体剖宫产术的过程。随着[[科学]]技术的进步，术式也[[从取]]出胎儿及其附属物后不缝[[合子]]宫[[切口]]到子宫颈上方切除子宫。自1882年Sanger首创子宫底纵切口剖宫产术（即[[古典式剖宫产术]]）为手术发展及改进奠定了基础，此后百余年来，建立了经腹[[腹膜外剖宫产术]]和[[腹膜]]内子宫下段横切口剖宫产术式。近年来，随着[[麻醉]]的改进及[[抗生素]]的应用，使剖宫产术得以广泛应用。大量资料显示，指征明确，手术时机掌握恰当的现代剖宫产术在提高围产质量上起着巨大的[[作用]]，是抢救母婴的有效手段。然而剖宫产术毕竟是一个较大的手术，术中的[[出血]]、脏器[[损伤]]、子宫[[瘢痕]]及[[感染]]等并发症同样威胁母婴[[生命]]安全。所以，严格掌握剖宫产指征以降低不必要的剖宫产率是十分重要的。 剖宫产术到底起源何时，已很难考据。远在公元前715～672年，古罗马天主教就颁布过法令，[[规定]]死亡的[[临产]]妇或孕妇，未经剖腹取胎儿者禁止埋葬，这是尸体剖宫产术的起源。至16世纪初，见到有为活孕妇施行剖宫产的记载。但在以后的300年内，剖宫产孕妇死亡率高达52%～100%，因手术不缝合子宫切口，死亡原因主要为出血及感染。因为手术非常危险，所以很少有人施行。至1876年意大利产科医生波罗（Porro）于剖宫产同时从宫颈上切除了子宫，避免了[[产后出血]]及感染，成为当时处理[[难产]]的一大进展。至1882年马克斯·桑格（Maxsanger）首创了子宫底纵切口及缝[[合法]]，减少了出血，促进了愈合还保留了子宫，做出了革命性的贡献。此手术名为“保守性剖宫产术”或“古典式剖宫产术”（Classic Cesarena Section）。1907年弗兰克（Frank）首先应用经腹腹膜外剖宫产，横切口切开壁层腹膜，再切开[[膀胱]]腹膜[[反折]]，将壁层腹膜之上缘与脏层腹膜切口之上缘缝合关闭腹腔，[[然后]]切开子宫下段，减少了感染[[性病]]例并发[[腹膜炎]]的机会。至1908年拉兹科（Latzko）设计了从膀胱侧窝进入子宫下段的途径，后经诺顿（Norton）等人改进及描述，就是目前常用的侧入式腹膜外剖宫产术。至1940年沃特斯（Waters）又首先找到了从膀胱顶进入子宫下段的途径，于是产生了顶入式腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产术，在防止感染上起了重要作用，但其操作复杂，容易损伤膀胱。克罗[[尼克]]（Kronig）[[分析]]了腹膜外剖宫产的特点是利用非收缩性的子宫下段以及用腹膜遮盖切口，他应用这些原则于1912年提出切开膀胱子宫反折腹膜，暴露子宫下段而剖宫取胎的术式，即目前应用最广泛的“子宫底剖腹产术”。 目前，由于麻醉、剖宫手术技术的提高，[[输血]]的进展，又受到围生[[医学]]、[[优生学]]、计划生育等方面的影响。剖宫产的死亡率及围生儿的死亡率均大大降低。剖宫产术已代替了困难的[[阴道]]助产术，并成为诸多[[妊娠]]合并症的主要[[分娩]]途径。剖宫产虽然是一种较安全的手术，但可增加出血和感染，也有因子宫切口感染而致产后晚期大出血者，有时需切除子宫，个别危及生命；亦有术中[[发生]]意外损伤和麻醉意外的，因此应严格掌握手术[[适应]]证。 子宫底剖腹产术是目前应用最广的剖宫产术，也是[[比较]][[理想]]的术式，手术易于掌握，并发症少，虽[[需要]]稍推离膀胱，但极少损伤。子宫下段切口易于缝合，且可利用腹膜反折遮盖，起到防止腹腔感染及粘连的作用，它兼有古典式剖宫产术及腹膜外剖宫产术的优点，同时又弥补了他们的缺点（图11.2.9.1-1～11.2.9.1-7）。
1.[[骨产道异常]] 绝对骨盆狭窄及骨盆[[畸形]]。
⑵[[妊娠合并糖尿病]] 伴有巨大儿，胎儿宫内[[生长]]不良或[[胎盘]]功能严重减退者。
⑶其它妊娠合并症 包括重症肝炎、[[甲状腺功能亢进]]、[[血液]]疾病、[[慢性肾炎]]肾功能不全者。 === 胎儿方面===
1.胎儿宫内窘迫。
5.[[双胎]] 当第一胎为臀或横位，或伴有其它妊娠合并症或并发症者。
6.[[胎儿宫内生长迟缓]] 经各项[[监测]]胎儿可存活者。 === 胎盘脐带因素===
1.中央性前置胎盘。
2.[[胎盘早剥]]出血严重，短时间内不能经阴道分娩者。
3.[[脐带脱垂]]宫口术开全，短时间不能经阴道分娩者。 === 绝对指征===
（1）骨盆狭窄：骨盆经内、外[[测量]]其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。
（7）脐带脱垂：脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁，只要宫口未开全，不可能经阴道迅速分娩者。
（1）[[胎儿窘迫]]：引起胎儿窘迫的原因很多，对此指征要慎重掌握，多观察、多分析，但也不要犹豫而失去抢救时机。
（9）巨大儿：凡估计胎儿在4.0kg以上，有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病，或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。
== 禁忌症==
[[子宫底剖腹产术]]
== 子宫底剖腹产术的别名==
[[子宫下段剖腹产术]]；lower uterine cesarean section；[[子宫低位剖腹产]]；lower uterine segment cesarean section；子宫下段剖宫产术
== 分类==
妇[[产科]]/产科手术/[[剖宫产术]]
== ICD编码==
74.1 01
== 概述==
剖宫产术（cesarean section）是经腹切开完整的[[子宫]]壁娩出能存活的[[胎儿]]及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的[[剖宫取胎术]]及取出已破裂子宫或[[腹腔妊娠胎儿的剖腹产术]]。子宫底剖腹产术为当前产科临床常规的剖宫产术式。
剖宫产术的发展经历了尸体剖宫产术到活体剖宫产术的过程。随着[[科学]]技术的进步，术式也[[从取]]出胎儿及其附属物后不缝[[合子]]宫[[切口]]到子宫颈上方切除子宫。自1882年Sanger首创子宫底纵切口剖宫产术（即[[古典式剖宫产术]]）为手术发展及改进奠定了基础，此后百余年来，建立了经腹[[腹膜外剖宫产术]]和[[腹膜]]内子宫下段横切口剖宫产术式。近年来，随着[[麻醉]]的改进及[[抗生素]]的应用，使剖宫产术得以广泛应用。大量资料显示，指征明确，手术时机掌握恰当的现代剖宫产术在提高围产质量上起着巨大的[[作用]]，是抢救母婴的有效手段。然而剖宫产术毕竟是一个较大的手术，术中的[[出血]]、脏器[[损伤]]、子宫[[瘢痕]]及[[感染]]等并发症同样威胁母婴[[生命]]安全。所以，严格掌握剖宫产指征以降低不必要的剖宫产率是十分重要的。
剖宫产术到底起源何时，已很难考据。远在公元前715～672年，古罗马天主教就颁布过法令，[[规定]]死亡的[[临产]]妇或孕妇，未经剖腹取胎儿者禁止埋葬，这是尸体剖宫产术的起源。至16世纪初，见到有为活孕妇施行剖宫产的记载。但在以后的300年内，剖宫产孕妇死亡率高达52%～100%，因手术不缝合子宫切口，死亡原因主要为出血及感染。因为手术非常危险，所以很少有人施行。至1876年意大利产科医生波罗（Porro）于剖宫产同时从宫颈上切除了子宫，避免了[[产后出血]]及感染，成为当时处理[[难产]]的一大进展。至1882年马克斯·桑格（Maxsanger）首创了子宫底纵切口及缝[[合法]]，减少了出血，促进了愈合还保留了子宫，做出了革命性的贡献。此手术名为“保守性剖宫产术”或“古典式剖宫产术”（Classic Cesarena Section）。1907年弗兰克（Frank）首先应用经腹腹膜外剖宫产，横切口切开壁层腹膜，再切开[[膀胱]]腹膜[[反折]]，将壁层腹膜之上缘与脏层腹膜切口之上缘缝合关闭腹腔，[[然后]]切开子宫下段，减少了感染[[性病]]例并发[[腹膜炎]]的机会。至1908年拉兹科（Latzko）设计了从膀胱侧窝进入子宫下段的途径，后经诺顿（Norton）等人改进及描述，就是目前常用的侧入式腹膜外剖宫产术。至1940年沃特斯（Waters）又首先找到了从膀胱顶进入子宫下段的途径，于是产生了顶入式腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产术，在防止感染上起了重要作用，但其操作复杂，容易损伤膀胱。克罗[[尼克]]（Kronig）[[分析]]了腹膜外剖宫产的特点是利用非收缩性的子宫下段以及用腹膜遮盖切口，他应用这些原则于1912年提出切开膀胱子宫反折腹膜，暴露子宫下段而剖宫取胎的术式，即目前应用最广泛的“子宫底剖腹产术”。
目前，由于麻醉、剖宫手术技术的提高，[[输血]]的进展，又受到围生[[医学]]、[[优生学]]、计划生育等方面的影响。剖宫产的死亡率及围生儿的死亡率均大大降低。剖宫产术已代替了困难的[[阴道]]助产术，并成为诸多[[妊娠]]合并症的主要[[分娩]]途径。剖宫产虽然是一种较安全的手术，但可增加出血和感染，也有因子宫切口感染而致产后晚期大出血者，有时需切除子宫，个别危及生命；亦有术中[[发生]]意外损伤和麻醉意外的，因此应严格掌握手术[[适应]]证。
子宫底剖腹产术是目前应用最广的剖宫产术，也是[[比较]][[理想]]的术式，手术易于掌握，并发症少，虽[[需要]]稍推离膀胱，但极少损伤。子宫下段切口易于缝合，且可利用腹膜反折遮盖，起到防止腹腔感染及粘连的作用，它兼有古典式剖宫产术及腹膜外剖宫产术的优点，同时又弥补了他们的缺点（图11.2.9.1-1～11.2.9.1-7）。
== 子宫底剖腹产术的适应证==
1.[[死胎]] 除产妇大出血、宫口尚未扩张、短期内不能娩出死胎，为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩，必要时碎胎。
== 术前准备==
根据术中可能出现的问题，制订相应措施，做好常规新生儿复苏和急救准备，其它同妇科腹部手术。 === 1.手术时机的选择=== 剖宫产手术时机选择是否恰当，直接关系到母、婴的安全。据统计，急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高2～3倍，因此，尽可能减少急诊剖宫产。一般而言，足月妊娠临产后，子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚不觉疲乏、胎儿无缺氧征象，为施行手术的最佳时机。 === 2.择期剖宫产的术前准备=== ①需提前入院，对产前[[检查]]时已有明确的手术指征，或有可能施行剖宫产术的产妇，应在[[预产期]]前入院。②积极治疗并发症，对有并发症者，应先积极治疗，如妊娠高血压综合征，应在经过治疗而尚不能完全控制时选择有利时机手术。孕妇[[贫血]]，应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病有[[心力衰竭]]时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。③积极促胎儿成熟，对胎儿未成熟而又必须分娩的，及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准备下，待临产开始后及早手术，亦可在临产前认为适合的时机进行。 === 3.急诊剖宫产术前准备=== 急诊剖宫产[[大都]]是在产程中遇到了困难，或因妊娠并发症病情突然变化而须立即终止妊娠的，约占全部剖宫产的半数以上，其中一部分因入院较早，多已有相应处理。若为急诊入院，医生应抓紧时间重点复习病史，做系统[[体格检查]]及必要的辅诊检查，充分估计母、婴情况，明确手术指征。 === 4.具体准备事项===
①纠正全身情况，根据不同病情予以相应处理，特别[[注意]]纠[[正产]]妇[[脱水]]，[[电解质]]紊乱，积极处理胎儿窘迫。如有[[失血性休克]]，应及时补足血容量。②备血，产科出血常常很急且量大，要随时做好输血的准备。产前已有出血者应在输血同时手术，因产前大出血者都需手术才能有效止血，故不可久待而延误抢救时机。③备皮，按妇科腹部手术范围准备。④置导尿管。⑤术前用药，对感染或可能感染的产妇，应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前用药促胎肺成熟。⑥做好抢救[[婴儿]]的准备，包括[[气管]]插管、[[脐血]]管注射等。最好有新生儿科[[医师]]参加抢救。
[[传统]][[体位]]为垂头[[仰卧位]]，心脏病或[[呼吸功能]]不全者，可取平[[卧位]]。为防止“仰卧位[[低血压]][[综合征]]”，应向左侧卧倾斜10°～15°，被认为是剖宫产最佳体位。
== 手术步骤==
剖宫产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口（图11.2.9.1-8）。前二者操作简单、暴露充分、费时少、出血少，适合于需紧急完成手术者。后者技术较复杂，但腹膜[[反应]]轻；由于沿[[皮肤]][[自然]]皱纹，愈合好，瘢痕不显较为美观。无论选用哪种切口，均应以充分暴露子宫下段及能顺利娩出胎儿为原则。
横切口：耻骨联合上约3cm处有一自然的半月形皮肤皱纹，即凡能斯提尔（Pfannenstiel）皱褶，可沿此切开，亦称此为凡能斯提尔切口。先估计好切口长度，一般12～14cm沿皱襞从左向右弧形切开皮肤及皮下脂肪达腹肌筋膜。在切口之两端可能切断外阴动、静脉分支和腹壁浅动、静脉分支，应予结扎止血。术者及助手以双示指分别向两侧撕开，可以不切断外端血管，有时可见其游离于切口，操作时避免损伤。在腹白线左、右各作2cm之横切口（图11.2.9.1-9），提起切缘，用弯钝头剪刀插入肌鞘分别向两侧游离并切开（图11.2.9.1-10），至腹直肌外缘后，筋膜分为浅、深两层，表层为腹外斜肌及腹内斜肌筋膜，深层是腹横肌筋膜，在扩大切口时需剪开这两层筋膜并包括部分[[肌纤维]]，要特别注意腹壁下[[动脉]]分支，必要时钳夹、切断、结扎。在切口正中提起上切缘，用剪刀剪开筋膜在腹白线的粘连部位，将腹直肌与筋膜游离开。同样游离下方暴露锥状肌（图11.2.9.1-11，11.2.9.1-12）。腹膜可纵行切开，操作与纵切口相同。亦可在腹膜上作一小切口，术者与助手用手指向两侧撕开，常能达到满意显露，下缘在膀胱[[顶上]]，不易损伤膀胱。
用腹腔拉钩牵开两侧腹壁，并用耻骨拉钩显露[[视野]]，钳起子宫、膀胱腹膜反折（图11.2.9.1-13），作一小切口，向两侧弧形延长，弧凸向下，两侧各达圆[[韧带]]内侧（图11.2.9.1-14），提起反折腹膜下缘，以手指将膀胱下推4～5cm，使子宫下段充分显露，推时手指着力点应在子宫壁上（图11.2.9.1-15），以免损伤膀胱。若膀胱[[后血]]管明显，可将宫颈前筋膜剪开，在筋膜下推离膀胱，以减少出血（图11.2.9.1-16），然后将游离的膀胱用耻骨拉钩拉向切口下端，充分显露子宫下段肌层。
切口高低应根据胎头高低而定，一般在下段最膨隆处，即胎头最大径线所在水平，入盆很深者切口宜低，胎头高浮切口宜高，但最高亦要在下段与宫体交界处下2cm为宜，切不要在交界处切开，因宫壁厚薄相距甚远，缝合困难，影响愈合。先在正中横行切开2～3cm，尽量不切破[[胎膜]]，扩大切口约11～12cm。术者可用两示指以适当力量横行撕开（图11.2.9.1-17），遇阻力时应改用剪刀剪开（图11.2.9.1-18），剪刀尖略向上翘以免损伤子宫动脉及两[[侧静脉]]丛；亦可以左手示指引导用钝头剪刀直视下弧形向两端剪开（图11.2.9.1-19），可避免损伤子宫动脉及静脉丛，但肌纤维及小血管被剪断，出血较多。前者撕开时沿弓状血管及肌纤维走行，损伤较轻，出血较少。但对未临产或临产时间很短，下段未充分扩张者，难以达到理想的程度。
只有在下段充分扩张时才有可能完成足够长的切口，因此只适用于产程较长，下段已充分扩张而其两侧边有静脉曲张的病例（图11.2.9.1-20），故目前已很少应用，若下段长度不够，必然要向宫体部延长，才能娩出胎儿成为下段——宫体剖宫产术（图11.2.9.1-21），具有宫体剖宫产术的缺点。操作时，在下段中部纵行切开2～3cm，[[保持]]羊膜囊完整，以左手示、中二指入切口下引导，右手持钝头剪刀剪至距离膀胱游离缘2cm处，以免胎儿娩出时损伤膀胱，同法向上剪开下段，如切口号不够大时可向宫底延伸，若切口过小不仅可裂伤膀胱还可能撕裂子宫颈，甚至累及阴道。
一般都是事先估计不足，发现子宫下段未经充分扩张，横切口不够大，难以娩出儿头，向两侧延切口又不可能，只好从切口一侧向上切至宫体，形成“┘”形切口（图11.2.9.1-22），或在切口之正中向上剪开宫体形成“⊥”形切口（图11.2.9.1-23）。以上两种切口较古典式切口更为不利，“⊥”形切口纵、横交界处缝合困难，愈合不良，“┘”形切口需切断较粗的弓状血管，出血多，故以上切口应尽量避免。但遇亟为需要时，仍应当机立断地施行之。
用血管钳刺破胎膜，吸去羊水，为避免在胎儿娩出后钳夹宫壁时夹住胎膜和防止缝子宫切口时缝入胎膜，可在完成子宫切口后用示指伸入宫壁与胎膜之间，轻轻剥离1周，然后再破膜，吸净羊水后，扩大胎膜破口，取出耻骨上拉钩，估计切口大小（图11.2.9.1-24）。术者用手伸入宫腔探查先露的方位及高低，将手插至胎头前下方，按分娩机转从子宫切口提出胎头，同时术者左手向上牵拉子宫切口上缘，以利胎头娩出（图11.2.9.1-25）。当先露已达切口时，助手在子宫底加压，协助娩出胎头（图11.2.9.1-26）。胎头娩出后立即用手挤出胎儿口、[[鼻腔]]中的液体（图11.2.9.1-27），若用橡皮球或吸引管吸出口、鼻腔中液体更好（图11.2.9.1-28），可避免新生儿第一次呼吸时将大量液体[[吸入]]而导致[[窒息]]。继而与阴道分娩相同，将胎儿颈部向一侧倾斜，娩出一[[肩后]]，改向对侧牵拉，双肩娩出后向外提拉牵出胎体（图11.2.9.1-29）。胎儿娩出后断脐交台下，用4把卵圆钳，钳夹子宫切口的两端角及上、下缘，向宫体注入[[缩宫素]]10U，以促进子宫收缩。
以上是一般剖宫产时娩出胎儿的方法，若遇不能达到目的者，可用下述特殊方法娩出： ==== 胎头高浮====
特别是尚未正式临产者，应选用较高的子宫下段横切口，切开子宫后，胎头先露在切口处或切口以上时，用左手在腹部宫底处压迫胎儿，防止提取胎头时回缩，若仍不能娩出，可用胎头吸引器或[[产钳术]]娩出（图11.2.9.1-30）。使用产钳时，先将胎头转为枕直前位或枕直后位，产钳置入方法与阴道产钳相同，扣合后向[[母体]]下肢方向牵拉，当胎头移至子宫切口时，改为向上提取，继而娩出胎头。亦有行内倒转娩出胎儿的。
可酌情选用[[下法]]：①牵拉胎肩：术者以示、中二指分别置于胎儿左、右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，然后以常用方法娩出胎儿。②经阴道上推胎头：如上法未奏效，可由台下助手在[[无菌]]条件下以手进入阴道将胎头上推，同时术者再用上法将胎儿娩出。③向宫体延长切口：遇到娩头困难而又有[[脐带]]受压，为迅速取出胎儿，必要时可采用应急切口，以臀[[牵引法]]娩出胎儿。④产钳娩头：可用[[单叶]]产钳，术者左手持产钳，在右手掌引导下[[徐徐]]插入胎头前方（图11.2.9.1-31），右手紧握钳柄向上撬出胎头至子宫切口处慢慢娩出。亦可用双叶产钳，扣合后向母体头侧牵拉（图11.2.9.1-32），将胎头牵出骨盆入口后，再向上向骨盆方向使胎头仰伸，然后再向母体头侧牵拉，使胎头俯屈娩出。双叶产钳适合于枕后位，面部在前方的。如胎头斜位或横位不易纠正时，可用剖宫产产钳置两颞部，边旋转、边牵拉以枕前位或枕后位将胎头娩出。
若单臀、浅入盆者，术者将右手插到臀部前方，将胎臀向子宫切口方向提拉，同时由助手压迫宫底，胎臀娩出子宫切口后，按臀位助产法娩出胎儿。如先露为足，术者右手示指置腘窝部，[[拇指]]置[[股骨]]下端，两指紧握胎腿向上牵拉，使胎[[膝关]]节屈曲，待双足均提出骨盆入口后（图11.2.9.1-33），再行臀牵引娩出胎儿。若为膝先露，术者用四指伸向胎[[膝下]]方，将胎膝向上抬，使[[髋关]]节屈曲，然后牵拉住胎足，牵引娩出。若臀位先露已深入骨盆出口，无论托臀或牵拉下肢均可造成胎儿损伤，此时应当机立断，采用应急切口，先娩出胎头。
若胎背在上，一般都无困难，术者抓住胎足，以臀牵引方法娩出。若胎背在下，胎头及下肢在子宫腔较高位，术者应沿胎臀握住下方的胎足，然后牵引使胎儿沿弧形途径，呈[[俯卧位]]，缓慢娩出子宫切口。如误拉近子宫切口的胎足，会因胎儿翻转而增加切口张力，容易损伤母婴（图11.2.9.1-34）。
胎儿娩出后，[[子宫肌层]]注射缩宫素10U，当子宫收缩、胎盘剥离时，可牵拉脐带将其托至子宫切口，并用手握住（图11.2.9.1-35，11.2.9.1-36），助手协助钳夹胎膜，在旋转中使胎膜尽量不残留于子宫腔内（图11.2.9.1-37）。如胎儿娩出后5分钟胎盘仍未剥离或胎儿娩出后子宫切口出血多或胎盘部分剥离宫腔出血，可迅速手取胎盘。如检查胎盘、胎膜完整、子宫收缩好、出血少则无需擦拭宫腔，不必要的操作会破坏子宫创面的自然止血机制，有时反而引起出血增多。如有胎盘或胎膜残留，可用卵圆钳夹取，亦可用纱布擦拭宫腔使之排出，若有小块胎盘粘连，可用手指分离或用大刮匙将其取出（图11.2.9.1-38）。
子宫切缘各层[[组织]]要确切对合，用0号或1号铬制肠线或可[[吸收]]合成线分两层缝合。第一层传统方法是尽量避开[[子宫内膜]]，以免形成[[子宫内膜异位症]]，但近年有人认为妊娠晚期子宫内膜无[[再生]][[能力]]，主张全层缝合（图11.2.9.1-39），因其止血效果好。以往第一层多采用间断缝合，目的是保证较好的[[血运]]，避免一旦连续缝合缝线断裂而造成子宫切口完全裂开。但近年来应用连续缝合，日益增多，认为操作简单、迅速、止血效果好，且子宫是缩复[[器官]]，只要缝线无损，不必顾虑切口裂开。第二层传统缝合为连续或间断褥式包埋缝合，现较多采用连续褥式包埋缝合（图11.2.9.1-40）。关键是看[[清解]]剖关系，至于采用何种缝合方法，可根据当时情况而定（图11.2.9.1-41～11.2.9.1-43）。
关闭腹腔前，检查子宫及双侧附件有无异常，如发现肿瘤，应争取切除。彻底清除[[腹腔积液]]及血凝块，仔细清点敷料、器械。
8.缝合子宫切口时，不可过密或过稀，仔细[[辨别]][[解剖]]关系，不要将宫体后壁与下段交界处皱折误认为子宫切缘而错误缝合关闭宫腔。
== 术后处理==
原则上术后可不必留置尿管，必要时酌情留置12～24h。
== 术中并发症及处理==
常发生在硬膜外麻醉下剖宫产时。
原因：①由于仰卧位妊娠子宫压迫下腔静脉使回[[心血]]量不足；②硬膜外麻醉范围过广，[[交感神经]]广泛阻滞导致周围血管扩张，静脉回心血量减少，甚至因交感神经阻滞而使[[心肌]]收缩力减弱。有效[[循环]][[血量]]减少，引起血压下降或伴有[[头晕]][[眼花]]、甚至[[晕厥]]等[[症状]]。
防治：①术前对脱水、[[失血]]者尽量补足血容量；②选腰L2～L3间隙进针防止麻醉平面过高；③施行椎管内阻滞时应先建[[立静]][[脉通]]道，及时补[[充血]]容量；④术时取左侧15°～30°卧位，或仰卧位血压下降后改左[[侧卧位]]；⑤进入腹腔后操作应轻巧，避免牵拉[[刺激]]；⑥吸氧；⑦当血压降至90/60mmHg或下降原值的20%时，可发生胎儿窘迫，应进行必要的升压处理，如限制麻醉用药，加快补液速度，使用[[麻黄碱]]15～20mg静脉注射等，并停止操作，待血压回升后尽快娩出胎儿。 === 2.子宫异常出血===
（1）子宫切口出血：施行子宫底剖腹产术时，若切口部位有较[[粗大]]血管，或前置胎盘附着于子宫前壁或与切口邻近时，则切口出血较多。
切除子宫：上述方法无效时要当机立断切子宫，避免出现难以逆转的[[休克]]。
（5）胎盘粘连或[[植入]]出血：一般对剥离面采用肠线“8”字缝合止血，如无效可结扎子宫动脉，宫腔填塞纱条等，必要时切除子宫。 === 3.脏器损伤===
（1）[[膀胱损伤]]：剖宫产时膀胱损伤见于以下情况：切开壁层腹膜时因粘连或膀胱位置高而误伤；子宫下段剖宫产分离膀胱时因粘连而损伤；腹膜外剖宫产分离膀胱筋膜时损伤；娩出胎头时子宫切口撕裂而累及膀胱。一旦发生损伤要及时修补。用2-0或3-0肠线缝合膀胱肌层及浆肌层，最好不穿透黏膜，以免日后形成结石。术后持续导尿7～14d，抗生素预防感染。及时发现，及时修补则预后较好。
（2）肠管损伤：剖宫产术中肠管损伤罕见，见于前次腹腔手术史或盆腹腔严重感染致盆腹腔广泛粘连者。处理：发现为[[小肠损伤]]立即修补，术后胃肠减压，给予广谱抗生素。如为[[结肠损伤]]，可先行造瘘，控制腹腔感染，待损伤愈合后，再闭合[[结肠]]瘘，损伤小者也可以直接修补。
（3）[[输尿管损伤]]：剖宫产中输尿管损伤少见，发生于子宫切口撕裂累及输尿管，或因裂伤处出血，盲目钳夹、缝扎止血所致，也可见于剖宫产产后出血切除子宫时。损伤后及时发现、及时修补非常重要，一旦形成输尿管阴道瘘等会给产妇带来很大痛苦。 === 4.羊水栓塞===
剖宫产术中羊水栓塞的原因：①宫腔内压力过高如[[强直]]性子宫收缩，挤压宫底使宫腔内压力过高，羊水沿裂伤的宫颈内静脉或胎盘边缘血窦进入母体血循环；②子宫血管异常开放如[[子宫破裂]]、前置胎盘、胎盘早剥等使子宫血管异常开放，羊水由此进入母体血循环；③子宫切口血管开放，古典式剖宫产更易发生。
临床表现与进入母血的[[羊水量]]及[[性状]]有关，轻者仅表现为一过性的[[寒战]]，[[胸闷]]，严重者可引起[[呼吸困难]]、紫绀、休克、[[DIC]]等。
预防措施：切开子宫及破膜后，及时吸净羊水，然后娩出胎头，子宫切口足够大，以防挤压宫底时因阻力过大而使宫腔内压增高，胎儿娩出后，待吸净残留羊水后再娩出胎盘。 === 5.术后并发症及处理 === ==== （1）术后病率与感染====
剖宫产术[[后病]]率与感染是阴道分娩的10～20倍。[[细菌]]通过各种途径侵入手术切口及胎盘剥离面而引起[[产褥期]]生殖器及全身的感染。剖宫产术后感染除与细菌种类、数量和[[毒性]]有关外，机体的抗[[病能]]力是一重要因素。
易感因素：妊娠合并[[营养不良]]、贫血、糖尿病、生殖道感染和胎膜早破、产程延长、频繁的阴道检查及肛查和胎儿内监护、止凝血功能不佳、消毒不严、器械[[污染]]等。
处理：对有易感因素者手术[[前后]]预防性应用抗生素，宜行腹膜外剖宫产，已感染者应给予敏感或广谱抗生素治疗。 ==== （2）腹壁与子宫切口感染、子宫腹壁瘘==== 腹壁与子宫切口感染除与一般易感因素有关外，还与缝线反应，缝合部组织[[坏死]]，血肿形成等有关。子宫腹壁瘘系由子宫切口感染，坏死，并与腹壁粘连形成[[瘘管]]所致。子宫腹壁瘘的诊断主要依据[[碘油]]造影或向瘘道内注入[[亚甲蓝]]液观察是否经阴道流出。对腹壁切口感染范围小者可行清除术，范围大者应行扩创，尽量切除坏死组织和缝线，促使伤口愈合。对已形成子宫腹壁瘘者，治疗方法有：局部引流，搔刮，[[碘仿]]纱条填塞，配合抗生素治疗，促使瘘道闭合；开腹探查并切除瘘管；病情严重者需切除子宫。 ==== （3）子宫切口愈合不良====
影响子宫切口愈合的因素：①全身因素：贫血、感染、低蛋[[白血]]症、[[维生素B]]及C族缺乏以及不适当的应用皮质[[激素]]等都不利于切口的愈合。②切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合。③操作：缝合的松紧疏密应适度，对合应整齐，止血牢靠，但应避免多次盲目缝扎。
处理：加强支持治疗，应用广谱抗生素及缩宫剂，对造成严重晚期产后出血保守治疗无效者，需清除坏死组织再缝合，如感染严重者可考虑子宫切除。 ==== （4）剖宫产术后晚期出血====
指手术分娩24h后，在产褥期内发生的大出血，一般发生在术后2～6周，多发生在术后10～19d内。
原因：①胎盘附着部位[[复旧]]不全：多因感染而影响胎盘附着部位复旧，当局部[[蜕膜]]脱落时出血。②子宫切口愈合不佳或感染裂开：常因术中子宫切口出血，反复缝合过密过紧所致。③胎盘、胎膜残留出血：少见。④子宫内膜炎。
处理：①使用一种或多种宫缩剂。②应用广谱抗生素。③疑有胎盘胎膜残留时可在上述治疗3～5d，在做好开腹手术准备后行[[清宫术]]。④上述治疗无效时，可行血管[[栓塞]]术或切除子宫。 ==== （5）栓塞性静脉炎====
剖宫产术后血栓栓塞性静脉炎有两类，即由感染引起的脓毒性[[盆腔]]血栓静脉炎和非感染因素所致的盆腔、下肢[[静脉血栓]]栓塞。
临床表现及诊断：除因感染因素所致的高热外，临床表现与脓毒血栓性静脉炎[[相似]]。“[[股白肿]]”是因下肢深、浅静脉均形成血栓所致，表现特异。小腿深静脉血栓的症状隐蔽，水肿不明显。
处理：与脓毒性血栓性静脉炎相似，对有动脉痉挛而致[[剧痛]]者，可应用血管[[解痉]]剂，如[[罂粟碱]]、[[妥拉苏林]]等。对保守治疗无效者，可行深部静脉血栓摘除术。 ==== （6）肠梗阻==== 偶有发生，[[机械性肠梗阻]]多由肠粘连所致，[[麻痹]]性肠梗性[[肠梗阻]]可可由严重的[[腹胀]]或机械性肠梗阻发展而来。治疗以胃肠减压、补液、抗炎为主，保守治疗无效时，应尽早剖腹探查。 ==== （7）子宫内膜异位症==== 剖宫产术后子宫内膜异位症常见于腹壁切口处，硬结随[[月经周期]]增大伴疼痛，保守治疗效果不佳。缝合子宫切口时不缝子宫内膜，认真冲洗切口有可能避免剖宫产术后的子宫内膜异位症。 ==== （8）剖宫产儿综合征====
剖宫产娩出之新生儿，由于未受产道挤压，体内缺乏[[纤溶酶]]和[[免疫]]因子，容易发生[[肺透明膜病]]而致呼吸窘迫，称之为剖宫产儿综合征。其临床特点为出生时正常，生后4～6h发病，出现进行性呼吸困难，逐渐出现发绀伴呼气性呻吟等缺氧为主症的征候群。更易发生于早产、IUGR和糖尿病产妇之新生儿。为预防剖宫产儿综合征，术时采取左侧倾斜15°～30°，注意掌握麻醉深度，对于高危新生儿产后可给予[[卵磷脂]]制剂气管内滴入或[[超声雾化吸入]]。治疗包括保温、保持呼吸道通畅、吸氧、纠[[正水]]、电解质及[[酸碱平衡]]，预防性应用抗生素等措施。
