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== 手术名称==
[[视神经]]分为球内段、眶内段、视神经管内段（骨管内段）及颅内段。视神经管内段位于狭窄的视神经管中，长约5～6mm。骨管由蝶骨小翼上、下两根相接形成，由3层[[脑膜]]包裹。其硬脑膜分为2层，外层与[[骨膜]]融合在一起，内层则与[[蛛网膜]]和软脑膜相连，有固定该段视神经的[[作用]]。软脑膜上的小[[血管]]提供该段[[神经]][[营养]]，眼[[动脉]]亦在管段中进行，整个视神经管位于眶尖部。
视神经管骨折的原因，多见于眶尖部[[损伤]]。临床诊断的依据为：
1.[[视力]]下降 伤眼视力的改变，随伤情[[轻重]]而异，有的伤后立即锐减甚至[[失明]]，[[瞳孔]]直接对光[[反应]]消失，间断对光反应灵敏，经 3～4d后，视力可逐渐恢复，4～7周后完全恢复。如果伤后视力消失，1周后无好转，则以后的视力难以恢复。
2.[[视野]]改变 早期呈向心性缩小，颞侧或外下方视野丢失。平面[[视野检查]]有中央暗点、傍中央暗点或视[[乳头]]-[[黄斑]]联合暗点。
3.眼底变化 伤后3周，视乳头颞侧淡白，毛细动脉变细。以后可以加重，甚至整个视乳头苍白，显示视神经已[[萎缩]]。
4.[[鼻出血]] 视神经管旁的[[筛骨]]及蝶窦骨折，窦内黏膜受损，可[[发生]][[出血]]，流入[[鼻腔]]。其发生率达80%，成为本病的一个重要体征。
5.[[X线]][[摄片]] 少数病例，可以看到[[颅骨骨折]]线，但如果无骨折线，也不能排除视神经管骨折。
对视神经管内段[[创伤]]的治疗，在伤后早期，为了预防血管收缩，应早期作[[球后]]注射血管扩张剂。当视网膜中央动脉有痉挛或[[血栓形成]]时，要及时使用抗血管痉挛[[药物]]。为了减少视神经本身及其营养血管因[[水肿]]而遭受压迫，可以适当使用大[[剂量]][[糖皮质激素]]和[[纤维]][[溶解]]酶。
手术治疗一般采用视神经管减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。
== 适应症==
视神经管减压术
== 视神经管减压术的别名==
[[视神经减压术]]
== 分类==
[[眼科]]/[[眼外伤]]手术/眶[[骨折]]手术
== ICD编码==
02.0602
== 概述==
视神经管减压术适用于：
1.Zagara认为只[[适应]]于视力减退较迟者。Walsh主张伤后仍有视力或瞳孔光反应阳性者方可手术，手术的时间是伤后7～10d，最迟不超过2周。
2.Convese主张保守治疗，但有碎骨片时，不论是否与骨膜[[脱离]]或仍有联系，均应及时手术复位，绝对[[保存]]碎骨片；碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术（图8.10.6.4-1，8.10.6.4-2）。
== 禁忌症==
1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。
2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者，一般[[禁忌]]手术（Zygora）。
3.视神经已严重破坏者不宜手术（Duke-Elder）。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]，用0.75%[[布比卡因]]和2%[[利多卡因]]等量混合液加适量[[肾上腺素]]行[[眼眶]]内侧皮下及筛窦[[前后]]神经[[局部麻醉]]。手术在[[显微镜]]下进行，病人[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
1.从眶[[内经]]筛窦进路手术
（1）沿[[眉弓]]内下缘作弧形[[皮肤]][[切口]]，距[[内眦]]5mm，上达眉弓内侧端，下达泪囊区，长约40mm，切开皮肤直达骨膜表面，压迫[[止血]]（图8.10.6.4-3）。
（2）沿切口将骨膜连同内眦[[韧带]]，泪囊一起自骨壁剥开，逐渐向眶深部剥离，[[小心]]暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘，术[[中注]]意勿损伤筛前、后动脉，必要时电凝止血后切断（图8.10.6.4-4）。
（3）用薄板将眶骨膜及眶内容向外侧牵拉，暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。咬除部分上颌骨额突、额骨鼻突及部分[[泪骨]]，并于筛骨纸板上缝下方切除部分眶内侧壁筛骨纸板和部分前、后筛房，依次向眶深部进行，直至后组筛窦后壁。术中注意保留筛房内侧壁，勿伤及中鼻甲起始部，不使手术区与鼻腔相通。
（4）在后组筛窦后壁即蝶窦前壁外侧部，打开蝶窦腔，除去蝶窦前外侧壁黏膜，于蝶窦侧壁偏上方可见半管状嵴，此处即为视神经管内侧壁（图8.10.6.4-5）。在筛后动脉向后0.5～1.0cm处可见视神经管眶口内下缘（前下缘），在此处用特制微骨凿、刮匙、骨撬等小心除去骨管内下壁约1/2周径，长4～6mm，一般开放骨管2/3即可（图8.10.6.4-6，8.10.6.4-7）。开放减压术中应持续以吸引器清除渗血及[[凝血]]块，仔细探查视神经管及其周围，如有骨折片压迫视神经则一并除去。视神经管开放后观察管内有无积血、鞘膜有无肿胀及颜色改变、鞘膜及视神经有无撕裂和损伤等，一般情况下不剪开视神经鞘膜。
（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。用1∶4000单位[[庆大]]霉霉素[[生理盐水]]冲洗。随后将眶骨膜连同泪囊及内眦韧带复位，骨膜、软[[组织]]、皮肤分层对位缝合，不置引流条，加压包扎。
术中注意：
①术中进行筛窦手术时，切勿损伤鼻中甲，不使手术区与鼻腔相通。
②术中注意持续以吸引器清除骨管区渗血及血凝块，[[清洗]]液中可加用1∶5000肾上腺素液（与庆大霉霉素生理盐水混合）。
2.从鼻外侧经筛窦进路手术
（1）皮肤切口，自眉弓内侧直达泪囊窝，长40mm处垂直切开。
（2）切开骨膜，用骨膜[[分离]]器继续分离，将内眦韧带用4-0肠线结扎切断，当骨膜分离至眼眶内侧后，按前节所述，作15mm×40mm骨窗，暴露筛后孔，开放筛骨洞，辨认视神经。其余各项操作均同[[上节]]所述。
（3）经前额开颅进路手术：
①在前额部位作冠状切口，作单侧前额部骨瓣，沿前颅窝在硬脑膜外抬起额叶，暴露眶顶的蝶嵴。
②找出前床突内侧，即视神经骨管部位。
③用小长凿在该处眶顶凿开一孔，再用小咬骨钳咬除视神经管上壁。
④打开视神经管后部和侧面的骨壁，切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。
== 术中注意要点==
1.经前额开颅进入术，操作[[方法]]及步骤涉及神经[[外科]]，必须由眼科与神经外科医生共同完成。
2.手术应在硬脑膜外进行，不要损伤脑组织。
3.彻底止血，开骨窗时出血，首先用吸引器冲洗吸出，[[然后]]局部用肾上腺素棉片压迫止血。如果是[[骨出]]血，可用骨蜡止血。如果是黏膜出血，可加滴肾上腺素液止血。
4.凿骨窗时，特别是筛后孔，用力应特别轻巧，一旦进入筛窦，先用探针探查有否筛窦[[畸形]]，刮除黏膜时，可用刮匙。
5.[[脑脊液鼻漏]]不是必须选择经前额开颅进入的指征。
== 术后处理==
1.术后酌情应用[[抗生素]]、[[激素]]、[[止血剂]]、[[维生素]]、[[能量合剂]]。
2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。鼻内滴抗生素和1%[[麻黄素]]混合液。
3.术后24h内如有出血，少量者可不处理，安静卧床，取半[[坐位]]；如出血不止，可用肾上腺素液棉片填塞鼻腔止血，但压力不可过大。
4.采用开颅进入者，术后1～2d作腰穿，取[[脑脊液检查]]。
== 述评==
1.偶有碎骨进入脑组织，没有早期取出，引起[[脑脓肿]]者。
2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致的[[坏死]]，如视神经鞘及邻近空腔出血等引起的坏死，又如血管被压及血管因[[栓塞]]或痉挛引起的视神经坏死。
3.[[局部感染]]，可并发[[鼻窦炎]]。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[视神经]]分为球内段、眶内段、视神经管内段（骨管内段）及颅内段。视神经管内段位于狭窄的视神经管中，长约5～6mm。骨管由蝶骨小翼上、下两根相接形成，由3层[[脑膜]]包裹。其硬脑膜分为2层，外层与[[骨膜]]融合在一起，内层则与[[蛛网膜]]和软脑膜相连，有固定该段视神经的[[作用]]。软脑膜上的小[[血管]]提供该段[[神经]][[营养]]，眼[[动脉]]亦在管段中进行，整个视神经管位于眶尖部。
视神经管骨折的原因，多见于眶尖部[[损伤]]。临床诊断的依据为：
1.[[视力]]下降 伤眼视力的改变，随伤情[[轻重]]而异，有的伤后立即锐减甚至[[失明]]，[[瞳孔]]直接对光[[反应]]消失，间断对光反应灵敏，经 3～4d后，视力可逐渐恢复，4～7周后完全恢复。如果伤后视力消失，1周后无好转，则以后的视力难以恢复。
2.[[视野]]改变 早期呈向心性缩小，颞侧或外下方视野丢失。平面[[视野检查]]有中央暗点、傍中央暗点或视[[乳头]]-[[黄斑]]联合暗点。
3.眼底变化 伤后3周，视乳头颞侧淡白，毛细动脉变细。以后可以加重，甚至整个视乳头苍白，显示视神经已[[萎缩]]。
4.[[鼻出血]] 视神经管旁的[[筛骨]]及蝶窦骨折，窦内黏膜受损，可[[发生]][[出血]]，流入[[鼻腔]]。其发生率达80%，成为本病的一个重要体征。
5.[[X线]][[摄片]] 少数病例，可以看到[[颅骨骨折]]线，但如果无骨折线，也不能排除视神经管骨折。
对视神经管内段[[创伤]]的治疗，在伤后早期，为了预防血管收缩，应早期作[[球后]]注射血管扩张剂。当视网膜中央动脉有痉挛或[[血栓形成]]时，要及时使用抗血管痉挛[[药物]]。为了减少视神经本身及其营养血管因[[水肿]]而遭受压迫，可以适当使用大[[剂量]][[糖皮质激素]]和[[纤维]][[溶解]]酶。
手术治疗一般采用视神经管减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。
== 适应症==
视神经管减压术
== 视神经管减压术的别名==
[[视神经减压术]]
== 分类==
[[眼科]]/[[眼外伤]]手术/眶[[骨折]]手术
== ICD编码==
02.0602
== 概述==
视神经管减压术适用于：
1.Zagara认为只[[适应]]于视力减退较迟者。Walsh主张伤后仍有视力或瞳孔光反应阳性者方可手术，手术的时间是伤后7～10d，最迟不超过2周。
2.Convese主张保守治疗，但有碎骨片时，不论是否与骨膜[[脱离]]或仍有联系，均应及时手术复位，绝对[[保存]]碎骨片；碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术（图8.10.6.4-1，8.10.6.4-2）。
== 禁忌症==
1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。
2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者，一般[[禁忌]]手术（Zygora）。
3.视神经已严重破坏者不宜手术（Duke-Elder）。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]，用0.75%[[布比卡因]]和2%[[利多卡因]]等量混合液加适量[[肾上腺素]]行[[眼眶]]内侧皮下及筛窦[[前后]]神经[[局部麻醉]]。手术在[[显微镜]]下进行，病人[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
1.从眶[[内经]]筛窦进路手术
（1）沿[[眉弓]]内下缘作弧形[[皮肤]][[切口]]，距[[内眦]]5mm，上达眉弓内侧端，下达泪囊区，长约40mm，切开皮肤直达骨膜表面，压迫[[止血]]（图8.10.6.4-3）。
（2）沿切口将骨膜连同内眦[[韧带]]，泪囊一起自骨壁剥开，逐渐向眶深部剥离，[[小心]]暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘，术[[中注]]意勿损伤筛前、后动脉，必要时电凝止血后切断（图8.10.6.4-4）。
（3）用薄板将眶骨膜及眶内容向外侧牵拉，暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。咬除部分上颌骨额突、额骨鼻突及部分[[泪骨]]，并于筛骨纸板上缝下方切除部分眶内侧壁筛骨纸板和部分前、后筛房，依次向眶深部进行，直至后组筛窦后壁。术中注意保留筛房内侧壁，勿伤及中鼻甲起始部，不使手术区与鼻腔相通。
（4）在后组筛窦后壁即蝶窦前壁外侧部，打开蝶窦腔，除去蝶窦前外侧壁黏膜，于蝶窦侧壁偏上方可见半管状嵴，此处即为视神经管内侧壁（图8.10.6.4-5）。在筛后动脉向后0.5～1.0cm处可见视神经管眶口内下缘（前下缘），在此处用特制微骨凿、刮匙、骨撬等小心除去骨管内下壁约1/2周径，长4～6mm，一般开放骨管2/3即可（图8.10.6.4-6，8.10.6.4-7）。开放减压术中应持续以吸引器清除渗血及[[凝血]]块，仔细探查视神经管及其周围，如有骨折片压迫视神经则一并除去。视神经管开放后观察管内有无积血、鞘膜有无肿胀及颜色改变、鞘膜及视神经有无撕裂和损伤等，一般情况下不剪开视神经鞘膜。
（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。用1∶4000单位[[庆大]]霉霉素[[生理盐水]]冲洗。随后将眶骨膜连同泪囊及内眦韧带复位，骨膜、软[[组织]]、皮肤分层对位缝合，不置引流条，加压包扎。
术中注意：
①术中进行筛窦手术时，切勿损伤鼻中甲，不使手术区与鼻腔相通。
②术中注意持续以吸引器清除骨管区渗血及血凝块，[[清洗]]液中可加用1∶5000肾上腺素液（与庆大霉霉素生理盐水混合）。
2.从鼻外侧经筛窦进路手术
（1）皮肤切口，自眉弓内侧直达泪囊窝，长40mm处垂直切开。
（2）切开骨膜，用骨膜[[分离]]器继续分离，将内眦韧带用4-0肠线结扎切断，当骨膜分离至眼眶内侧后，按前节所述，作15mm×40mm骨窗，暴露筛后孔，开放筛骨洞，辨认视神经。其余各项操作均同[[上节]]所述。
（3）经前额开颅进路手术：
①在前额部位作冠状切口，作单侧前额部骨瓣，沿前颅窝在硬脑膜外抬起额叶，暴露眶顶的蝶嵴。
②找出前床突内侧，即视神经骨管部位。
③用小长凿在该处眶顶凿开一孔，再用小咬骨钳咬除视神经管上壁。
④打开视神经管后部和侧面的骨壁，切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。
== 术中注意要点==
1.经前额开颅进入术，操作[[方法]]及步骤涉及神经[[外科]]，必须由眼科与神经外科医生共同完成。
2.手术应在硬脑膜外进行，不要损伤脑组织。
3.彻底止血，开骨窗时出血，首先用吸引器冲洗吸出，[[然后]]局部用肾上腺素棉片压迫止血。如果是[[骨出]]血，可用骨蜡止血。如果是黏膜出血，可加滴肾上腺素液止血。
4.凿骨窗时，特别是筛后孔，用力应特别轻巧，一旦进入筛窦，先用探针探查有否筛窦[[畸形]]，刮除黏膜时，可用刮匙。
5.[[脑脊液鼻漏]]不是必须选择经前额开颅进入的指征。
== 术后处理==
1.术后酌情应用[[抗生素]]、[[激素]]、[[止血剂]]、[[维生素]]、[[能量合剂]]。
2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。鼻内滴抗生素和1%[[麻黄素]]混合液。
3.术后24h内如有出血，少量者可不处理，安静卧床，取半[[坐位]]；如出血不止，可用肾上腺素液棉片填塞鼻腔止血，但压力不可过大。
4.采用开颅进入者，术后1～2d作腰穿，取[[脑脊液检查]]。
== 述评==
1.偶有碎骨进入脑组织，没有早期取出，引起[[脑脓肿]]者。
2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致的[[坏死]]，如视神经鞘及邻近空腔出血等引起的坏死，又如血管被压及血管因[[栓塞]]或痉挛引起的视神经坏死。
3.[[局部感染]]，可并发[[鼻窦炎]]。
== 百科帮你涨知识 ==
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