视神经管减压术
手术名称
视神经管减压术
视神经管减压术的别名
分类
ICD编码
02.0602
概述
视神经分为球内段、眶内段、视神经管内段（骨管内段）及颅内段。视神经管内段位于狭窄的视神经管中，长约5～6mm。骨管由蝶骨小翼上、下两根相接形成，由3层脑膜包裹。其硬脑膜分为2层，外层与骨膜融合在一起，内层则与蛛网膜和软脑膜相连，有固定该段视神经的作用。软脑膜上的小血管提供该段神经营养，眼动脉亦在管段中进行，整个视神经管位于眶尖部。
视神经管骨折的原因，多见于眶尖部损伤。临床诊断的依据为：
1.视力下降 伤眼视力的改变，随伤情轻重而异，有的伤后立即锐减甚至失明，瞳孔直接对光反应消失，间断对光反应灵敏，经 3～4d后，视力可逐渐恢复，4～7周后完全恢复。如果伤后视力消失，1周后无好转，则以后的视力难以恢复。
2.视野改变 早期呈向心性缩小，颞侧或外下方视野丢失。平面视野检查有中央暗点、傍中央暗点或视乳头-黄斑联合暗点。
3.眼底变化 伤后3周，视乳头颞侧淡白，毛细动脉变细。以后可以加重，甚至整个视乳头苍白，显示视神经已萎缩。
4.鼻出血 视神经管旁的筛骨及蝶窦骨折，窦内黏膜受损，可发生出血，流入鼻腔。其发生率达80%，成为本病的一个重要体征。
5.X线摄片 少数病例，可以看到颅骨骨折线，但如果无骨折线，也不能排除视神经管骨折。
对视神经管内段创伤的治疗，在伤后早期，为了预防血管收缩，应早期作球后注射血管扩张剂。当视网膜中央动脉有痉挛或血栓形成时，要及时使用抗血管痉挛药物。为了减少视神经本身及其营养血管因水肿而遭受压迫，可以适当使用大剂量糖皮质激素和纤维溶解酶。
手术治疗一般采用视神经管减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。
适应症
视神经管减压术适用于：
1.Zagara认为只适应于视力减退较迟者。Walsh主张伤后仍有视力或瞳孔光反应阳性者方可手术，手术的时间是伤后7～10d，最迟不超过2周。
2.Convese主张保守治疗，但有碎骨片时，不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及时手术复位，绝对保存碎骨片；碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术（图8.10.6.4-1，8.10.6.4-2）。
禁忌症
1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。
2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者，一般禁忌手术（Zygora）。
3.视神经已严重破坏者不宜手术（Duke-Elder）。
麻醉和体位
全身麻醉，用0.75%布比卡因和2%利多卡因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧皮下及筛窦前后神经局部麻醉。手术在显微镜下进行，病人仰卧位。
手术步骤
1.从眶内经筛窦进路手术
（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口，距内眦5mm，上达眉弓内侧端，下达泪囊区，长约40mm，切开皮肤直达骨膜表面，压迫止血（图8.10.6.4-3）。
（2）沿切口将骨膜连同内眦韧带，泪囊一起自骨壁剥开，逐渐向眶深部剥离，小心暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘，术中注意勿损伤筛前、后动脉，必要时电凝止血后切断（图8.10.6.4-4）。
（3）用薄板将眶骨膜及眶内容向外侧牵拉，暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。咬除部分上颌骨额突、额骨鼻突及部分泪骨，并于筛骨纸板上缝下方切除部分眶内侧壁筛骨纸板和部分前、后筛房，依次向眶深部进行，直至后组筛窦后壁。术中注意保留筛房内侧壁，勿伤及中鼻甲起始部，不使手术区与鼻腔相通。
（4）在后组筛窦后壁即蝶窦前壁外侧部，打开蝶窦腔，除去蝶窦前外侧壁黏膜，于蝶窦侧壁偏上方可见半管状嵴，此处即为视神经管内侧壁（图8.10.6.4-5）。在筛后动脉向后0.5～1.0cm处可见视神经管眶口内下缘（前下缘），在此处用特制微骨凿、刮匙、骨撬等小心除去骨管内下壁约1/2周径，长4～6mm，一般开放骨管2/3即可（图8.10.6.4-6，8.10.6.4-7）。开放减压术中应持续以吸引器清除渗血及凝血块，仔细探查视神经管及其周围，如有骨折片压迫视神经则一并除去。视神经管开放后观察管内有无积血、鞘膜有无肿胀及颜色改变、鞘膜及视神经有无撕裂和损伤等，一般情况下不剪开视神经鞘膜。
（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。用1∶4000单位庆大霉霉素生理盐水冲洗。随后将眶骨膜连同泪囊及内眦韧带复位，骨膜、软组织、皮肤分层对位缝合，不置引流条，加压包扎。
术中注意：
①术中进行筛窦手术时，切勿损伤鼻中甲，不使手术区与鼻腔相通。
②术中注意持续以吸引器清除骨管区渗血及血凝块，清洗液中可加用1∶5000肾上腺素液（与庆大霉霉素生理盐水混合）。
2.从鼻外侧经筛窦进路手术
（1）皮肤切口，自眉弓内侧直达泪囊窝，长40mm处垂直切开。
（2）切开骨膜，用骨膜分离器继续分离，将内眦韧带用4-0肠线结扎切断，当骨膜分离至眼眶内侧后，按前节所述，作15mm×40mm骨窗，暴露筛后孔，开放筛骨洞，辨认视神经。其余各项操作均同上节所述。
（3）经前额开颅进路手术：
①在前额部位作冠状切口，作单侧前额部骨瓣，沿前颅窝在硬脑膜外抬起额叶，暴露眶顶的蝶嵴。
②找出前床突内侧，即视神经骨管部位。
③用小长凿在该处眶顶凿开一孔，再用小咬骨钳咬除视神经管上壁。
④打开视神经管后部和侧面的骨壁，切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。
术中注意要点
1.经前额开颅进入术，操作方法及步骤涉及神经外科，必须由眼科与神经外科医生共同完成。
2.手术应在硬脑膜外进行，不要损伤脑组织。
3.彻底止血，开骨窗时出血，首先用吸引器冲洗吸出，然后局部用肾上腺素棉片压迫止血。如果是骨出血，可用骨蜡止血。如果是黏膜出血，可加滴肾上腺素液止血。
4.凿骨窗时，特别是筛后孔，用力应特别轻巧，一旦进入筛窦，先用探针探查有否筛窦畸形，刮除黏膜时，可用刮匙。
5.脑脊液鼻漏不是必须选择经前额开颅进入的指征。
术后处理
2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。鼻内滴抗生素和1%麻黄素混合液。
3.术后24h内如有出血，少量者可不处理，安静卧床，取半坐位；如出血不止，可用肾上腺素液棉片填塞鼻腔止血，但压力不可过大。
4.采用开颅进入者，术后1～2d作腰穿，取脑脊液检查。
述评
1.偶有碎骨进入脑组织，没有早期取出，引起脑脓肿者。
2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致的坏死，如视神经鞘及邻近空腔出血等引起的坏死，又如血管被压及血管因栓塞或痉挛引起的视神经坏死。
