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== 手术名称==

[[经腹近端胃癌根2式胃大部切除术]]

经腹近端胃癌根2式胃次全切除术；[[经腹近端胃癌R2式胃大部切除术]]；[[经腹近端胃癌D2式胃大部切除术]]

== 分类==

43.5 02

[[体位]]无特殊要求，均采用平[[卧位]]。

== 手术步骤==

由横[[结肠]]中部上缘切[[开胃]]结肠韧带，向左离断[[大网膜]]，直至结肠脾曲，继续离断胃脾韧带（图1.5.8.2-1），直至贲门左侧。此处可用[[剪刀]]将食管及左侧之腹膜剪开，一般无[[血管]]，可不必用钳夹离断（图1.5.8.2-2）。

由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，勿切断胃左动脉，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，用剪刀剪开食管前右侧之腹膜，使之与左侧相通（图1.5.8.2-3）。

在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。用XF型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体（图1.5.8.2-4）。小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体（图1.5.8.2-5）。

将离断之近端胃翻起牵向上方，助手用手将胰腺轻轻拉向另侧，显露胃左血管起始部（图1.5.8.2-6）。用剪刀剪开[[前后]]两叶腹膜，在胃左静脉及动脉根部分别游离此两血管，先结扎切断胃左静脉，用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处，再切断胃左动脉，其残留端加贯穿缝合一针（图1.5.8.2-7）。

将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性[[分离]]至食管后方，将食管左前及右后之[[迷走神经]]干切断，可将膈下之食管游离出6～8cm（图1.5.8.2-8）。让麻醉师将[[胃管]]退出到食管上部，用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管（或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管），用气管钳或大直角钳夹食管远端后，将其离断（图1.5.8.2-9）。将切除之近端胃整个[[标本]]去除。在食管切端处做一荷包缝合（图1.5.8.2-10）。将合适之管状[[吻合]]器的抵针座插入食管腔，插入时应用两把[[组织]]钳钳夹食管切缘，另用一[[长平]]镊夹住食管正前侧，先将抵针座之一半圆斜行放入，后边转动边全部插入（图1.5.8.2-11），收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-12）。

将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除，胃壁[[出血]]之血管均加以缝扎。在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁（或后壁）做一荷包缝合（图1.5.8.2-13）。在其正中将胃壁切开一小口，将吻合器抵针座之中心杆插入此小口，收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-14）。将管状吻合器的主体由胃小弯之切口插入，将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心。待中心杆与吻合器对位衔接后，转动吻合器尾部之螺旋，使胃与食管紧接。此时应用手检查胃与食管[[交接]]处一圈是否均光滑，无不规则的组织突出。打开保险，握紧切割吻合刀具，切割吻合一次完成转松螺旋，将吻合器主体连同中心杆抵针座一并（或分别）取出，检查证实有2个完整的组织环被切下（图1.5.8.2-15）。一般可不必再加固缝合，将胃管放下，末端5cm留在[[胃腔]]内，用3-0不[[吸收]]线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口，吻合结束（图1.5.8.2-16）。

在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶[[引流管]]各1根，由左肋缘下另做戳口引出（图1.5.8.2-17）。

== 术后处理==

5.抗肿瘤治疗 在术后第1、2、3d可经静脉输入[[氟尿嘧啶]]或其他化疗[[药物]]，开始饮食后可改为口服抗癌药物。

== 并发症==

若[[患者]]术前已有幽门梗阻，长期进食不足，营养状况低下，手术操作时吻合口有较大张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内容物，有局限的[[腹膜炎]]现象，吞服[[亚甲蓝]]可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁食，将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引，用[[全肠外营养]]支持治疗。绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3～4周内愈合。

若手术[[后放]]置的引流管引流不畅，或引流管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有可能导致腹腔[[局部感染]]。表现为[[体温]]升高，[[白细胞]]总数及[[中性粒细胞]]比例升高，可有或无局限的[[腹痛]]或腹部压痛，一般较难确诊。多次用B超扫描腹部，可能发现局部有积液的[[暗区]]。一旦确诊，可通过B超引导穿刺证实后加以引流。