更改

== 概述==

腹腔镜下的[[子宫内膜异位症保守性手术]]，其主要优点为[[不用]]开腹，[[组织]]破坏少，术后恢复快，[[妊娠]]率不低于剖腹术。存在主要问题是暴露不彻底，深部病灶遗留可能性大；晚期病人不适用；日后[[症状]]加重仍需做剖腹术（图11.1.4.1.4.1.3-1，11.1.4.1.4.1.3-2）。

腹腔镜下的保守性手术

== 腹腔镜下的保守性手术的别名==

laparoscopic conservative operations

（1）发病机制：本病的发病机制是子宫内膜沿着基底膜受损的间隙，向肌层[[浸润]]，有弥散[[分布]]或成团状。每次[[行经]]时亦有出血，形成小岛状的[[巧克力]]小囊，或[[经血]][[吸收]]，纤维化形成。初起时症状不严重，渐渐地出现进行性加重，其痛经程度往往较其他盆腔内异症严重，常伴[[恶心]][[呕吐]]。

（2）诊断特点：

①子宫均匀增大，很少超过12周孕的子宫，在[[月经]]前较平时略有增大，有压痛，月经过去后又恢复原来的[[大小]]。

②与[[子宫肌瘤]]较难鉴别诊断，但子宫肌瘤很少有剧烈的痛经，表面常呈不规则增大。

③在[[阴道]][[B超]]探查时，肌瘤无论大小，常有整齐的包膜可见，而腺肌瘤即使成团状，亦无包膜可见，在肌层内呈紊乱的[[结构]]（图11.1.4.1.4.1.3-0-3～11.1.4.1.4.1.3-0-6）。

④多见于经[[产妇]]。

⑤除B超外，可经[[MRI]][[检查]]，看到子宫壁层病灶分布情况，帮助了解其对药物的[[反应]]。

（3）治疗：治疗本症十分困难，药物止痛效果较差，手术止痛则难以清除子宫肌层内的病灶，切除子宫可能[[治愈]]，但对从未生育的患者，往往难以接受。近年有关于治愈重症子宫腺肌病成功的报告。如Ozaki（1999）报告1例严重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周后，疼痛减轻，停药后又复发，再用24周，疼痛消失，经磁共振（MRI）检查，子宫大小已正常，病灶已局部化，手术很容易切除病灶，再用Danazol 12周后，患者[[受孕]]，剖宫产[[分娩]]一健康男婴。又如Huang（1999）报告2例重症子宫腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3个月，疼痛减轻，停药6个月后先后怀孕并分娩，此三例提示：①本症治疗困难，不妨试用药物与手术合并治疗。②应用RnRH-a效果较佳，亦可与其他药物合用。③MRI可帮助观察病灶变化。当然并非所有病例均有手术[[局部治疗]]的机会。近年兴起子宫[[血管]]介入治疗，亦有成功的病例。

1.与剖腹术的子宫内膜异位症保守性手术相同。

2.病期不太晚，仍有条件恢复生育[[功能]]者。

3.愿意合作，术后继续接受治疗者。

== 禁忌症==

1.年龄大于35岁，或[[卵巢]]功能明显异常，如长期[[闭经]]，无[[排卵]]功能者。

2.病灶过分广泛，周围组织浸润严重，呈冷冻[[骨盆]]或盆腔内粘连紧密者。

3.卵巢门部受侵犯，不可能恢复正常血供；或双侧巧克力囊肿直径均大于15cm者。

4.伴有严重心、肺、肝、肾等疾病，不宜生育者。

== 术前准备==

1.对病人的生育[[能力]]做全面的估价，包括有关的[[内分泌]]检查，诊断性刮宫等。

2.必要时作[[膀胱]]镜或纤维肠镜检查，以排除病灶的侵犯。

3.重症病人应[[注意]]到乙状[[结肠]]及[[直肠]]可能受累，术前应做[[肠道]][[清洁]]准备。疑有[[输尿管]]粘连或受压者，应做[[肾图]]（[[同位素]]）检查或做肾盂造影术；术前半小时置入输尿管导管及导尿管等。

4.如病灶严重，估计不易[[分离]]者，术前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3个月，可使病灶软化，粘连容易[[分解]]，减少出血，但不宜服药时间过长，致使病灶界限不清，容易遗漏。

5.在做诊断性[[腹腔镜手术]]的同时，很可能顺便做一些镜下的治疗性手术，应有思想上及器械上的准备。

== 麻醉和体位==

1.按常规充气并置入腹腔镜，仔细观察，明确病灶范围，在腹腔镜下，以专用的微型[[剪刀]]分离粘连，无血管区直接剪断，有血管区利用特制的缝扎器结扎后剪断。

2.用[[激光]]或双极电凝，灼毁宫骶[[韧带]]及其他部位的病灶。

3.以穿[[刺针]]刺入巧克力囊中，吸出其中巧克力样内容物，注入[[生理盐水]]冲洗干净，再注入95%无水[[乙醇]]或10%[[石炭酸]]，保留10～30min后吸出，再以生理盐水冲洗囊内，此法安全易行。术后加药物治疗效果更好。亦可在腹腔镜下剥出巧克力囊。术后用丹那唑或GuRH-a口服3～6个月。

4.如子宫后倾，可做圆韧带缩短术，使子宫[[保持]]在前倾位。

== 术中注意要点==

1.此乃保守性手术，应以毁除病灶，恢复生育能力为主，在镜下所做手术均属非做不可的步骤，把损伤减少至取低限度。

2.注意脏器表面上任何一点小的损伤（如肠灼伤），均可能将来引起[[坏死]][[穿孔]]，必须及时发现及时处理；必要时毫不犹豫进行开腹处理。

1.脏器损伤 在[[气腹]]不充分，暴露不清晰的情况下，最容易损伤[[内脏]]。

2.在[[人工气腹]]速度过快，CO2进入量过大时，可能使[[横膈]]上升，[[迷走神经]][[兴奋]]，病人出现[[胸闷]]，[[呼吸困难]]，甚至[[血压]]下降，此时将[[体位]]放平，取臀高头低位使CO2集中于盆腔，吸O2，俟好转后再继续进行手术。