腹腔镜下的保守性手术
目录
概述
腹腔镜下的子宫内膜异位症保守性手术，其主要优点为不用开腹，组织破坏少，术后恢复快，妊娠率不低于剖腹术。存在主要问题是暴露不彻底，深部病灶遗留可能性大；晚期病人不适用；日后症状加重仍需做剖腹术（图11.1.4.1.4.1.3-1，11.1.4.1.4.1.3-2）。
手术名称
腹腔镜下的保守性手术
腹腔镜下的保守性手术的别名
腹腔镜下子宫内膜异位症保守性手术；腹腔镜保守性手术治疗盆腔子宫内膜异位症
英文名
laparoscopic conservative operations
分类
妇产科 > 妇科手术 > 腹部手术 > 良性疾病手术 > 子宫内膜异位症手术 > 盆腔内异症的剖腹手术
ICD编码
68.4 06
子宫内膜异位症
（1）子宫内膜异位症（内异症）的定义是：异位的、能接受性激素影响的子宫内膜出现在子宫腔以外的任何部位，导致剧烈的疼痛、出血、不孕等症状。以往有的学者对内异症局限于子宫肌层内者称内在性子宫内膜异位症（internal endometriosis）。此种情况除痛经和不孕外，其发病机制与生物行为与其他盆腔内异症不尽相同，故近代已将其认为一种独立的疾病，子宫内膜病灶分散于肌层者称为子宫腺肌病，成团块者称子宫腺肌瘤（图11.1.4.1.4.1.3-0-1）。子宫内膜异位症约95%发生在盆腔内，故不注明发生部位者，均指盆腔子宫内膜异位症。
（2）子宫内膜异位症的播散行为，使它可能出现在身体的任何部位，（图11.1.4.1.4.1.3-0-2）显示其容易发病的部位。
（3）在治疗方面，虽有不少中西药物可用，但停药后易于复发，且有一定副反应。对有些重症患者，病灶广泛，粘连及纤维化严重，药物不易奏效，手术是必要的选择；分剖腹手术和腹腔镜下手术两大类，近年腹腔镜应用更为频繁，使患者减轻痛苦，缩短住院时间，治疗方法倾向于综合治疗，结合药物的应用，使病灶范围缩小，手术易于进行，术后应用药物可以增强疗效。药物有孕酮制剂、避孕片，产生雄激素效应的药物以丹那唑常用，近期出现的促性腺激素释放激素增强剂（Gn RH-a），使垂体及性腺作用降低，病灶萎缩，与手术合并应用，疗效得以提高。
子宫腺肌病及腺肌瘤
（1）发病机制：本病的发病机制是子宫内膜沿着基底膜受损的间隙，向肌层浸润，有弥散分布或成团状。每次行经时亦有出血，形成小岛状的巧克力小囊，或经血吸收，纤维化形成。初起时症状不严重，渐渐地出现进行性加重，其痛经程度往往较其他盆腔内异症严重，常伴恶心呕吐。
（2）诊断特点：
①子宫均匀增大，很少超过12周孕的子宫，在月经前较平时略有增大，有压痛，月经过去后又恢复原来的大小。
②与子宫肌瘤较难鉴别诊断，但子宫肌瘤很少有剧烈的痛经，表面常呈不规则增大。
③在阴道B超探查时，肌瘤无论大小，常有整齐的包膜可见，而腺肌瘤即使成团状，亦无包膜可见，在肌层内呈紊乱的结构（图11.1.4.1.4.1.3-0-3～11.1.4.1.4.1.3-0-6）。
④多见于经产妇。
⑤除B超外，可经MRI检查，看到子宫壁层病灶分布情况，帮助了解其对药物的反应。
（3）治疗：治疗本症十分困难，药物止痛效果较差，手术止痛则难以清除子宫肌层内的病灶，切除子宫可能治愈，但对从未生育的患者，往往难以接受。近年有关于治愈重症子宫腺肌病成功的报告。如Ozaki（1999）报告1例严重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周后，疼痛减轻，停药后又复发，再用24周，疼痛消失，经磁共振（MRI）检查，子宫大小已正常，病灶已局部化，手术很容易切除病灶，再用Danazol 12周后，患者受孕，剖宫产分娩一健康男婴。又如Huang（1999）报告2例重症子宫腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3个月，疼痛减轻，停药6个月后先后怀孕并分娩，此三例提示：①本症治疗困难，不妨试用药物与手术合并治疗。②应用RnRH-a效果较佳，亦可与其他药物合用。③MRI可帮助观察病灶变化。当然并非所有病例均有手术局部治疗的机会。近年兴起子宫血管介入治疗，亦有成功的病例。
适应症
1.与剖腹术的子宫内膜异位症保守性手术相同。
2.病期不太晚，仍有条件恢复生育功能者。
3.愿意合作，术后继续接受治疗者。
禁忌症
1.年龄大于35岁，或卵巢功能明显异常，如长期闭经，无排卵功能者。
2.病灶过分广泛，周围组织浸润严重，呈冷冻骨盆或盆腔内粘连紧密者。
3.卵巢门部受侵犯，不可能恢复正常血供；或双侧巧克力囊肿直径均大于15cm者。
4.伴有严重心、肺、肝、肾等疾病，不宜生育者。
术前准备
1.对病人的生育能力做全面的估价，包括有关的内分泌检查，诊断性刮宫等。
2.必要时作膀胱镜或纤维肠镜检查，以排除病灶的侵犯。
3.重症病人应注意到乙状结肠及直肠可能受累，术前应做肠道清洁准备。疑有输尿管粘连或受压者，应做肾图（同位素）检查或做肾盂造影术；术前半小时置入输尿管导管及导尿管等。
4.如病灶严重，估计不易分离者，术前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3个月，可使病灶软化，粘连容易分解，减少出血，但不宜服药时间过长，致使病灶界限不清，容易遗漏。
5.在做诊断性腹腔镜手术的同时，很可能顺便做一些镜下的治疗性手术，应有思想上及器械上的准备。
麻醉和体位
全麻为佳，不宜用局麻，以免病人不配合，在手术床上擅自移位或扭动躯体，造成脏器损伤。
手术步骤
1.按常规充气并置入腹腔镜，仔细观察，明确病灶范围，在腹腔镜下，以专用的微型剪刀分离粘连，无血管区直接剪断，有血管区利用特制的缝扎器结扎后剪断。
3.以穿刺针刺入巧克力囊中，吸出其中巧克力样内容物，注入生理盐水冲洗干净，再注入95%无水乙醇或10%石炭酸，保留10～30min后吸出，再以生理盐水冲洗囊内，此法安全易行。术后加药物治疗效果更好。亦可在腹腔镜下剥出巧克力囊。术后用丹那唑或GuRH-a口服3～6个月。
4.如子宫后倾，可做圆韧带缩短术，使子宫保持在前倾位。
术中注意要点
1.此乃保守性手术，应以毁除病灶，恢复生育能力为主，在镜下所做手术均属非做不可的步骤，把损伤减少至取低限度。
2.注意脏器表面上任何一点小的损伤（如肠灼伤），均可能将来引起坏死穿孔，必须及时发现及时处理；必要时毫不犹豫进行开腹处理。
并发症
1.脏器损伤 在气腹不充分，暴露不清晰的情况下，最容易损伤内脏。
2.在人工气腹速度过快，CO2进入量过大时，可能使横膈上升，迷走神经兴奋，病人出现胸闷，呼吸困难，甚至血压下降，此时将体位放平，取臀高头低位使CO2集中于盆腔，吸O2，俟好转后再继续进行手术。
