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== 手术名称==
开胸探查术
== 开胸探查术的别名==
[[剖胸探查术]]
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]/[[心脏]][[创伤]]手术/[[穿透]]性心脏伤的手术治疗/[[心脏穿透伤]]的手术治疗
== ICD编码==
37.1102
== 概述==
穿透性心脏伤以战时多见，在第二次世界大战中约占胸部穿透伤的3.3%（75/2267）；20世纪80年代末，有报道黎巴嫩贝鲁特战争中，心脏穿透伤占同期胸部伤的1.6%（14/3157）。致伤物以枪弹、弹片或尖刀等锐器多见，刀刺伤还多见于日常斗殴中。
心脏穿透伤包括穿透性[[心包]]伤，心脏伤，冠状[[血管]]伤以及心内异物存留等，均可见到体表[[损伤]]，临床上有[[心脏压塞]]和[[休克]]等征象。若有收缩期吹风性心脏杂音出现，要[[注意]]有无室间隔或瓣膜损伤；若为连续性或收缩期-舒张期往返性杂音，则提示可能伴有[[冠状动脉心腔瘘]]。一般而言，细心[[分析]]弹道行径和胸部[[X线照片]]，对胸部穿透伤的诊断以及估计有无其他合并伤，是非常重要的。
[[伤员]]对心脏穿透伤，主要对刀刺伤有较大的[[耐受性]]，受伤后约1/3病例能生存到达[[医院]]，对这类伤员若立即进行[[心包穿刺]]和开胸手术，约80%以上伤员有获救机会。右心室是最常见的受伤部位，约占47%，依次为左室、右房和左房（图6.1.2.1.1-0-1）。小型穿透伤[[出血]]有时可自行停止或愈合，特别位于右室者。较大穿透伤可出现以下两种情况：①如心包伤口较小，不足以引流心包内积血，则形成血心包或急性心脏压塞；②如心包裂口足以使心包内[[血液]]流入[[胸膜腔]]，将引起严重[[失血]]和休克而死亡。
== 适应症==
开胸探查术适用于：
1.胸部穿透伤，伤后几分钟或1h内即呈现严重休克或大量[[血胸]]者，应考虑有心脏大血管损伤，及时开胸探查，以免丧失抢救机会。
2.有心脏压塞征象，心包穿刺时发现大量血液积存，或穿刺后[[症状]]稍有改善，随即又恶化者，应立即手术。
3.伤情重，心脏濒于停搏者，可在急诊室或监护室进行抢救手术。急诊室开胸复苏术（emergency room thoracotomy，ERT）对心脏穿透伤而言，在急诊室尚存在[[生命]]体征或濒死病人，救治成功率较高，院前成功的复苏可以提高院[[内急]]救的成功率，应予重视。很多心脏穿透伤伤员，年轻且很健康，能耐受相对长的低[[灌注]]期而[[无脑]]肾或心脏不可逆损伤，所以对这类伤员到达急诊室时，主张积极试行复苏，是合理的建议。Ivatury根据心脏穿透伤到达急诊室时的临床征象和生理状况进行分组：Ⅰ组：[[意识丧失]]，无生命体征或到达时有部分生命体征；Ⅱ组：濒死状态，[[脉搏]]细弱，[[呼吸困难]]，[[血压]]测不到；Ⅲ组：有[[意识]]，收缩期血压＜80mmHg；Ⅳ组：[[循环]][[稳定]]。这种分组[[方法]]不仅简单易行，对[[穿透性心脏损伤]]的救治效果[[评估]]和开胸探查的紧迫性，更具有指导意义。下图是对心脏创伤开胸手术指征一个参考规程（图6.1.2.1.1-1），供参考。
== 术前准备==
1.积极进行抗休克治疗，及时补充失血量，备血充分。
2.创道经过胸膜腔时要注意有无[[肺损伤]]和张力性血[[气胸]]，并及时进行[[胸腔]]闭式引流。
3.对有心脏压塞者[[心包穿刺术]]可为手术改善条件，仅应选择性地在手术准备期间进行。
值得指出的，当前认为左心前区有创道，无论是否伴有休克或心脏压塞征象，均应考虑到心脏穿透性损伤。若伤情不稳定，不必进行胸片、[[超声心动图]]或心包穿刺术来企图进一步明确诊断，即使创道偏离心脏，伤员有与失血量不成比例休克时也应想到[[心脏损伤]]的可能性，这种情况下在急诊室尽快建[[立静]][[脉通]]道和抽血交叉合血后立即送至[[手术室]]。1996年Mattox曾提出“延迟复苏”的概念，对创伤性[[失血性休克]]伤员，不主张快速给予大量液体和血管活性[[药物]]进行立即复苏，未彻底[[控制]]出血前，只给少量[[平衡]]盐维持机体的基本[[需要]]。经彻底[[止血]]后再大量[[输血]]、[[输液]]进行复苏。因过早使用血管活性药物，平衡盐或高渗盐水暂时提升血压（即刻复苏），并不能提高伤员存活率，反会延误有效抢救时间、增加病死率和并发症的危险。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]和[[气管]]插管，采取[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
一般采用前正中[[切口]]，也可根据伤情选左或右前外开胸探查，由第4[[肋间]]进入胸膜腔，假如心包腔内充满血液，首先切开心包减压。心室有出血孔，先指压控制出血，用水平褥式缝合止血；若为升主[[动脉]]或心房壁撕伤，可先用侧壁钳暂时夹闭出血孔；破口大，有时要将Foley导管插入出血孔，用[[生理盐水]]将球囊鼓起，往外轻轻牵拉以达到临时止血目的，再进行缝合止血。若[[无心脏]]压塞，则无切开心包必要。若[[发生]]心脏停搏，立即做心脏按压。
复苏的第2步是立即阻闭降主动脉，目的是保证有足够血压和血源供应头部和心脏。用左手经左侧胸腔后部，顺[[肋骨]]缘向内直达[[脊柱]]，主动脉即位于脊柱前方。由于压力低和伤员年轻，降主动脉比一般细，先[[分离]]纵隔[[胸膜]]，将无创血管钳于第5或第6[[椎体]]平面钳闭降主动脉。[[食管]]下[[胃管]]后可作为一个识别标记，防止夹住这个肌性[[结构]]。继续复苏和补[[充血]]容量。若需充分显露[[主动脉弓]]及其分支，可向颈部或两侧前胸延长切口。复苏成功，立即将伤员送手术室进行确[[定性]]处理，包括进一步止血，按常规关胸。胸部穿透伤到达急诊室前5 min内尚有生命体征，应在急诊室开胸救治，对心脏刀刺伤病例的存活率可高达90%。
== 术中注意要点==
1.心脏前壁伤口[[修复]]后，要[[小心]][[检查]]后壁和注意有无室间隔或心脏瓣膜等损伤。
2.如为盲管伤，要寻找异物，并做[[异物摘除术]]。
3.关胸前彻底冲洗心包腔，放置[[引流管]]。术后加强抗[[感染]]和预防性注射[[破伤风]]抗毒[[抗毒素]]。
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开胸探查术
== 开胸探查术的别名==
[[剖胸探查术]]
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]/[[心脏]][[创伤]]手术/[[穿透]]性心脏伤的手术治疗/[[心脏穿透伤]]的手术治疗
== ICD编码==
37.1102
== 概述==
穿透性心脏伤以战时多见，在第二次世界大战中约占胸部穿透伤的3.3%（75/2267）；20世纪80年代末，有报道黎巴嫩贝鲁特战争中，心脏穿透伤占同期胸部伤的1.6%（14/3157）。致伤物以枪弹、弹片或尖刀等锐器多见，刀刺伤还多见于日常斗殴中。
心脏穿透伤包括穿透性[[心包]]伤，心脏伤，冠状[[血管]]伤以及心内异物存留等，均可见到体表[[损伤]]，临床上有[[心脏压塞]]和[[休克]]等征象。若有收缩期吹风性心脏杂音出现，要[[注意]]有无室间隔或瓣膜损伤；若为连续性或收缩期-舒张期往返性杂音，则提示可能伴有[[冠状动脉心腔瘘]]。一般而言，细心[[分析]]弹道行径和胸部[[X线照片]]，对胸部穿透伤的诊断以及估计有无其他合并伤，是非常重要的。
[[伤员]]对心脏穿透伤，主要对刀刺伤有较大的[[耐受性]]，受伤后约1/3病例能生存到达[[医院]]，对这类伤员若立即进行[[心包穿刺]]和开胸手术，约80%以上伤员有获救机会。右心室是最常见的受伤部位，约占47%，依次为左室、右房和左房（图6.1.2.1.1-0-1）。小型穿透伤[[出血]]有时可自行停止或愈合，特别位于右室者。较大穿透伤可出现以下两种情况：①如心包伤口较小，不足以引流心包内积血，则形成血心包或急性心脏压塞；②如心包裂口足以使心包内[[血液]]流入[[胸膜腔]]，将引起严重[[失血]]和休克而死亡。
== 适应症==
开胸探查术适用于：
1.胸部穿透伤，伤后几分钟或1h内即呈现严重休克或大量[[血胸]]者，应考虑有心脏大血管损伤，及时开胸探查，以免丧失抢救机会。
2.有心脏压塞征象，心包穿刺时发现大量血液积存，或穿刺后[[症状]]稍有改善，随即又恶化者，应立即手术。
3.伤情重，心脏濒于停搏者，可在急诊室或监护室进行抢救手术。急诊室开胸复苏术（emergency room thoracotomy，ERT）对心脏穿透伤而言，在急诊室尚存在[[生命]]体征或濒死病人，救治成功率较高，院前成功的复苏可以提高院[[内急]]救的成功率，应予重视。很多心脏穿透伤伤员，年轻且很健康，能耐受相对长的低[[灌注]]期而[[无脑]]肾或心脏不可逆损伤，所以对这类伤员到达急诊室时，主张积极试行复苏，是合理的建议。Ivatury根据心脏穿透伤到达急诊室时的临床征象和生理状况进行分组：Ⅰ组：[[意识丧失]]，无生命体征或到达时有部分生命体征；Ⅱ组：濒死状态，[[脉搏]]细弱，[[呼吸困难]]，[[血压]]测不到；Ⅲ组：有[[意识]]，收缩期血压＜80mmHg；Ⅳ组：[[循环]][[稳定]]。这种分组[[方法]]不仅简单易行，对[[穿透性心脏损伤]]的救治效果[[评估]]和开胸探查的紧迫性，更具有指导意义。下图是对心脏创伤开胸手术指征一个参考规程（图6.1.2.1.1-1），供参考。
== 术前准备==
1.积极进行抗休克治疗，及时补充失血量，备血充分。
2.创道经过胸膜腔时要注意有无[[肺损伤]]和张力性血[[气胸]]，并及时进行[[胸腔]]闭式引流。
3.对有心脏压塞者[[心包穿刺术]]可为手术改善条件，仅应选择性地在手术准备期间进行。
值得指出的，当前认为左心前区有创道，无论是否伴有休克或心脏压塞征象，均应考虑到心脏穿透性损伤。若伤情不稳定，不必进行胸片、[[超声心动图]]或心包穿刺术来企图进一步明确诊断，即使创道偏离心脏，伤员有与失血量不成比例休克时也应想到[[心脏损伤]]的可能性，这种情况下在急诊室尽快建[[立静]][[脉通]]道和抽血交叉合血后立即送至[[手术室]]。1996年Mattox曾提出“延迟复苏”的概念，对创伤性[[失血性休克]]伤员，不主张快速给予大量液体和血管活性[[药物]]进行立即复苏，未彻底[[控制]]出血前，只给少量[[平衡]]盐维持机体的基本[[需要]]。经彻底[[止血]]后再大量[[输血]]、[[输液]]进行复苏。因过早使用血管活性药物，平衡盐或高渗盐水暂时提升血压（即刻复苏），并不能提高伤员存活率，反会延误有效抢救时间、增加病死率和并发症的危险。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]和[[气管]]插管，采取[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
一般采用前正中[[切口]]，也可根据伤情选左或右前外开胸探查，由第4[[肋间]]进入胸膜腔，假如心包腔内充满血液，首先切开心包减压。心室有出血孔，先指压控制出血，用水平褥式缝合止血；若为升主[[动脉]]或心房壁撕伤，可先用侧壁钳暂时夹闭出血孔；破口大，有时要将Foley导管插入出血孔，用[[生理盐水]]将球囊鼓起，往外轻轻牵拉以达到临时止血目的，再进行缝合止血。若[[无心脏]]压塞，则无切开心包必要。若[[发生]]心脏停搏，立即做心脏按压。
复苏的第2步是立即阻闭降主动脉，目的是保证有足够血压和血源供应头部和心脏。用左手经左侧胸腔后部，顺[[肋骨]]缘向内直达[[脊柱]]，主动脉即位于脊柱前方。由于压力低和伤员年轻，降主动脉比一般细，先[[分离]]纵隔[[胸膜]]，将无创血管钳于第5或第6[[椎体]]平面钳闭降主动脉。[[食管]]下[[胃管]]后可作为一个识别标记，防止夹住这个肌性[[结构]]。继续复苏和补[[充血]]容量。若需充分显露[[主动脉弓]]及其分支，可向颈部或两侧前胸延长切口。复苏成功，立即将伤员送手术室进行确[[定性]]处理，包括进一步止血，按常规关胸。胸部穿透伤到达急诊室前5 min内尚有生命体征，应在急诊室开胸救治，对心脏刀刺伤病例的存活率可高达90%。
== 术中注意要点==
1.心脏前壁伤口[[修复]]后，要[[小心]][[检查]]后壁和注意有无室间隔或心脏瓣膜等损伤。
2.如为盲管伤，要寻找异物，并做[[异物摘除术]]。
3.关胸前彻底冲洗心包腔，放置[[引流管]]。术后加强抗[[感染]]和预防性注射[[破伤风]]抗毒[[抗毒素]]。
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