开胸探查术
手术名称
开胸探查术
开胸探查术的别名
分类
心血管外科/心脏创伤手术/穿透性心脏伤的手术治疗/心脏穿透伤的手术治疗
ICD编码
37.1102
概述
穿透性心脏伤以战时多见，在第二次世界大战中约占胸部穿透伤的3.3%（75/2267）；20世纪80年代末，有报道黎巴嫩贝鲁特战争中，心脏穿透伤占同期胸部伤的1.6%（14/3157）。致伤物以枪弹、弹片或尖刀等锐器多见，刀刺伤还多见于日常斗殴中。
心脏穿透伤包括穿透性心包伤，心脏伤，冠状血管伤以及心内异物存留等，均可见到体表损伤，临床上有心脏压塞和休克等征象。若有收缩期吹风性心脏杂音出现，要注意有无室间隔或瓣膜损伤；若为连续性或收缩期-舒张期往返性杂音，则提示可能伴有冠状动脉心腔瘘。一般而言，细心分析弹道行径和胸部X线照片，对胸部穿透伤的诊断以及估计有无其他合并伤，是非常重要的。
伤员对心脏穿透伤，主要对刀刺伤有较大的耐受性，受伤后约1/3病例能生存到达医院，对这类伤员若立即进行心包穿刺和开胸手术，约80%以上伤员有获救机会。右心室是最常见的受伤部位，约占47%，依次为左室、右房和左房（图6.1.2.1.1-0-1）。小型穿透伤出血有时可自行停止或愈合，特别位于右室者。较大穿透伤可出现以下两种情况：①如心包伤口较小，不足以引流心包内积血，则形成血心包或急性心脏压塞；②如心包裂口足以使心包内血液流入胸膜腔，将引起严重失血和休克而死亡。
适应症
开胸探查术适用于：
1.胸部穿透伤，伤后几分钟或1h内即呈现严重休克或大量血胸者，应考虑有心脏大血管损伤，及时开胸探查，以免丧失抢救机会。
2.有心脏压塞征象，心包穿刺时发现大量血液积存，或穿刺后症状稍有改善，随即又恶化者，应立即手术。
3.伤情重，心脏濒于停搏者，可在急诊室或监护室进行抢救手术。急诊室开胸复苏术（emergency room thoracotomy，ERT）对心脏穿透伤而言，在急诊室尚存在生命体征或濒死病人，救治成功率较高，院前成功的复苏可以提高院内急救的成功率，应予重视。很多心脏穿透伤伤员，年轻且很健康，能耐受相对长的低灌注期而无脑肾或心脏不可逆损伤，所以对这类伤员到达急诊室时，主张积极试行复苏，是合理的建议。Ivatury根据心脏穿透伤到达急诊室时的临床征象和生理状况进行分组：Ⅰ组：意识丧失，无生命体征或到达时有部分生命体征；Ⅱ组：濒死状态，脉搏细弱，呼吸困难，血压测不到；Ⅲ组：有意识，收缩期血压＜80mmHg；Ⅳ组：循环稳定。这种分组方法不仅简单易行，对穿透性心脏损伤的救治效果评估和开胸探查的紧迫性，更具有指导意义。下图是对心脏创伤开胸手术指征一个参考规程（图6.1.2.1.1-1），供参考。
术前准备
1.积极进行抗休克治疗，及时补充失血量，备血充分。
2.创道经过胸膜腔时要注意有无肺损伤和张力性血气胸，并及时进行胸腔闭式引流。
3.对有心脏压塞者心包穿刺术可为手术改善条件，仅应选择性地在手术准备期间进行。
值得指出的，当前认为左心前区有创道，无论是否伴有休克或心脏压塞征象，均应考虑到心脏穿透性损伤。若伤情不稳定，不必进行胸片、超声心动图或心包穿刺术来企图进一步明确诊断，即使创道偏离心脏，伤员有与失血量不成比例休克时也应想到心脏损伤的可能性，这种情况下在急诊室尽快建立静脉通道和抽血交叉合血后立即送至手术室。1996年Mattox曾提出“延迟复苏”的概念，对创伤性失血性休克伤员，不主张快速给予大量液体和血管活性药物进行立即复苏，未彻底控制出血前，只给少量平衡盐维持机体的基本需要。经彻底止血后再大量输血、输液进行复苏。因过早使用血管活性药物，平衡盐或高渗盐水暂时提升血压（即刻复苏），并不能提高伤员存活率，反会延误有效抢救时间、增加病死率和并发症的危险。
麻醉和体位
手术步骤
一般采用前正中切口，也可根据伤情选左或右前外开胸探查，由第4肋间进入胸膜腔，假如心包腔内充满血液，首先切开心包减压。心室有出血孔，先指压控制出血，用水平褥式缝合止血；若为升主动脉或心房壁撕伤，可先用侧壁钳暂时夹闭出血孔；破口大，有时要将Foley导管插入出血孔，用生理盐水将球囊鼓起，往外轻轻牵拉以达到临时止血目的，再进行缝合止血。若无心脏压塞，则无切开心包必要。若发生心脏停搏，立即做心脏按压。
复苏的第2步是立即阻闭降主动脉，目的是保证有足够血压和血源供应头部和心脏。用左手经左侧胸腔后部，顺肋骨缘向内直达脊柱，主动脉即位于脊柱前方。由于压力低和伤员年轻，降主动脉比一般细，先分离纵隔胸膜，将无创血管钳于第5或第6椎体平面钳闭降主动脉。食管下胃管后可作为一个识别标记，防止夹住这个肌性结构。继续复苏和补充血容量。若需充分显露主动脉弓及其分支，可向颈部或两侧前胸延长切口。复苏成功，立即将伤员送手术室进行确定性处理，包括进一步止血，按常规关胸。胸部穿透伤到达急诊室前5 min内尚有生命体征，应在急诊室开胸救治，对心脏刀刺伤病例的存活率可高达90%。
术中注意要点
1.心脏前壁伤口修复后，要小心检查后壁和注意有无室间隔或心脏瓣膜等损伤。
2.如为盲管伤，要寻找异物，并做异物摘除术。
3.关胸前彻底冲洗心包腔，放置引流管。术后加强抗感染和预防性注射破伤风抗毒抗毒素。
