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性别： 出生日期： 年 月 日
监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：
家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道）
户籍地址：1同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）
迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因：
疫苗异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
建卡日期： 年 月 日 建卡人：
填表说明
9．接种其他疫苗时，按上述内容进行登记。
