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'''2．改善黄体功能：'''适用于黄体功能不健性不孕。=== 西医治疗 === ==== 无排卵的药物治疗 ==== ===== 药物选择原则 ===== 1.有高催乳素血症： 当PRL>0.8nmol/L则要进一步分清引起的原因，如为药物引起，应先停药或改换药物，再进行检测；如为功能性高催乳素血症，可用溴隐亭治疗；如为垂体腺病引起者，则先用溴隐亭治疗，若治疗效果不佳，或瘤体直径>10mm或有肿瘤压迫视交叉神经出现视力障碍者，则应选用摘除腺病的手术治疗，如经上述治疗PRL已恢复正常，而仍无排卵者，可加用克罗米酚或人绝经期促性腺激素尿促性素(HMG)治疗。 2.催乳素值正常病人的治疗： 可按FSH和LH测定值的高低将其分成3类。 A.低促性腺激素类(FSH LH均低于5U/L)： 其原因不明，有的为希恩综合征等，治疗方案为：先用雌激素或雌-孕激素周期疗法，以纠正因长期[[闭经]]所引起的子宫内膜萎缩；随后采用[[氯米芬]](克罗米酚)或[[他莫昔芬]](三苯氧胺)治疗；若用[[氯米芬]](克罗米酚)无效，最后可用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗，或克罗米酚+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)疗法。 B.正常促性腺激素类(FSH，LH值介于5～40U/L)： 常见于[[多囊卵巢综合征]]，适用于月经延迟而无定期者，方法：先用[[孕激素]]引起撤药性子宫出血，随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬治疗。若伴有高雄激素症可选用泼尼松+氯米芬(克罗米酚)治疗；用氯米芬(克罗米酚)无效，改用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)或氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)治疗；同时监测卵泡发育，待卵泡成熟时应用绒促性素(HCG)诱发排卵，最后还可选择卵巢楔形切除术。 C.高促性腺激素类(FSH，LH值>40U/L)： 最多见的有[[卵巢早衰]]或卵巢对促性腺激素不敏感综合征，前者因[[卵巢]]内无或仅有极少一些卵细胞，所以药物诱发排卵难以成功；后者可用促黄体激素释放激素抑制促性腺激素，然后再用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗。 ===== 卵巢激素类药物 ===== 1.[[雌激素]]： 用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量，方法有单纯[[雌激素]]周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗，炔雌醇(乙炔雌二醇，EE)，0.05mg，每晚1次，20天为1个周期，连续3～6个周期，停药后排卵，妊娠率为18%，不良反应为胃肠道反应，不增加多胎率，B超证实卵泡成熟，宫颈黏液评分高，仅为轻度排卵障碍可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇，结合[[雌激素]]等)模拟雌激素生理峰值，停药36h后产生LH峰值，促使排卵，已烯雌酚由于孕期使用影响胎儿发育，使用减少。 排卵前给予少量[[雌激素]]可以改善宫颈黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d，自月经第5天起连续7～9天。 2.[[孕激素]]： 在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵，用法：黄体酮20mg肌注，1次/d，用5或10天;可以用黄体酮栓，25mg/栓，阴道栓塞，2次/d，用10天，雌激素水平低下者，在用药期内加服炔雌醇0.025～0.05mg/d，鉴于黄体酮有促进LH分泌作用，对于卵泡发育正常而不排卵者，可以在月经周期第25天仍无排卵时肌注黄体酮25mg，诱发排卵。 3.雌-孕激素周期治疗： 有复合法和序贯法两种，两种方法均模拟月经生理周期，使垂体休息，调节下丘脑-垂体功能，停药后卵巢功能反跳，使下次周期排卵，前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药，后者先用[[雌激素]]了，后半周期时加用[[孕激素]]。 4.非固醇类雌激素类似药物的治疗： A.[[克罗米酚]](clomiphene citrate，CC)：又称氯米酚，氯蔗酚胺，生育丸，舒经酚等，是简单安全，有效的一种诱发排卵药物。 用药指征：患者应有正常[[雌激素]]水平，经黄体酮试验能产生撤药性阴道流血；下丘脑-垂体-卵巢轴完整，对雌二醇能产生[[雌激素]]正反馈作用，血清催乳素值正常，上述两个条件必须兼备。 治疗对象：[[多囊卵巢综合征]]过去方法为行卵巢楔形切除，现在可以用氯米酚(克罗米酚)治疗；继发性的低或正常促性腺激素性[[闭经]]，如紧张性闭经(又称[[下丘脑]]性闭经)，用避孕药后闭经等；溢乳闭经用溴隐亭无效时，可加用氯米酚(克罗米酚)；无排卵性功血特别是青春期无排卵性功血，黄体功能不足。 用药方法：第1疗程从小剂量开始，于月经周期的第5天起，50mg/d，连续5天，可连用3～6个月，75%患者在用药后的3～4月内[[妊娠]]，也可先用25mg/d，连续5天，连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间，也可用50mg，2次/d，连用5～10天等，在1～2周期无效时，可以加至100mg/d，共5天，每天最大剂量国外为200～250mg/d，国内为150mg/d，如果为闭经患者，先用黄体酮产生撤药性阴道出血，随后在出血第5天开始用氯米酚(克罗米酚)，具体方法应耐心摸索有效剂量进行个体化治疗十分重要，停药后5～10天内为易孕期，为了提高排卵率和妊娠率，可和其他药物联合应用。 氯米酚(克罗米酚)和其他药合用治疗不同情况的无排卵。 氯米酚(克罗米酚)+绒促性素(HCG)：本方法适宜于单用克罗米酚后[[卵泡]]发育良好，但不能自发排卵者，方法：月经周期的第5天起，50mg/d，连续5天，停用克罗米酚后第4天起，通过宫颈黏液评分和B超观察，待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG) 10000U，共2天，第3天再用5000U，绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能，加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高50%。 氯米酚(克罗米酚)+[[雌激素]]：适用于单用氯米酚(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者，方法：在月经周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d，连用7～9天，雌激素可改善宫颈黏液，增加受孕机会，但总体疗效并不理想。 氯米酚(克罗米酚)+[[皮质激素]]：来自卵巢或肾上腺的过量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此对高雄激素症患者(多毛，粉刺，阴蒂肥大，多囊卵巢综合征等)，可于月经周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg；或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米酚(克罗米酚)，也有合并用药者，在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米酚(克罗米酚)，妊娠率可达60%。 氯米酚(克罗米酚)+尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)：具体方法：月经周期的第5天起，氯米酚(克罗米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌内注射1～2支(每支含FSH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵，此方法排卵率达98%，妊娠率为30%，此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大，卵巢过度刺激综合征等副作用，也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量。 氯米酚(克罗米酚)+溴隐亭：适用于高催乳素血症引起的无排卵患者，经溴隐亭治疗仍不排卵者，对于催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚(克罗米酚)无效时可以用联合治疗，排卵率可达61%。 B.[[他莫昔芬]]：促排卵效果与氯米酚(克罗米酚)相似，有较强的抗[[雌激素]]作用，直接作用于垂体和卵泡，诱发排卵。 适用对象：月经稀发的无排卵患者和对氯米酚(克罗米酚)无反应的患者，可用于黄体功能不足患者。 方法：月经周期第5天给予19mg，2次/d，5天为1个疗程，连续用6个月。 治疗效果：排卵率为60%～80%，妊娠率为10%～56%，不增加流产率。 副作用：月经量减少，粉刺，体重增加，[[头痛]][[头昏]]，[[潮热]]等。 C.[[促性腺激素]]：垂体促性腺激素(Gn)分泌不足时，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚(克罗米酚)不能促使垂体增加分泌促性腺激素而达到排卵时，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长直至排卵。 天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黄体素(LH)，是由腺垂体所分泌，支配卵泡发育成熟和排卵，目前已有商用制品尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)代替相应的FSH和LH，有效地调控卵巢的内分泌和生殖功能，再配以快速，可靠的激素测定方法和观察卵泡的超声显像方法，使促性腺激素成分有效的治疗无排卵性不孕症的主要制剂。 D.人[[绝经]]后促性腺激素：人绝经后促性腺激素尿促性素(HMG)自绝经后妇女尿中提取，国外商品名为Pergonal或Metrodin，国内商品名为高孕乐，国内外尿促性素(HMG)制剂每支都含FSH∶LH=75U∶75U，尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)两者联合使用的称为尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)疗法，与雌-孕激素联合治疗相比，不仅可以诱发月经，重要的是可促使排卵和妊娠。 适应证：由于促性腺激素起一种替代性治疗作用，适用于缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反应正常的病人，此类药物价格昂贵，应严格选择病例，主要用于下述3类病例，下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗，患者血清FSH、LH、E2均低于正常，而PRL值正常，包括Sheehan综合征，垂体瘤手术后和(或)放射治疗垂体部位后，空蝶鞍综合征，下丘脑-垂体功能不全时的刺激性治疗，即血清FSH、LH、PRL、E2值正常，但不排卵，常为Ⅰ度闭经，如多囊卵巢综合征：FSH∶LH=1∶2，LH较多，可以用尿促性素(HMG)，为体外授精-胚胎移植或其他配子移植术准备，血清促性腺激素正常，性腺轴调节和反馈功能正常，用尿促性素(HMG)是想获得较多成熟卵泡，提高妊娠率。 禁忌证：部分闭经和不排卵患者不宜用促性腺激素治疗，如[[卵巢早衰]]，高促乳素血症，伴有卵巢肿瘤者，卵巢对促性腺激素抵抗综合征，部分学者认为可以先用[[雌激素]]或GnRH激动剂抑制促性腺激素，再用尿促性素(HMG)-GnRH治疗，偶有成功受孕的病例。 治疗方案和方法：目前治疗方案有8种单次剂量法尿促性素(HMG)仅用1次，于10天后加用绒促性素(HCG)；尿促性素(HMG)，绒促性素(HCG)重叠使用法：先用尿促性素(HMG)，在最后3天合并用绒促性素(HCG)，停尿促性素(HMG)后用再独用绒促性素(HCG)1～2天；尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)序贯法：用尿促性素(HMG)9～12天后才用绒促性素(HCG) 1～3天；递减或递增法：逐步减少或增加尿促性素(HMG)用量，停药后用绒促性素(HCG)；尿促性素(HMG)间断使用法：于周期1，4，8天用尿促性素(HMG)，第11天用绒促性素(HCG)；单用尿促性素(HMG)；氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)联合疗法：先每天用氯米芬(克罗米酚)50～100mg，用5～7天，继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)；尿促性素(HMG)和溴隐亭复合疗法：引起高催乳素血症病例，用溴隐亭2.5mg，2次/d，无反应者加尿促性素(HMG)。 由于目前我国多采用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法，方法：自月经周期第5～6天起用药，开始时尿促性素(HMG) 1支/d，一周后若宫颈黏液评分和B超显示卵泡大小无反应，则改为2支/d，如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和B超显示最大卵泡直径≥18mm时，表示卵泡成熟为止，再改肌注绒促性素(HCG )10000U，共2天，第3天剂量改为5000U，亦有主张第1天用绒促性素(HCG )10000U，第2天用5000U，以诱发排卵和改善黄体功能，如3周后尿促性素(HMG)总量已达42支，卵巢仍无反应，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应，无需用药。 治疗效果：国内报道排卵率为99%，妊娠率为50%。 并发症：①卵巢过度刺激综合征；②多胎妊娠。 E.绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素(HCG)从孕妇尿液中提取的促性腺激素，疗效可靠。 制剂剂量：每支有500U，1000U，2000U，3000U，5000U，10000U多种，一般认为诱发排卵最低有效剂量为3000U，绒促性素(HCG)3000～5000U诱发排卵后黄体功能不足的发生率达80%，绒促性素(HCG) 10000U既可以诱发排卵，又可以保持黄体功能，国内常用剂量为第1天用绒促性素(HCG)10000U，第2天，绒促性素(HCG )5000U，共15000U，可以诱发排卵，又可以保持黄体功能，可以减少流产率。 时机：国内多采用宫颈黏液评分≥8分和B超观察卵泡成熟即直径≥18mm时，作为诱发排卵的指征，效果良好。 单独使用：适用于垂体-卵巢功能失调，[[多囊卵巢综合征]]，或高促乳素血症溴隐亭治疗后有[[月经]]而无排卵者，卵泡接近成熟时，给予绒促性素(HCG)3000～5000U，每天肌注1次，连用2～3天。 联合运用：尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合治疗，先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟，继而用绒促性素(HCG)诱发排卵；氯米芬(克罗米酚)-绒促性素(HCG)联合，在估计卵泡成熟后加用绒促性素(HCG)，模拟LH峰以诱发排卵，用绒促性素(HCG)5000～10000U，1次肌注，也可以2～3天用药;氯米芬(克罗米酚)-尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合，自月经周期第5天起用氯米芬(克罗米酚)50～100mg/d，而后相继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)，此方法优点为节省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量。 F.促性腺激素释放激素：促性腺激素释放激素(gonadoptropin releasing hormone，GnRH)以前称黄体生成激素释放激素(LHRH或LRH)近几年又有了长效和强效Gn-RH-激动剂(GnRH-agonist，GnRH-a)提供临床应用。 主要用于下丘脑性无排卵或闭经，这类病例的特点是：闭经或无排卵1年以上；孕激素试验阴性;第二性征正常或略差;PRL值正常，FSH，LH值低或正常低限水平；对氯米芬(克罗米酚)试验(100～150mg/d，共5天)无反应；垂体兴奋试验阳性。 此外GnRH亦用于治疗多囊卵巢综合征，Kallman综合征，精神性厌食症等。 用药方法：单次非脉冲式和脉冲式。 单次非脉冲式：对卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)后卵泡成熟的病例，用GnRH 50～100μg肌注或静脉注射，诱发LH峰和排卵。 脉冲式：现多用微型泵，静脉注射或皮下注射，脉冲频率以60～120min为宜，每次脉冲用药量3.4～20μg，用药后周期排卵率为85%～100%，妊娠率为33%～80%。 注意事项：①微泵导管埋置时间长，应严格局部消毒，预防感染；②注意调节微泵功能，控制间隔时间和用药量；③测定FSH，LH，E2，了解患者情况，调整用药；④监测卵泡发育，用HCG诱导排卵，指导性交或进行人工授精；⑤了解排卵和黄体功能。 G.溴隐亭：溴隐亭(bromocriptine，BC或CB154)，商品名为排卵得(parlodel)，为部分合成的麦角生物碱，主要作用是抑制促乳素分泌，高促乳素血症是引起性腺功能低下的常见原因，在女性内分泌性不孕的20%。 治疗指征：高促乳素血症伴不孕症，垂体瘤或垂体瘤术后仍有高促乳素血症伴泌乳，伴乳房肿大，[[囊肿]]或[[脓肿]]形成。 剂量和用法：[[溴隐亭]]2.5mg/片，溴隐亭开始用量为1.25mg，2次/d，饭后服用，无负反应1周后改为2.5mg，2次/d，连续使用，治疗后出现月经，基础体温双相，PRL值下降至正常为有效。 治疗效果：用药2个月有80%泌乳停止，70%～90%恢复排卵，受孕率达70%～80%。 副作用：少数患者出现乏力，头昏，恶心，呕吐等，停药1周后自行消失。 H.糖皮质激素：在妇产科主要用于替代治疗，或者用于高雄激素血症等。 高雄激素血症：治疗前先作[[地塞米松]]试验2～4mg/d，用3～4天，用药后血清睾酮值恢复正常。 高雄激素性不孕：在氯米芬(克罗米酚)等诱导排卵无效时，加用地塞米松0.5mg，1次/d，连续使用。 ==== 无排卵的手术治疗 ==== 1.卵巢楔形切除术： 行卵巢楔形切除术后，85%患者月经变规则，妊娠率为63%，多毛消退率为16%。 适应证：有适当的雌激素水平，用孕激素治疗后有撤药性阴道出血，药物治疗无效，无其他不孕原因，迫切要求生育者。 2.经蝶窦显微手术： 经蝶窦显微手术(TSS)是神经外科的一种重要手术，手术范围小，避免开颅，不引起术后脑萎缩和损伤视神经，手术安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。 适应证：各种分泌性微腺瘤，鞍内型或轻度向上生长，伴轻度视交叉障碍；大型PRL，GH腺瘤，用溴隐亭治疗后腺瘤萎缩至鞍内；无分泌型腺瘤，向鞍上生长；垂体卒中但无皮内血肿或蛛网膜下腔出血；视交叉前固定；老年或体弱不能耐受开颅手术。 ==== 黄体功能不足的治疗 ==== 方法：自月经周期第5天起氯米芬(克罗米酚)50mg/d，共5天，无效时增加100mg/d，共5天，国内很少超过150mg/d；也可以补充孕酮，在排卵后基础体温上升的第3天起给予黄体酮10mg/d，肌注，共用10天，使用绒促性素(HCG)，则用绒促性素(HCG )3000～4000U肌注，每3天1次，共3次。 如果由于垂体分泌FSH，LH不足引起的黄体功能不足，使用促性腺激素刺激黄体功能比补充孕酮效果好，用绒促性素(HCG)增强黄体功能方法：绒促性素(HCG) 2500U肌注，用药后血孕酮值明显提高；排卵前用尿促性素(HMG)，亦可改善黄体功能。 通常促乳素升高者为中度升高，可以使用小剂量溴隐亭治疗，自月经周期第3～4天开始使用，每天2.5mg，分2次口服，连续用3周；如果连续2周期治疗无效，每天用药量可以增为5mg。 在妊娠的最初几周，维持妊娠的孕酮主要由妊娠黄体提供，以后逐渐由绒毛的合体细胞所替代，妊娠12周以后孕酮大部分由合体细胞提供，无需再补充，故在确定为妊娠后，可以用黄体酮40mg/d，肌注，持续至妊娠12周为止，亦可以用上述方法给予绒促性素(HCG)刺激黄体功能。 ==== 输卵管阻塞的治疗 ==== 剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗，显微整形手术比在通常的肉眼观察下手术治疗效果为好，手术治疗适用于年龄在35岁以下的患者；确诊为输卵管结核者，一般不再作整形手术；双侧输卵管积水直径在3cm以上者，术后即使管道通畅，受孕机会极小。 1.非手术治疗：是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法。 ①输卵管通液；②理疗：高频理疗中的短波或超短波理疗，有促进血液循环，松解组织粘连，改善局部营养的作用；③中医中药：内服煎剂以[[清热]]化湿为主，佐以活血化瘀，[[理气]]止痛，方药为[[金银花]]15g，[[连翘]]5g，[[赤芍]]15g，[[木香]]12g，[[桃仁]]9g，芫胡9g，[[川楝子]]9g，再结合辨证加减，每天1剂，连续2周为1疗程。 2.手术治疗。 ==== 宫腔粘连综合征不孕的治疗 ==== 治疗原则：分离粘连，防止创面的再次粘连；促进内膜的及早修复。 1.宫腔镜分离粘连：宫腔镜下直视分离粘连后，有73%～92%患者月经恢复。 2.药物促进内膜修复：促进子宫内膜修复常用[[雌激素]]，[[雌激素]]可以促进内膜生长，由于宫腔粘连综合征残留的基底层子宫内膜中所含雌激素受体少，[[雌激素]]必须长时间大量使用，如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg，1次/d，共用40天，后10天加用甲羟孕酮(安宫黄体酮)10mg，1次/d，停药后等待撤药性阴道出血，而后再重复上述周期治疗，共用3～4个周期，以促进子宫内膜增生，覆盖创面。 ==== 子宫肌瘤不孕的治疗 ==== 1.药物治疗： [[米非司酮]](RU-486)对子宫瘤有良好的治疗作用。 2.手术治疗： ①经腹子宫肌瘤剔除术；②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术；③腹腔镜下肌瘤剔除术；④经阴道子宫肌瘤摘除。 ==== 发育异常的处理 ==== 1.子宫畸形： 可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术。术后妊娠率可高达68%，获得活婴率可高达80%，分娩方式以于妊娠36周后作选择性剖宫产为宜，以防自发性子宫破裂。 2.子宫发育不全： 轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗，亦可用人工周期治疗3个周期或应用假孕治疗等，可促进子宫发育。 3.外阴阴道发育畸形： 处女膜闭锁切开术。 ==== 子宫内膜异位症不孕治疗 ==== 1.假孕疗法： 孕三烯酮(内美通，即R-2323)为一种新合成的19去甲睾酮衍生物——三烯睾诺酮，通过抑制垂体促性腺激素，使LH及FSH下降，进一步抑制卵巢功能，导致血内[[雌激素]]和孕酮水平下降，同时直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经和异位病灶细胞失活和退化。 用法：月经第1天起每周两次，每次2.5mg，6月为1个疗程，治疗最初几周内偶尔有点滴状出血，必要时加服1片，停药后平均3周月经恢复。 疗效：Mettler报告治疗6个月后闭经97%，痛经消失95%，病灶消失63%，治疗后随诊2年，宫内妊娠率64%，3年复发率为32%。 主要的副作用：①男性化表现，痤疮，多毛，体重增加；②因雌激素水平降低引起[[潮热]]，乳房变小，神经过敏。 孕三烯酮(内美通)是[[孕激素]]中较好的一种新药，主要用于子宫内膜异位症合并不育患者，因其价格昂贵，副作用较大，目前国内使用较少，在孕激素类药物中，目前认为甲羟孕酮(安宫黄体酮)和孕三烯酮(内美通)对抑制异位内膜病灶及促进妊娠较为理想。 2.假绝经治疗： ①[[达那唑]](danazol)： 用法：月经第1天开始服用，每天800mg(分4次服用)，疗效出现后可逐渐减少，但不少于400mg/d，避免突破出血，至少用药6个月，停药数周后卵巢排卵功能迅速恢复，月经来潮。 疗效：症状改善为66%～100%，体征改善为51%～94%，术后妊娠率为28%～76%，复发率29%～51%。 主要的副作用：①男性化表现，痤疮，多毛，体重增加；②因[[雌激素]]水平降低引起潮热，乳房变小，神经过敏；③肝损伤，影响肝功能，要保肝治疗。 [[达那唑]]比孕激素疗效快，疗效好，但因副作用大，价格较贵，国内未广泛使用。 ②促性腺激素释放激素激动剂 (GnRHa)： 用法：200～400μg，2次/d，喷鼻或100μg，1次/d，皮下注射，6个月为1个疗程。 疗效：症状减轻85%～90%，术后妊娠率为30%～52%。 主要的副作用：雌激素水平降低引起[[绝经]]症状，[[骨质疏松]]。 GnRHa与达那唑比较，骨质疏松明显，无男性化，[[水肿]]等，肝功能损伤较少。 ③棉酚： [[棉酚]]直接抑制卵巢和子宫内膜，对子宫肌细胞有退化作用，造成假绝经和子宫萎缩，此药对人安全。 用法：口服醋酸棉酚每天20mg，2月后改为2次/周，8个月为1个疗程，要求妊娠者6个月为1个疗程。 疗效：近期疗效，闭经62.3%，痛经减轻94.8%，病灶减小91%，治疗后随诊1～3年，痛经减轻76%，病灶减小54%。 主要的副作用：轻度[[恶心]]，食欲下降，[[潮热]]，绝经期症状较轻，棉酚与达那唑疗效相似，副作用小，价廉，适用于子宫内膜异位症合并肌瘤，或腺肌瘤。 3.手术治疗： ①传统保守手术治疗：保守手术治疗的妊娠率为40%～60%。 ②腹腔镜手术治疗：腹腔镜下手术治疗在欧美比较流行，多用CO2激光及电凝器，以气化，切割，烧灼等基本方法处理子宫内膜异位症。 ③介入治疗：B超引导下经皮穿刺，抽取囊液，囊内注射硬化剂来治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，是一种有效的治疗方法：方便，安全，价廉，患者痛苦小，所需时间短，易于为患者接受。 ==== 多囊卵巢综合征不孕治疗 ==== 1.氯米芬(克罗米酚)： 为防止对[[卵巢]]过度刺激，治疗从小剂量开始，于月经周期的第5天起，氯米芬(克罗米酚)50mg/d，连续5天，可连用3～6个月，75%患者在用药后的3～4个月内妊娠，也可先用25mg/d，连续5天，连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间，也可用50mg，2次/d，连用5～10天不等，在1～2周期无效时，可以加至100mg/d，共5天，每天最大剂量为150mg/d，如果为闭经患者，先用黄体酮产生撤药性阴道出血，随后在出血第5天开始用氯米芬(克罗米酚)，具体方法应耐心摸索有效剂量，进行个别化治疗十分重要，停药后5～10天内为易孕期，为了提高排卵率和妊娠率，可和其他药物联合应用。 使用氯米芬(克罗米酚)后诱发排卵率为76%，妊娠率最低为31%，目前为提高妊娠率主张停用氯米芬(克罗米酚)后加用E 20.05mg/d，共7天，以改善宫颈黏液质量，利于精子穿透，适用于单用氯米芬(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者，但总体疗效并不理想。 2.他莫昔芬： 促排卵效果与氯米芬(克罗米酚)相似，有较强的抗[[雌激素]]作用，直接作用垂体和卵泡，诱发排卵，适用于对氯米芬(克罗米酚)无反应的月经稀发的无排卵患者，月经周期第5天给予10mg，2次/d，5天为1个疗程，无效时改为：10mg，3次/d，连续用5天，一般在停药6～20天后排卵，氯米芬(克罗米酚)和他莫昔芬有停药反跳，用药期间无排卵，停药后3～4个月有排卵或妊娠。 治疗效果：排卵率为60%～80%，妊娠率为1O%～56%，不增加流产率。 3.氯米芬(克罗米酚)+皮质激素： 于月经周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg；或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米芬(克罗米酚)，也有合并用药者，在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米芬(克罗米酚)，妊娠率可达60%。 4.氯米芬(克罗米酚)+绒促性素(HCG)： 适宜于单用氯米芬(克罗米酚)后卵泡发育良好，但不能自发排卵者，从月经周期的第5天起，氯米芬(克罗米酚)50mg/d连续5天，停氯米芬(克罗米酚)后第4天起，通过宫颈黏液评分和B超观察，待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG )10000U，共2天，第3天再用5000U，绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能，加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高50%。 5.尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法： 自月经周期第5～6天起用药，开始时尿促性素(HMG) 1支/d，一周后若宫颈黏液评分和B超显示卵泡大小无反应，则改为2支/d，如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和B超显示最大卵泡直径≥18mm时，表示卵泡成熟为止，再改肌注绒促性素(HCG)10000U，共2天，第3天剂量改为5000U，亦有主张第1天用绒促性素(HCG)10000U，第2天用5000U，以诱发排卵和改善黄体功能，如3周后尿促性素(HMG)总量已达42支，卵巢仍无反应，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应，不再用药。 国内报道排卵率为99%,妊娠率为50%。 6.氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)： 月经周期的第5天起，氯米芬(克罗米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌内注射1～2支(每支含FSH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵，此方法排卵率达98%，妊娠率为30%，此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大，卵巢过度刺激综合征等副作用，也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量。 7.手术治疗：卵巢楔形切除术。 迄今为止，全世界已开展了体外受精与胚胎移植，子宫内腔内配子移植，输卵管内配子移植，合子移植，早期胚胎的冷冻技术与冷冻胚移植技术，赠卵技术，代孕母亲，人卵单精子显微受精等一系列新的辅助生育技术。

主证：婚久不孕，月经后期、量少、色淡或闭经，小腹冷，面色晦黯无华，腰酸肢冷，小便清长，夜尿频多，性欲淡漠。舌质淡黯，苔薄白，脉沉迟或沉细弱。或妇检、B超检查子宫偏小，基础体温(BBT)单相，宫颈黏液评分、阴道上皮脱落细胞测定雌激素水平低下，或血清促性腺激素FSH、LH及雌二醇(E2)下降。==== 辨证论治 ==== ===== 肾阳亏虚 ===== 【治法】温肾补气，调补冲任。 【方药】毓麟珠加减。 【药物】[[党参]]15克，[[白术]]12克，[[茯苓]]10克，炙[[甘草]]5克，[[当归]]9克，[[川芎]]6克，[[熟地]]12克，[[菟丝子]]12克，[[杜仲]]9克，[[鹿角胶]]12克（烊冲），川椒6克，[[乌药]]9克。 【加减】带多者，加煅[[牡蛎]]30克（先煎）、[[芡实]]12克；小腹部畏冷者，加[[紫石英]]15克、[[锁阳]]9克；性欲淡漠者，加[[淫羊藿]]9克、[[巴戟天]]9克；大便溏薄者，加艾叶炭9克、淮[[山药]]9克，去当归。

加减：上方多用于功能性低促性腺激素性腺功能低落所致的月经稀少、闭经等肾阳虚型无排卵性不孕。若子宫发育不良者，加川断20g、紫河车6g(研吞)、紫石英30g(先煎)、芜蔚子158，以补肾助长子宫发育；若性欲低下者，选加【治法】[[阳起石滋阴]]18g(先煎)、[[蛇床子]]9g、[[海马]]13g(研吞)、石棉叶12g，以[[温肾壮阳]]；若夜尿频多者，加[[桑螵蛸]]15g、[[益智仁]]9g，以益肾固尿；若肾虚宫寒而小腹冷痛、带下清稀者，加[[艾叶]]6g、[[炮姜]]5g、[[乌药]]9g，以暖宫散寒。养精，调补冲任。

主证：婚久或继发不孕，月经不调，后期量少色淡，或【加减】带少阴道干燥者，加龟版胶12克（烊冲）、肥[[经闭知母]]、溢乳，或月经周期不规则出血，性欲淡漠，面色晦黯，腰酸腿软，神疲乏力，四肢不温，带下清稀，大便溏薄，小便清长，或面肢浮肿。舌淡胖或有齿痕，苔薄白，脉沉细或沉弱。雌激素水平低下，BBT示无排卵或稀发排卵。12克、制首乌10克。

方药：毓膀珠(《【治法】燥湿化痰，[[景岳全书理气]]》)去[[川椒]]，加[[仙灵脾]]、[[怀山药]]、[[紫河车]]。调冲。

方药：【药物】[[左归丸当归]](《景岳全书》)合9克，[[二至丸白术]](《医方集解》)加减。10克，[[白芍]]12克，[[茯苓]]10克，[[香附]]9克，[[丹皮]]9克，[[天花粉]]9克，[[郁金]]9克，[[枳壳]]9克。

适用于肥胖闭经(偶有3.金刚九：每日2次，每次4.5克，吞服。用于肾[[崩漏阳虚]])、[[多囊卵巢综合征]]、高雄激素血症等无排卵性不孕。多囊卵巢有胰岛素升高者，宜加滋肾清肝之品。，BBT呈单相者。

方药：1.[[益肾活血调冲汤鹿角胶]](临床验方)加减。15～20克、粳米100克、生姜3片，先煮粳米作粥，粥成待沸加入鹿角胶、生姜同煮为稀粥，每日服2次。治疗子宫虚冷不孕。

常用于月经稀少、2.丹参当归牛（月展）煲：[[闭经丹参]]、无排卵性月经或卵泡末破裂黄素化综合征等排卵失调性不孕。20克、[[当归]]20克、牛（月展）250克、[[甘草]]3克，先将牛（月展）（牛腿肉）洗净，切小块，[[丹参]]、当归、[[甘草]]也洗净，把全部用料一齐放入锅内，煮熟，调味即可，随量饮用。适用于子宫腔黏连及输卵管黏连堵塞，属于[[瘀血]]阻滞的不孕症。