下颌体前部截骨术

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手术名称

下颌体前部截骨术

下颌体前部截骨术的别名

下颌骨体部前份截骨术;下颌体前份截骨术

分类

口腔科/正颌外科手术/下颌骨畸形的手术矫正/下颌骨体部截骨术

ICD编码

76.6408

概述

下颌体前部截骨术用于下颌骨畸形的手术矫正治疗。 下颌体前部截骨术的截骨部位在颏孔前方,不涉及颏孔以后的下牙槽血管神经束。但由于颏孔的前后向位置时有变异,必须在全颌断层X线片上确定颏孔的实际位置。施行下颌体前部截骨术手术操作较容易,但术后常有下颌体前份的弧度改变而稍呈方形,缺乏颏的自然美。为弥补这一缺点,可在截骨前先在颏区截取颏外板,在术终时覆盖移植于颏缘做颏成形术,可明显提高手术的美容效果。下颌骨及下颌管的解剖(图10.8.2.2.1-1~10.8.2.2.1-4)。

适应症

下颌体前部截骨术适用于:

1.部分下颌前突,后牙无反的Ⅲ类或呈反可通过正畸矫正者。

2.下颌前突伴有前牙开者。

3.下颌前突伴有颏偏斜,而髁突无明显异常者。

4.与上颌前移或后退同期手术。

禁忌症

1.全身情况差,或有器质性病变未治愈者,如肺结核等。

2.精神情绪不稳定,或曾有过精神不正常病史者。

术前准备

1.详细了解病人对畸形的心理状态和手术要求。

2.拍摄全颌断层及颅颌定位侧位X线片,进行头影预测描迹。

3.取石膏牙模两副,做仔细的模型外科,以确定垂直截骨的确切形状大小、手术后下颌骨弓前后份宽度的变化,以确定是否同期施行截取颏外板的颏成形术。

4.检查颌弓及牙列是否需要作术前去代偿正畸治疗。

5.拍面部正、侧位及咬合医用照片,以备术后对比。也可进行术前录相。

6.心、肺、肝、肾功能检查,由于颌骨畸形的正颌手术属于整形范畴,全身情况的要求应更为严格。

7.术前口腔清洁、洁治,预制板或准备术后颌间牵引牙弓夹板

8.备血。

麻醉和体位

一般采用经鼻腔气管内插管全身麻醉

仰卧位

手术步骤

1.切口和显露

口咽部填塞长纱条后,在口内下颌前部前庭沟处,用生理盐水加适量肾上腺素作局部注射,以减少出血。自一侧尖牙区至对侧尖牙区、附着龈之下前约5~10mm部的唇黏膜处切开,然后刀尖深达骨面。用骨膜剥离器从骨膜下分离至下颌骨下缘,使正中联合部脱套。为避免损伤颏血管神经束,沿下颌下缘向后剥离,即可显露颏孔和颏血管神经束,再将最初黏膜切口向后延长至第2前磨牙区(图10.8.2.2.1-5)。

2.拔牙及剥离

下颌骨前份截骨术,一般拔去双侧第1前磨牙。用黏膜剥离器分离拔牙创唇舌侧黏骨膜及附着龈,为使前骨段有最大限度的软组织附着,在剥离拔牙窝舌侧黏骨膜时,可从远中骨段上较多地掀起软组织(图10.8.2.2.1-6)。

3.截骨

如需同期截取颏外板做颏成形术者,应先在颏孔以内,下颌下缘以上5mm,以及前牙根尖下5mm处,截取颏区外板。一般可获得50mm×10mm×5mm大小的颏外板,用生理盐水纱布包裹备用(图10.8.2.2.1-7)。

按术前预定的截骨大小及形态,用高速牙钻或摆动锯截骨。作垂直截骨时,可将手指放在舌侧,以判断截骨是否已到达舌侧骨皮质,避免损伤舌侧黏骨膜。在截骨时应考虑实际的去骨宽度(一般是钻头直径×2+截下骨质的宽度),否则容易超过预定截骨的宽度(图10.8.2.2.1-8)。在操作时要尽量保留前骨段的舌侧软组织附着,使舌侧肌肉黏膜为蒂的前骨段血运良好。

4.松动骨段、恢复关系

在下颌两侧截骨后,前骨段即可松动。试行恢复术前设计的关系,或试戴板,可发现垂直截骨区的骨干扰,阻碍骨段的就位。多见于舌侧骨皮质处,可在直视下去除。至此,可见下颌下缘两远中骨段的底角较突出,影响下缘的形态,应予去除(图10.8.2.2.1-9)。

5.固定

当下颌骨前骨段就位,恢复预定的关系后,两侧截骨线用小钛固定。或在后骨段颏孔上下各钻一孔,并在前骨段相应部位左右侧各钻二孔,用不锈钢丝内固定。并结扎下颌牙弓夹板(图10.8.2.2.1-10,10.8.2.2.1-11)。若术前预制了板,可将前后骨段就位于板中,并将板固定在下颌牙正畸托槽上。

需同期做截取颏外板的颏成形术者,将取下的颏外板,贴附移植在下颌下缘外侧用微型螺钉固定。由于取下的颏外板的弧度、形态完全与保留的下颌下缘相匹配,不需修整。这一术式解决了下颌体前部截骨同时,再做颏水平截骨颏成形术固定困难的问题(图10.8.2.2.1-12)。

6.缝合

用生理盐水加庆大霉霉素或氯霉素冲洗创口后,黏骨膜瓣以横褥式加间断缝合,注意结扎不要太紧,以免影响血液循环。颏及颌下部不包扎。

术中注意要点

1.切口要在附着龈之下约5~10mm的下唇黏膜处切开,使附着龈侧有一定宽度的黏膜缘,便于缝合。

2.下颌体前部截骨,前骨段的血液循环主要依靠舌侧的肌肉黏膜蒂,操作中要注意保护。

3.垂直截骨时要注意设计去骨的形态及大小,考虑截骨钻头的直径,避免截骨过多或不足。颏外板的截取,应在垂直截骨前进行。

4.若颏孔位置变异,影响垂直截骨,可施行颏孔扩大,颏神经松解后移。

5.前骨段松动按预定要求就位、恢复关系后,两侧后骨段底角常突出,应予去除。

6.缝合切口时要注意将骨膜一起向上拉,用横褥式加间断缝合,使创面对合准确,打结勿过紧,避免影响血液循环。

术后处理

下颌体前部截骨术术后做如下处理:

1.全麻后常规护理,注意呼吸道通畅。

2.术后必要时做颌间牵引固定。

3.全流饮食,必要时鼻饲。

4.口腔清洁护理,冲洗口腔1/d。

5.应用抗生素控制感染

6.术后8~10d拆去口内黏膜缝线。

并发症

下颌体前部截骨术的主要并发症是,黏膜创口裂开、感染、骨坏死、骨愈合延迟以及颏神经损伤等。

1.口腔黏膜创口裂开、感染

主要原因是手术中对创缘黏膜挫伤较大;缝合时未按规定分层良好对合;黏膜缝合时未采用褥式加间断方法,以及结扎过紧等。缝合前要用含有氯霉素或庆大霉霉素的生理盐水冲洗创腔。一旦发现黏膜创口裂开要加强换药,每天用3%双氧水及生理盐水冲洗,一般在术后3周左右均能愈合。

2.骨坏死、骨愈合延迟

下颌骨体前份截骨术的前骨段是以舌侧肌肉黏膜为蒂获得血供,因而在术中要注意保护舌侧的肌肉黏膜蒂不受损伤。小区域的骨坏死发生在截骨缘软组织覆盖不充分的部位,脱落后不会引起慢性骨炎或弥散性骨髓炎。要注意截骨线两侧牙齿牙髓及根尖情况,如有牙髓坏死或尖周炎,应及时治疗。骨愈合延迟,除上述原因外,还有设计有误、截骨过多、接触不良和固定不确切等原因。应去除感染源,如慢性尖周炎应作根管治疗,调整并加强颌间固定,一般都可以愈合。

3.颏神经损伤

主要原因是操作过程中的牵拉或直接损伤。切口和剥离时要注意到颏孔的位置,避免误伤。由于牵拉所致的术后下唇麻木。一般可在2~3个月内恢复。


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