体外冲击波碎石术

手术名称

体外冲击波碎石术

分类

小儿外科/肾脏疾病的手术/肾结石的手术

ICD编码

98.51

概述

体外冲击波碎石术用于肾结石的手术治疗。 小儿的大部分肾结石都是由于感染引起的。男孩比女孩多见，发病最高峰在2～3岁之间。最常见的病原生物体是分解尿素的变形杆菌属或大肠杆菌。尿中反复存在变形杆菌属形成的结石质软，含有大量的生物体基质，常为X线透光结石。结石成分含磷酸镁铵盐（鸟粪石）和数量少的磷酸钙（磷灰石）、草酸盐、碳酸盐和尿酸盐。这些成分可以游离或以广泛形式附着于肾盂肾盏系统，有时可以并发肾盂积脓，肾周脓肿或进行性肾盂肾炎。

小儿代谢性结石较少。高钙血症可以是特发或由于维生素D过量或磷酸盐过低引起，通常造成肾钙质沉着。甲状旁腺功能亢进在小儿罕见。

高钙尿的定义是24h尿钙4mg/kg以上，尿钙/肌酐比值＞0.25。高钙尿亦发生在一些患感染结石的小儿，尤其牛奶过量时。磷酸盐尿可发生肾小管酸中毒，高钙尿和复发泌尿系结石除肾钙质沉着以外，高草酸尿亦可产生肾钙质沉着和复发草酸盐结石。如果泌尿道有梗阻则更容易发生。

尿酸结石常发生在患白血病小儿，常由于钙盐沉着，在X线片上不透光，但密度低（图12.21.2.1-0-1）。黄嘌呤和双水腺嘌呤结石是透光结石。

儿童肾结石治疗可根据病儿的具体情况选择：①体外冲击波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）；②经皮肾镜取石术（percutaneous nephroscopic lithotomy）；③手术切开取石术（open nephrolithotomy）等。

适应症

肾结石无合并输尿管梗阻、畸形，考虑体外冲击波碎石术后结石可以排出者，适合行体外冲击波碎石术（图12.21.2.1-1）。

1．经特殊选定的肾结石患者，最好具有腔内取石条件。

2．输尿管结石，结石远端输尿管无梗阻。

3．膀胱结石及尿道结石。

禁忌症

1．出血性疾患。

2．严重高血压、心力衰竭、心律不齐患者。

3．严重尿路感染及肾功能严重受损患者。

4．肥胖和脊柱病变患者。

术前准备

1.术前检查 ①放射线检查：腹部平片，包括全泌尿道静脉肾盂造影和B超检查显示有无泌尿道梗阻和其他异常；排泄性膀胱造影主要确定有无膀胱输尿管反流。②尿液分析：尿常规和尿培养。尿pH值测定，无菌尿pH值应低于5.3，做24h尿钙、草酸盐排泄试验。③血清学化验：肌酐、尿素氮、电解质、钙、磷酸盐、尿酸检查。有肾钙盐沉着或复发结石时更有必要做上述生化检查。

2.应用抗生素预防感染。

麻醉和体位

采用全麻或基础麻醉。卧于体外冲击波碎石机床上（图12.21.2.1-2）。

手术步骤

病儿被置于水槽或干槽碎石机上，2个X线球管直对结石位置，运用计算机，从电极发出冲击波直接通过界面进入结石。目前新的碎石机不需要水槽，也不需要全麻。婴幼儿适宜体外冲击波碎石。

术中注意要点

1.体外冲击波碎石术后，可因结石碎片堆积于输尿管内形成“石街”，造成梗阻，严重者出现肾积脓。因此，必须具备有解决上述并发症的处理条件，如输尿管镜及经皮肾镜技术等。

2.如结石较大，术前可以通过膀胱镜从输尿管口置入双“J”内引流管或分次碎石治疗。

3.碎石后出现梗阻、肾积脓时，应做肾造瘘，保护肾功能。

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