前臂皮瓣移植修复眼睑缺损
手术名称
前臂皮瓣移植修复眼睑缺损
前臂皮瓣移植修复眼睑缺损的别名
游离皮瓣；前臂皮瓣移植修复眼睑缺损移植术
分类
ICD编码
08.6110
概述
前臂皮瓣移植修复眼睑缺损应用最广泛的是前臂皮瓣。该皮瓣在手术显微镜下做血管吻合可以解决皮瓣的血供问题。
上、下眼睑、眼窝及面颊联合广泛缺损，一般眼成形外科的各种皮瓣无法解决，而靠皮管的转移需要多次手术才能完成。为了减轻病人痛苦，大面积眼部及其附近组织联合缺损时可用前臂皮瓣移植修复眼睑缺损移植。手术时要与骨科血管吻合共同进行。
解剖基础：桡动脉自肘前窝的肱动脉分出后，向下略向桡侧下行，在前臂上1/3行于旋前圆肌与肱桡肌之间，在前臂中1/3则为肱桡肌内缘所遮盖，在前臂下1/3则行于肱桡肌与桡侧屈腕肌之间，这里位置表浅，仅有皮肤和筋膜覆盖（图8.1.7-1）。桡动脉在上1/3处发出1～3肌皮支；在中1/3处发出2～3皮支；在下1/3处发出3～7皮支。这些细小皮支构成丰富的血管网，供应整个前臂皮肤。皮支都较小，不适于面部血管吻合，但将桡动脉与皮支一起迁移，同颌下动脉或颞浅动脉吻合则不仅可行而且操作容易。因桡动脉发出桡侧返回动脉支后，没有其他较大分支，故桡动脉切除的长度，最长达20cm。桡动脉肌支短而小，将肌支结扎，因尺动脉是良好的，前臂桡侧肌肉的血供不受影响。
前臂皮瓣的静脉引流，主要为头静脉和桡静脉。此两静脉切除后，手静脉引流则靠贵要静脉和尺静脉来完成，因而不会发生手水肿（图8.1.7-2）。
适应症
前臂皮瓣移植修复眼睑缺损适用于：
1.上、下眼睑及面部联合广泛缺损。
2.有显微外科血管吻合的协助。
术前准备
1.用超声多普勒血流仪检查桡动脉、尺动脉有无解剖变异和病理情况。
2.在皮肤上作桡动脉和头静脉的走向标记。
3.设计皮瓣图形。皮瓣最远可扩至尺骨茎突，近在肘前窝之上，肘静脉及前臂尺侧皮肤一定要保留。
麻醉和体位
全身麻醉。
手术步骤
手术分2组或3组。一组制作前臂皮瓣（由血管吻合医师负责），一组在受体缺损处手术，作好接受前臂皮瓣移植修复眼睑缺损的准备（由眼成形医师负责）。另一组利用颌下动脉吻合（由口腔颌面外科负责），若用颞浅动脉吻合，则由眼成形医师负责为血管吻合做准备。
1.前臂皮瓣手术最好在上止血带的情况下进行。上止血带前先画出皮瓣范围（图8.1.7-3）。
2.依前臂设计标记，做皮肤切口至深筋膜。将头静脉分支及皮肤血管结扎并切断。
3.在深筋膜和肌膜之间的平面做锐性分离，逐渐剥离掀起皮瓣。腱周围组织及肌腱保留，勿损伤。
4.在皮瓣远端将桡动脉、桡静脉及头静脉分支结扎并切断。含有头静脉、桡动脉及桡静脉的血管蒂皮瓣被掀起，供应肌肉的血管结扎并切断（图8.1.7-4）。
5.放松止血带，动脉搏动良好说明血液循环正常，皮瓣及其蒂部用湿生理盐水纱布垫包起来，待离断。
6.在切断血管蒂以前再次测量血管蒂的长度，比实际需要应略长一些。制成带桡动脉、静脉及头静脉的前臂皮瓣移植修复眼睑缺损。
7.先切断桡动脉和静脉，然后切断头静脉，皮瓣从前臂移至准备好的受体区。
8.供皮瓣处做断层皮片移植（图8.1.7-5）。
9.受区要彻底切除瘢痕，放松并切断主要挛缩带，创面彻底止血，接受游离的前臂皮瓣做褥式缝合。
10.在预先选好的下颌动脉或颞浅动脉相应处，切开皮肤后锐性分离，暴露受体血管，确定动脉搏动，血管周围组织尽量保留，不要剥得过净。
11.在手术显微镜下做血管吻合。头静脉及桡动脉先与受体的血管吻合，放松吻合夹，给皮瓣供血，观察20min后皮瓣供血良好，再将桡静脉与受体血管吻合。
12吻合头静脉用9-0无创伤缝线，该静脉口径为3.5mm；吻合桡动脉用10-0无创伤缝线，该动脉口径为2～2.5mm；吻合桡静脉用10-0无创伤缝线，其口径为1～1.5mm。在所有血管吻合前，应将吻合处的外膜除去，但不要除得过多。
13.用三点缝合法，缝线间的距离及穿刺大小必须精确。缝合一定要包括全层血管壁。
14.吻合区伤口边缘缝完后放置引流条。
15.用松软敷料，中央留一洞，以便术后可随时观察皮瓣颜色及温度，上面盖松软敷料垫（棉花垫）以达保温目的。
术中注意要点
1.为了节省时间，受体缺损区的手术应与制成前臂皮瓣同时进行，受区准备好以后，用温生理盐水纱布敷盖待用。
2.预先选好的受体下颌动脉或颞浅动脉也应在前臂皮瓣制成前找出，备好等待吻合用。
3.血管吻合采用三点缝合法，缝合时一定要包括全层血管壁，只要缝线安排准确，血管端端吻合都是成功的，避免端侧吻合。
术后处理
1.室内环境温度必须保持在25℃左右，病人应半卧位休息，进流食，供皮瓣的前臂要抬高。
2.术后观察记录事项：及时检测皮瓣的温度，观察皮瓣颜色及充血程度，如毛细血管变白时间及动脉搏动，术后48h内每小时测量并记录。经过顺利，上述检查在术后72h内，每6h查1次。术后第5天每12h查1次。
3.术后抗生素持续5～7d，不用抗凝剂及血管扩张剂，口服维生素C、复合维生素B。
4.术后8～10d拆线，局部弹性压力敷料3周。
5.前臂皮瓣移植修复眼睑缺损成活后半年，根据外观对称性的要求，可进一步进行修整，切除过多的脂肪。
