巩膜外加压术
目录
手术名称
巩膜外加压术
巩膜外加压术的别名
巩膜环扎外加压术
分类
ICD编码
14.9 01
概述
巩膜外加压术系采用硅胶或硅海绵等材料，由巩膜表面向球内加压，可长期较大面积地顶压裂孔。本手术操作简单，适应范围广，应用灵活。同时，由于多采用冷凝封闭裂孔，并发症也大为降低，在临床应用广泛。
适应症
巩膜外加压术适用于：
1.适于各种裂孔，包括小裂孔、簇状裂孔、马蹄形裂孔、大裂孔、鱼嘴状裂孔视网膜脱离。
2.玻璃体牵拉、视网膜固定皱褶。
3.视网膜脱离手术失败或复发的病例。
4.结合玻璃体注射、巩膜环扎或玻璃体切割术等，可用于更为疑难复杂的病例，如巨大裂孔视网膜脱离、062D级视网膜脱离。
麻醉和体位
同透热凝固术。对某些复杂视网膜脱离需行联合眼内手术且时间较长者，可行全身麻醉。
手术步骤
1.开睑
可采用缝线或开睑器开睑。
2.结膜切开并暴露巩膜
多采用角膜缘切口（图8.8.4-1A、B），也可距角膜缘4～6mm切口。用剪刀剪开结膜及球筋膜后，贴巩膜表面钝性分离。巩膜暴露多采用眼外肌牵引线法。先以弯剪刀分离直肌止端两侧及表面筋膜组织。用斜视钩游离并钩起直肌，1号丝线穿过直肌下（图8.8.4-2）。如暴露1个象限巩膜，牵拉该象限两侧直肌牵引线，配合开睑钩即可（图8.8.4-3）。如暴露的巩膜部位非常靠后，或暴露直肌下的巩膜，有时要暂时切断某条直肌。断肌肉前，先预置肌肉缝线（图8.8.4-4）。
为使巩膜暴露充分，在肌肉止端处缝一个三锁环牵拉线（图8.8.4-5）。
3.裂孔定位及封闭裂孔
采用直接定位法。在双目间接检眼镜监视下，将视网膜冷凝头置巩膜表面。轻轻推压巩膜，恰当视网膜裂孔后缘处被压陷时，踩脚开关，注意观察冷凝反应。如冷凝处视网膜下液少，视网膜颜色刚转灰，立即松开脚开关。翻转眼球，将该冷凝点在巩膜表面标记下来，即为裂孔后缘。如时间稍久，冷凝处不留痕迹，无法判断冷凝过的位置。继续直视下围绕裂孔冷凝1～2排（图8.8.4-6）。
在第一个冷凝点对裂孔定位准确的情况下，也可按巩膜表面的标记，围绕裂孔行冷凝（图8.8.4-7）。所需时间参考裂孔定位冷凝的时间，这样可节省手术时间。
应该注意，当视网膜下液较多，在直视下就不能等到视网膜出现反应再停止冷凝，如果视网膜下液冻结几个毫米，冷凝就已过度，脉络膜及色素上皮将坏死。
此时，应仔细观察脉络膜和视网膜色素上皮的颜色变化。脉络膜冻结时，先呈橙色，然后变成黄色。一般出现橙色时冷凝即合适，如果要求产生较重的脉络膜反应，再继续冷凝1～2s。必要时，需放出视网膜下液后，再行裂孔定位及封闭裂孔。
对非常小的裂孔，直视下准确冷凝一点。如果裂孔小到只有术前三面镜下才能看清，只能依据术前检查定位，或根据裂孔附近的标志进行冷凝。由于准确性减低，因此冷凝范围应稍扩大些。
4.缝置巩膜缝线
通常用5-0编织尼龙线。这种缝线抗拉力强，柔软打结时不滑扣，组织反应小。
一般采用褥式缝合或X字形缝合。缝线的跨度可根据裂孔大小、所需外加压物的大小以及需要形成的巩膜嵴高度等决定。最好在预置缝线前先选好要用的加压物，这样便可按照所选的加压物和裂孔位置缝线。跨度大，则形成的巩膜嵴高。采用硬质硅胶（solid silicon）形成的巩膜嵴高度与缝线跨度的关系如图8.8.4-8。一般跨度比加压物宽度宽2mm，形成较矮的巩膜嵴；宽3～4mm，可形成较高的嵴。缝线跨度过大，巩膜发生皱褶。
最后结扎缝线时的松紧也影响巩膜嵴的高度，结扎紧时巩膜嵴多高些。
缝针在巩膜内穿行路线见图8.8.4-9。过浅巩膜容易豁开，过深容易造成穿透。因此，操作时应将眼球固定牢靠，持针的手要稳，缓缓用力，当针尖刺入达到深度后，平行巩膜进针约3～4mm出针，每对缝线之间的距离为5mm左右。缝针方向与加压物的摆放方向一致，即加压物与角膜缘平行，缝针方向也与角膜缘平行（图8.8.4-10）；加压物与角膜缘垂直，缝针也垂直（图8.8.4-11）。
5.加压物放置
巩膜外加压物一般采用非吸收材料。临床上使用最多的是7mm宽的硅胶轮胎和硅海绵，能够顶压住常见的3mm以下的裂孔（≤2个视乳头直径）。如果裂孔较大，就需要更宽些的加压物。对于大的马蹄形裂孔，有时加压物与角膜缘平行放置，虽然能形成较宽的巩膜嵴，但裂孔呈鱼嘴状张开，视网膜会形成放射状皱褶，牵拉裂孔后唇，因而发生漏水。此时把加压物改为放射状放置，可减少这种情况发生。
6.结扎缝线固定加压物
先拉紧巩膜缝线并打结，第一个结绕持针器2周，如为尼龙线，可绕3周，这样可防止线结松脱。必要时，助手用镊子夹住线结，术者再做第二个结。一般要做三次结扎（图8.8.4-12）。打结时，应注意眼压的情况，并参考加压处视网膜脱离的高度及拟最终达到的巩膜嵴高度。一般只要收紧缝线使巩膜压陷顶住裂孔即可（图8.8.4-13）。过紧的结扎，特别是缝线跨度大，靠近角膜或放射状摆放时，易发生术后散光，而且眼压过高会引起眼内缺血。如需放液，固定加压物的缝线可先打活结，以备后来调整缝线松紧度之用。
7.检查眼底
如果形成的巩膜嵴没有正好顶在裂孔上，应拆除缝线，重新调整位置，直到满意为止。
8.放视网膜下液
检查眼底，如见裂孔已恰在巩膜嵴上并被顶住，其他部位视网膜下有较多液体也不必放出，一般在2d内即可吸收。如果裂孔与巩膜嵴之间液体较多，则需放视网膜下液。此外，如结扎缝线时眼压较高，特别是加压物较大，或玻璃体牵拉明显，需要进一步收紧缝线以消除牵拉，或联合巩膜环扎时，往往也要考虑放液。
应注意，巩膜外加压放液一般不选在冷凝区域或加压物下面，因冷凝使脉络膜充血，放液时易引起出血。而且如选在加压物下面，当加压物被缝线固定后，需要时无法再重新打开放液口。
放液方法见透热凝固术。
9.闭合创口
当检查眼底无误后，闭合创口。如眼压低或裂孔瓣游离、鱼嘴状裂孔等情况，可行玻璃体腔注气，帮助恢复眼压及展平视网膜。
