巩膜环扎术
目录
手术名称
巩膜环扎术
巩膜环扎术的别名
scleral encircling operation
分类
ICD编码
14.4903
概述
巩膜环扎术能明显减小玻璃体腔容积，并且对眼球环扎平面的全周加压，力量均衡，因此能更有效地消除或减少玻璃体牵拉，但形成的环周巩膜嵴很窄，对顶压裂孔的作用差，所以临床上多加用巩膜层间加压或巩膜外加压，增强封闭裂孔的作用。此外，巩膜环扎术常被选用于预防性目的。
适应症
巩膜环扎术适用于：
2.无晶状体眼及曾行视网膜脱离手术失败而巩膜条件差者。
3.广泛玻璃体牵拉、视网膜固定皱褶等（一般认为C2级以上者均应环扎）。
4.瞳孔散不大无法查找赤道部以前裂孔或其他全视网膜脱离找不到裂孔者。
5.巩膜层间加压或巩膜外加压联合环扎术，以增强和维持巩膜加压术效果。
手术步骤
1.单纯巩膜环扎术（Simple Scleral Encircling Procedure）
（1）开睑：结膜切开并暴露巩膜，采用角膜缘全周切口，四直肌均置牵引线。
（2）冷凝：有裂孔和变性者，针对裂孔和变性区在巩膜表面冷凝。对找不到裂孔的全视网膜脱离，在环扎平面行全周冷凝，甚至包括玻璃体基底部。
（3）固定巩膜环扎带：一般常用2mm、2.5mm和4mm宽三种规格的弹性硅胶带，而以往使用的如阔筋膜、巩膜条等目前很少应用。
①缝线固定法：先用镊子将环扎带依次从直肌下穿过，在赤道部每个象限两直肌间巩膜上缝一对褥式缝线或X形缝线（图8.8.6-1，8.8.6-2），跨度较环扎带宽度稍大即可。如果环扎带放置位置在赤道部前，为防止术后环扎带前移，可在每个象限缝二对固定缝线。固定线不要结扎过紧，以便在收紧环扎带时能自由滑动。
②巩膜板层裤带扣固定法：在赤道部各象限相邻直肌间巩膜上，做3～4mm宽的巩膜板层隧道（图8.8.6-3），再将环扎带依次从直肌下及板层隧道中穿过（图8.8.6-4）。
将巩膜环扎带固定在巩膜上之后，环扎带两端以相反方向穿过一段细硅胶管（约4mm长），具体方法是用蚊式钳头闭合插入硅胶管，张开钳口，送入环扎带一端，夹住后拉出，同法以相反方向穿入另一端。将两端向反方向拉至环扎带刚好贴附于眼球壁为止（图8.8.6-5），细硅胶管即勒住固定。此时，环绕眼球的环扎带部分与眼球周长相等，两端多余部分先不剪掉。
如果没有固定用的细硅胶管，也可用缝线结扎固定（图8.8.6-6）。目前还有专门用于硅胶带固定用的钽夹（图8.8.6-7）。
（4）放视网膜下液：全层巩膜透热者，在电凝区内或其他预定放液处，一般在视网膜隆起最高处，用尖刀片做与角膜缘垂直的巩膜切口，达巩膜全厚度的4/5，长度约3mm，用5-0丝线在切口两侧作预置缝线，并利用该缝线将切口轻轻向两侧拉开，以尖锥状电极轻轻电凝切口边缘，使切口收缩呈梭形张开，这样易于显露脉络膜，而且当液体放出时，切口不会关闭（图8.8.6-8A）。细心地切穿剩余的薄层巩膜，黑色的脉络膜即显露出来（图8.8.6-8B），轻轻电凝显露的脉络膜，以封闭血管（图8.8.6-8C），用棉棒轻压放液口附近的巩膜，使切口处脉络膜张力略增大突出，以锐利的针头或穿刺针电极斜行刺穿脉络膜（图8.8.6-8D），视网膜下液自行流出。
用棉棒轻轻按摩巩膜，或从远处向放液口轻轻挤压，使剩余的视网膜下液能进一步排出。放出视网膜下液后，结扎放液口预置缝线，再检查眼底，如裂孔已封闭，视网膜已基本平贴即可。如果裂孔封闭位置不正，可补充。
巩膜层间透热凝固者，可不做放液切口，直接用针电极执行贯穿电凝，放视网膜下液（图8.8.6-9）。但如果裂孔附近只是非常浅的脱离，有穿破视网膜的危险。可在巩膜床上切开，使脉络膜略膨出，再穿刺放液更安全。放液后，眼底核查无误，用4-0丝线将巩膜瓣缝合至原位（图8.8.6-10）。
（5）收紧环扎带：放出视网膜下液后，眼球变软，拉起环扎带两端收紧。注意比原眼球周长缩短10mm左右，使巩膜轻下陷即可（图8.8.6-11）。不应由于眼压低而无限制地收紧环扎带（图8.8.6-12）。如果眼压仍低，可行玻璃体腔气体注射，一方面有助恢复眼压，另外能促使视网膜复位。如果注射的为气体，尚有内顶压裂孔的作用。
剪去环扎带两端多余部分，一般残端留2mm左右，以防滑脱。
2.巩膜外加压联合环扎术（Scleral Buckling Combined with Encircling Procedure）
巩膜外加压物根据裂孔及病变选择。如加压物取与眼球赤道平行方向摆放，多用硅胶轮胎（图8.8.6-13）。而取放射状方向摆放，多用硅胶海绵。放射状摆放不仅适用于前后径大于宽度的裂孔，而且适用于裂孔瓣掀起较高及裂孔后缘有皱褶时。这些情况如采用平行赤道方向摆放，巩膜压陷后易使裂孔呈鱼嘴状。如果需要并排摆放两个海绵时（图8.8.6-14），联合环扎可防止海绵侧缘相互重叠，形成的巩膜嵴较平整宽大，使较大裂孔的前后缘及侧缘均能被顶住（图8.8.6-15）。
放射状摆放硅胶海绵时，先进行裂孔定位，冷凝封闭裂孔并完全把海绵缝合固定在巩膜上之后，再放置环扎带。环扎带尽可能通过裂孔后缘处，这样可加强裂孔后缘的顶压效果。当裂孔在赤道后较远，环扎带在裂孔后缘之前时，则巩膜缝线应跨在裂孔后缘上。
如果需要放视网膜下液，应在环扎带已固定在巩膜上之后进行，放液口应选在环扎带后。
基本手术步骤同巩膜外加压术及单纯巩膜环扎术。
