改良的Stanisavljvic手术
目录
手术名称
改良的Stanisavljvic手术
改良的Stanisavljvic手术的别名
先天性髌骨脱位手术复位术；modified stanisavljvic procedure
分类
ICD编码
79.8608
概述
改良的Stanisavljvic手术用于先天性髌骨脱位的手术治疗。先天性髌骨脱位是一种少见的先天畸形，它不同于复发性或习惯性髌骨脱位。本病往往有家族史，常两侧受累，可并发其他畸形。出生时髌骨即有脱位，为固定性脱位，手法不能复位。股四头肌结构作用异常，力线偏外。股外侧肌可缺如或挛缩，髌骨附于髂胫束前面，髌骨常常小而变形，位于股四头肌伸膝结构内，位置异常。常有固定性膝关节屈曲畸形，不能完全伸膝，双侧髌骨脱位伴膝关节严重屈曲畸形者，常跪着走路。本病常伴有膝外翻及胫骨外旋。膝内侧关节囊被牵拉，股骨外髁扁平或髌韧带止点偏外。
3～4岁以前，髌骨尚未骨化，X线照片上髌骨显示不清。如不认真检查，不易确诊。若仔细检查，可在膝外侧腓骨小头上方触及脱位的髌骨，据此可确诊（图3.19.4.1-0-1，3.19.4.1-0-2）。
由于畸形严重程度和继发性畸形的发生直接与畸形未得到纠正的时间长短有关，故一经确诊，应尽快进行手术。
关于先天性髌骨脱位的发病机制，Stanisavljvic等（1976）提出，本病的发生与胚胎时期组成股四头肌和髌骨的肌节（myotome）内旋障碍所致。在胚胎早期，该肌节位于股部前外侧，正常情况下，于胚胎3个月时发生向内旋转至正常位置。因某种不明原因，该肌节内旋障碍而保留在股部的前外侧，遂发生先天性髌骨外侧脱位。
根据上述机制，Stanisavljvic等设计了一种手术，将股四头肌、髌骨和髌韧带外侧半向内旋转，以矫正股四头肌的旋转不良。国内有研究对Stanisavljvic手术进行了部分改进，转移半腱肌附丽于髌骨，以利保持髌骨复位。
手术相关解剖见下图（图3.19.4.1-1～3.19.4.1-3）。
适应症
一旦确诊为先天性髌骨脱位，即应尽早进行手术复位。
禁忌症
1.因本手术切口较大，6个月以下的婴儿对手术耐受性较差，暂不手术。
术前准备
1.详细检查全身情况，术前3d开始准备皮肤。
2.配血150～300ml。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
从股骨大转子下方4cm开始，经大腿外侧向下至股骨外髁前方，弧形越过膝关节平面，止于胫骨内踝下方4～5cm做一切口（图3.19.4.1-4）。
2.松解膝外侧挛缩组织
切开皮下组织，紧贴深筋膜游离并显露股四头肌、髂胫束、脱位的髌骨、膝关节内外侧及胫骨内上方。广泛切除挛缩的髂胫束，将切下之髂胫束用湿盐水纱布保存（图3.19.4.1-5）。从外侧间隔钝性分离股外侧肌直至股骨。遇有股深动、静脉分支，予以结扎。切除挛缩的外侧肌间隔（图3.19.4.1-6）。沿脱位的髌骨外侧切开关节囊、髌外侧支持带及一切与髌骨外侧相连的纤维束带。
3.骨膜下推移旋转股四头肌
外侧肌间隔前方1cm处，纵行切开骨膜，沿骨膜下向前内方剥离，将整个股四头肌伸膝结构（包括髌骨）向内旋转至正常解剖部位（图3.19.4.1-7）。如内旋困难，可在股骨远端骨骺的近端，沿膝前方切断骨膜。骨膜下剥离使股四头肌伸膝结构内旋效果好、手术出血少、术后粘连少。
4.髌韧带成形
纵行劈开髌韧带，在胫骨结节处切断髌韧带的外侧半，经髌韧带内侧半深面拉出外侧半髌韧带，并将它尽可能缝至内侧副韧带的胫骨附丽处（图3.19.4.1-8）。
5.加强髌骨内侧结构
沿髌内侧切开关节囊及滑膜，探查膝关节，如有病变给予相应处理，缝合滑膜。Ⅰ形切开髌前骨膜，并凿一个浅骨槽。将半腱肌转移至髌骨内上方并与骨膜缝合，使其贴附于骨槽内（图3.19.4.1-9）。将松弛的股内侧肌向下方推移，缝于髌骨的外下缘。紧张的股外侧肌从髌骨外上方附丽处切断向近侧推移2～3cm缝合。将髌骨内侧缘与最内侧的关节囊缝合（图3.19.4.1-10）。再将内侧关节囊向外覆盖髌骨缝于髌骨外侧缘（图3.19.4.1-11）。
6.缝合
因股四头肌向内旋转和髌骨复位后所产生的膝外侧组织缺损，只要滑膜完整无缺损，均不需修补缝合。若滑膜缺损大无法缝合时，可用取下之髂胫束修补。分层缝合皮下、皮肤。伤口放引流条，多量敷料包扎。
术中注意要点
1.彻底松解膝外侧挛缩软组织和骨膜下剥离、充分向内旋转股四头肌和髌骨，是复位髌骨的先决条件，如松解不彻底或内旋股四头肌不够，均可造成再脱位。
2.髌韧带成形重新改变其牵拉方向和内侧关节囊向外重叠缝合、转移半腱肌、向外下方推移股内侧肌加强髌内侧牵拉力量，是维持已复位髌骨的重要保证。
3.年龄较大，膝关节屈曲、外展、外旋畸形较重者，术中应游离松解腓总神经，以防腓总神经损伤。若软组织手术不能解决其骨性畸形，则应做胫骨上端截骨术矫正。
4.手术显露较广，术中应注意彻底止血，并放引流条，以防血肿形成。
术后处理
长腿管形石膏固定患膝于功能位。术后48h拔引流条。术后6周拆除石膏，开始功能锻炼。
并发症
改良的Stanisavljvic手术最主要的并发症是髌骨再脱位。其发生原因为：①膝外侧松解不彻底；②股四头肌向内旋转不充分；③髌韧带方向异常纠正不足；④松弛的髌内侧结构加强不足；⑤合并的骨性畸形未纠正。遵守上述手术注意要点和操作规程，术中认清病理改变并给予彻底矫正即能预防此并发症。应尽早进行手术，年龄小，手术矫正容易。效果较好。年龄大，继发畸形严重，手术难度大，必要时应行骨性手术矫正。14岁以后可做胫骨结节内移术纠正其力线。
