激光心肌血运重建术
手术名称
激光心肌血运重建术
激光心肌血运重建术的别名
激光贯穿心室壁血运重建术；激光心肌血管重建术；TMLR；微创激光心肌血运重建术
分类
心血管外科/冠状动脉硬化性狭窄的外科治疗/冠状动脉旁路移植术附加术式
ICD编码
36.0302
概述
20世纪70年代初Mirhoseini就应用二氧化化碳激光在心肌和左室腔之间造成许多直径为数微米的孔道，开始认为由于左室腔和心肌内毛细血管间的收缩期压差可达50mmHg以上，左室腔内氧合血可经激光击穿的孔道进入心肌血窦内，改善氧供，称为激光贯穿心室壁血运重建术（transmyocardial laser revascularization）。随后日本、原苏联和美国均有实验研究和临床应用报道，作为一种辅助治疗手段，在进行冠状动脉旁路移植术中对无法做旁路移植缺血区的心肌进行激光打孔，早期效果尚满意。
用于外科手术的激光源有二氧化化碳激光和钬激光，当前以高能二氧化化碳激光应用较多。照射后心肌的微孔径可达0.5～1mm，周围组织反应包括碳化和坏死层都较轻微。
适应症
激光心肌血运重建术适用于：
1.由于弥漫性或小血管病变远端无靶血管，或在CABG术中有1或2个心肌缺血区不能做血管桥移植时，是选用CABG附加激光心肌血管重建术的对象。
2.由于广泛动脉硬化、缺血、高龄或二次手术在体外循环下进行手术危险性大，可选用非体外循环心脏不停搏CABG附加TMLR。
手术步骤
临床上目前应用的1000W高能CO2激光仪，有与心电R波同步触发装置，激光心肌血运重建术在心脏停搏下或心脏搏动下将激光源垂直对着缺血的左心室壁照射，脉宽一般为50～100ms，激光能量为20～40J，孔道间距为1cm，根据病变范围，在下壁和侧壁一般打10～12个孔，在前壁可打孔10～25个，当贯穿左室壁后即可见鲜血从微孔喷出，此时可给予压迫或做表层缝合止血。
术中病人均采用全麻，一般为仰卧位纵劈胸骨切口，假如右冠状动脉正常，病变位于前降支近端和左回旋支病变，亦可选用左侧开胸切口，开胸前应按常规准备好血管桥，在体外循环前进行激光打孔，亦可在CABG中对无法移植血管桥的缺血区心肌打孔，对应用体外循环病例应在停机前进行，先开放升主动脉，待心室充盈和恢复规律心跳下打孔，以防止心内结构损伤。打孔后再按常规停止体外循环。
若不需要应用体外循环进行CABG，通常先做激光贯穿心肌打孔，当激光孔出血停止后，静脉注射肝素（1mg/kg），进行内乳动脉-前降支吻合术。
