烧伤

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一般指热力,包括热液(水、汤、油等)、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体(如钢水、钢锭)等所引起的组织损害,主要指皮肤和黏膜,严重者也可伤及皮下或黏膜组织,如肌肉关节甚至内脏。也有将热液、蒸汽所致之热力损伤称为烫伤,火焰、电流等引起者称为烧伤。烧伤轻者红肿,胀痛。重者使组织坏死甚至碳化。

病因

由于机体接触高温、电流、强辐射或者腐蚀性物质所发生的损伤。

常见的致伤因素有下列几类:

1.热力烧伤

热力为最常见和最主要的致伤原因,约占总收治伤员的89%。其中包括火焰、烟雾、热水、热液和热的半流体、半固体、固体等。小儿烧伤又以热液、蒸汽所致的烫伤较多。

2.化学烧伤

能够造成皮肤和皮下深层组织损害的化学物质种类繁多,主要的有如酸、碱、苯、磷等及它们的衍生物等。

3.电烧伤

电烧伤是指电流作用于人体表面和深部组织造成的损伤。其损伤的程度与电流的种类,电压的高低,电流在人体的途径,人体的绝缘状态,与电流接触的时间长短有关。

预防

烧伤预防最主要的就是迅速消灭或远离致伤源。

一旦烧伤,应立即实施简单急救措施,如冰敷、冷水浸泡等。

常见症状

目前国内普遍采用三度四分法,按烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。临床习惯上称Ⅰ度、浅Ⅱ度为浅度烧伤,深Ⅱ度、Ⅲ度为深度烧伤。

Ⅰ度烧伤

伤及表皮浅层,基底层尚存。局部皮肤发红、肿胀、疼痛、有烧灼感、无水疱,3~5天痊愈。愈后不留瘢痕,可有暂时性色素沉着。

浅Ⅱ度烧伤

累及表皮和真皮乳头层,局部红肿,渗液较多而形成大小不等水疱,创面湿润,创底鲜红、水肿、剧痛;若无感染等可于2周内痊愈,无瘢痕形成,可有暂时性色素沉着。

深Ⅱ度烧伤

累及真皮网状层,但仍残留部分真皮和皮肤附件。局部肿胀,白色或棕黄色,水疱较小。感觉迟钝,皮温稍低,疼痛较轻。如无感染可于3~4周内愈合,愈后留有瘢痕,但皮肤功能基本保存。

Ⅲ度烧伤

累及皮肤的全层甚至皮下脂肪肌肉、内脏器官。创面苍白或焦黄炭化,无疼痛,无水疱,感觉消失,质韧似皮革。3~4周后焦痂脱落后遗留肉芽组织面,愈后遗留瘢痕,皮肤功能丧失,造成畸形。酸烧伤一般不起水疱,迅速成痂。硫酸、硝酸和盐酸的烧伤痂分别呈深棕色、黄棕色和黄色;烧伤越深,痂色越暗,痂皮内陷越明显,质地越硬。碱烧伤创面呈黏滑或皂状焦痂,色潮红,有小水疱,一般较深,焦痂或坏死组织脱落后,创面凹陷,边缘潜行,经常久不愈。此外酸烧伤容易估计偏深,碱烧伤和其他一些化学烧伤有继续加深的过程,应反复估计核实深度。严重烧伤:可累及全身各器官组织,出现一系列病理生理过程,如水盐电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克、DIC、免疫平衡失调,继发感染,心功能不全、呼吸功能不全等。尤其是呼吸功能受损,是死亡的重要原因之一。

中医分型症状

火热伤津型

发热,口干欲饮,大便秘结,小便短赤;舌红,苔黄,数。

阴伤阳脱型

面色苍白,神疲乏力,气息低促,自汗肢冷,体温反低,嗜睡,甚则神志恍惚;舌质红绛或紫暗,无苔,脉细欲绝。

火毒内陷型

壮热烦渴或高热神昏,躁动不安,口唇干燥,大便秘结,小便短赤;舌质红绛,脉细数。

气血两虚

低热或不发热,神疲乏力,食欲不振,形体消瘦,面色少华,创面肉芽色淡,难以愈合;舌淡,苔薄白,脉细弱。

脾胃虚弱

病程日久,创面难以愈合,疲乏无力,食欲不振,腰腹胀满,或呕吐腹泻,面色少华,形体消瘦;舌淡,苔白腻,脉弱。

临床检查

重度烧伤早期,血常规检查红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积明显增高,尿比重增高;代谢性酸中毒时,二氧化碳结合力降低,非蛋白氮升高,有条件时可查血气分析,以及血清Na+、K+等的测定,以确定有否酸中毒;脓毒败血症时,白细胞总数常在(10~25)×109/L之间,中性粒细胞达0.85以上,并可见中性核左移及中毒颗粒;血培养阳性时有助于诊断;脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类。

诊断鉴别

烧伤深度估计

目前较普遍采用三度四分法,即根据烧伤的深度分为一度、浅二度、深二度、三度。

烧伤面积估计

中国九分法

此法将成人体表面积分为11个9等份。其中,头面颈部为9%,双上肢为2个9%(即18%),躯干前后(各占13%)及会阴(占1%)为3个9%,双下肢包括臀部为5个9%+1%(46%)。

手掌法

伤员五指并拢时手掌的面积,占其体表面积的1%。此法计算简便,常用于小面积或散在的烧伤面积估算。

小儿烧伤面积估算法

在各个不同年龄期的婴儿和儿童,身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小,年龄越小,头部相对面积越大,而下肢体表面积越小,其他部位相对体表面积与成人大致相同,计算公式如下:

头面甄=9%+(12-年龄)%

双下肢=46%-(12-年龄)%

伤情分类

1.轻度烧伤 总面积在10%(儿童5%)以下的Ⅱ度烧伤。

2.中度烧伤 总面积在11%~30%(儿童6%~15%)之间的Ⅱ度烧伤,或10%(儿童5%)以下的Ⅲ度烧伤。

3.重度烧伤 总面积在31%~50%或Ⅲ度烧伤在11%一20% (小儿总面积在15%~25%或Ⅲ度在5%~10%之间的烧伤)。如果烧伤面积未达到此标准,但有下列情况之一者也属重度烧伤:①全身情况较差或已休克;②合并其他严重创伤或化学中毒;③重度呼吸道烧伤;④头、面、颈、手、会阴部烧伤。

4.严重烧伤 总面积在51%~80%(儿童26%~40%)之间,或Ⅲ度烧伤面积在21%~25%(儿童10%~23%)之间。

5.特重烧伤 总面积在肋%以上(儿童40%以上)或Ⅲ度烧伤面积超过50%(儿童25%)者。

鉴别

结合病史即能明确诊断,无需跟其他疾病鉴别。

并发症

严重烧伤:可累及全身各器官组织,出现一系列病理生理过程,如水盐电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克、DIC、免疫平衡失调,继发感染,心功能不全、呼吸功能不全等。尤其是呼吸功能受损,是死亡的重要原因之一。

1.休克

早期多为低血容量性休克。继而并发感染时,可发生脓毒性休克。特重的烧伤因强烈的损伤刺激,可立即并发休克

2.脓毒症

烧伤使皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷;较重的病人还有白细胞功能和免疫功能的减弱。故容易发生感染致病菌为皮肤的常存菌(如金黄色葡萄球菌等)或外源性沾染的细菌(如绿脓杆菌等)。化脓性感染可出现在创面上和焦痂下。感染还可能发展成为脓毒血症、脓毒性休克。此外,在使用广谱抗生素后,尤其在全身衰弱的病人,可继发真菌感染。

3.肺部感染和急性呼吸衰竭

肺部感染可能有多种原因,如呼吸道粘膜烧伤、肺水肿、肺不张、脓毒症等。还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞,导致急性呼吸衰竭。

4.急性肾功能衰竭

并发休克前后有肾缺血,严重时肾小囊和肾小管发生变质;加以血红蛋白、肌红蛋白感染毒素等均可损害,故可导致急性肾功能衰竭。

5.应激性溃疡和胃扩张

烧伤后发生十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、出血等,称为Curling溃疡,可能与胃肠道曾经缺血、再灌流后氢离子逆流损害粘膜有关。胃扩张常为早期胃蠕动减弱时病人口渴饮多量水所致。

6.其他

心肌功能降低,搏出量可减少,与烧伤后产生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相关。脑水肿或肝坏死也与缺氧、感染毒等相关。值得注意,烧伤的病死常为多系统器官衰竭所致。

治疗

现代治疗

烧伤的治疗原则:

1.保护烧伤区,防止或尽量清除外源性污染。

2.防治低血容量和休克

3.治疗局部和全身感染。

4.促进创面尽早愈合,尽量减少瘢痕所致的功能障碍和畸形。

5.防治多系统功能衰竭。

轻度烧伤: 最好立即用冷水或冰水浸泡45min,创面用手术皂清洗,清创和彻底冲洗,清除大疱液体,随后用凡士林或磺胺嘧啶银纱布覆盖创面,再用厚吸水棉包裹,绷带包扎;每2~3天更换敷料以检查有无感染,头面部,会阴部,单侧躯干烧伤,严重创面感染,适用暴露疗法,该法需室内清洁,空气流通好,室温30℃左右,相对湿度40%左右,床上用品尽量消毒处理,创面可涂敷成痂药如虎杖液,烧伤湿润膏等,创面避免受压,定期翻身,关节部位尽量制动。

全身治疗: 成人Ⅱ度或Ⅲ度烧伤面积超过15%~20%,小儿烧伤面积超过10%的病人,有可能发生低血容量性休克,应进行补液治疗,此外,应依据情况给予适当的支持疗法。

烧伤的感染处理: 感染是引起死亡的首要原因,凡创伤分泌物的颜色,气味,量发生改变,尤其是出现脓性分泌物,创面出现潮湿溶解,或有点状虫咬状变化,提示创面有感染迹象,应用抗生素治疗,必要时需作脓液培养和药敏试验,用药量应足,早期给药,多主张静脉给药,必要时,可2~3种抗生素联合用药,若有真菌感染,应给予抗真菌治疗。

中医分型治疗

1.火热伤津型

以壮热烦躁,口干喜饮,便秘尿赤,舌质红绛而干,舌苔黄或黄燥,或舌光无苔,脉洪数或脉细数为常见症的烧伤证候。

症状

发热,口干欲饮,大便秘结,小便短赤;舌红,苔黄,脉数。

辨证分析

火热毒邪侵袭人体,耗伤津液,故发热,口干欲饮;火热内盛,肠道津液亏耗,则大便秘结;热移小肠,则小便短赤;热扰心神,则烦躁不安;舌红、苔黄、脉数皆为热邪内侵之象。

治法

清热解毒,养阴生津。

方药治疗

黄连解毒汤增液汤加减。

2.阴伤阳脱型

以神疲倦卧,面色苍白,呼吸气微,表情淡漠,嗜睡,自汗肢冷,体温不升反低,尿少,全身或局部水肿,创面大量液体渗出,舌质淡暗,舌苔灰黑,或舌质淡嫩,无舌苔,脉微欲绝或虚大无力为常见症的烧伤证候。

症状

面色苍白,神疲乏力,气息低促,自汗肢冷,体温反低,嗜睡,甚则神志恍惚;舌质红绛或紫暗,无苔,脉细欲绝。

辨证分析

火毒伤津太过,阴损及阳,阳虚则温运失司,故面色苍白,神疲乏力,气息低促,体温反低,嗜睡;阴阳离决,则神志恍惚;阳虚不固,则白汗;舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为阴阳两虚,阴损及阳之象。

治法

回阳救逆,养阴生津。

方药治疗

参附汤生脉散加味。

3.火毒内陷

以壮热不退,口干唇燥,躁动不安,大便秘结,小便短赤,舌质绛红而干,舌苔黄或黄燥,或焦干起刺,脉弦数为常见症,并可内传各脏腑出现危象的烧伤证候。

症状

壮热烦渴或高热神昏,躁动不安,口唇干燥,大便秘结,小便短赤;舌质红绛,脉细数。

辨证分析

火毒炽盛,正不胜邪,火毒深人营血,内陷心包,故高热神昏,躁动不安,火毒伤阴,则壮热烦渴,口唇干燥,大便秘结,小便短赤;舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。

治法

清营凉血解毒。

方药治疗

清营汤加减。

4.气血两虚

是指疾病后期,气血两虚,以火毒渐退,低热或不发热,精神疲倦,气短懒言,形体消瘦,面色无华,食欲不振,自汗,盗汗,创面肉芽色淡,愈合迟缓,舌质淡,舌苔薄白或薄黄,脉细弱为常见症的烧伤证候。

症状

低热或不发热,神疲乏力,食欲不振,形体消瘦,面色少华,创面肉芽色淡,难以愈合;舌淡,苔薄白,脉细弱。

辨证分析

烧伤后期,热毒渐退,气血亦伤,故低热或不发热;正气亏虚,则神疲乏力,食欲不振;气血两虚,失于荣养,则面色少华,创面色淡,久不愈合;舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。

治法

补益气血。

方药治疗

八珍汤加减。

5.脾胃虚弱/脾虚阴伤

是指脾虚阴伤,以火毒已退,脾胃虚弱,阴津耗损,面色萎黄,纳呆食少,腹胀便溏,口干少津,或口舌生糜,舌质暗红而干,舌苔花剥或光滑无舌苔,脉细数为常见症的烧伤证候。

症状

病程日久,创面难以愈合,疲乏无力,食欲不振,腰腹胀满,或呕吐腹泻,面色少华,形体消瘦;舌淡,苔白腻,脉弱。

辨证分析

病程日久,正气大伤,脾胃虚弱,运化无力,则食欲不振,脘腹胀满,或呕吐腹泻;脾胃虚弱,化生乏源,气血不足,则创面难愈,面色少华,形体消瘦;舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。

治法

健脾和胃。

方药治疗

参苓白术散加减。

护理

体液渗出期(休克期)

一般为伤后48-72小 时,一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿,另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能,如不及时采取救治将会危及您的生命。

因此,须做到:

1、保持安静平卧,勿乱动乱叫。

2、口渴是机体对疾病的正常反应,在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要,护理人员会对您采取一定时间(一般为48小时内)的禁食水,少量进食水,希望患者能够配合。

3、如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等,可示意或告诉护理人员。

感染期

烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能,大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时您可能会有发热寒战头痛、乏力、食欲不振等自觉症状,此期对患者是一个危险而关键的时期,护理人员会对患者采取一些必需的治疗措施,包括:

1、隔离措施

因创面暴露是烧伤治疗的主要手段,而暴露的创面又易发生感染,感染既可来自患者自身创面又可来自外界环境,因而须一方面对患者的创面注意无菌操作,另一方面要对患者采取必需的隔离,如实行无人陪伴,控制探视次数等。

2、换药

换药是一直伴随着患者的整个病程,尤其是在这个阶段更频繁,创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶(脱)痂时创面会出现臭味、流脓等,这是一个自然的病重过程,请不要过于紧张,换药时即使操作很轻,都可能会疼痛,希望患者尽量忍耐。

3、手术

手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段,这通过切除已破坏的皮肤组织,覆以自体或异体皮,这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境,也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

4、全身或局部浸浴

可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织,减少局部细菌含量控制感染,促进循环,改善功能。

5、营养支持

烧伤具有消耗大,代谢高的特点,故需加强营养支持。除静脉补充外,更需要积极努力的配合,采取正确有效的膳食。

饮食保健

宜食

1、重度烧伤72小时内病人因大量体液丢失,病人口渴明显,此时要限制病人的饮水量,以免大量饮水造成胃扩张,影响胃功能。如果病人有饥饿感,且有食欲,给少量米汤、豆汁,可满足病人对饮食的需要,也可中和胃酸,并通过饮食调节病人的情绪。

2、在确定病人胃肠功能正常的情况下,鼓励多进食高蛋白、高维生素、易消化、少刺激的食物,多食水果、蔬菜汁等。尊重病人的饮食习惯,在不影响食物多样化的基础上,不强求按比例饮食。少量多餐,一次进食不宜过饱,以免影响消化与吸收。

3、多食含丰富维生素A、C、B族的食物,宜利尿清热、易消化吸收的食物。新鲜瓜果汁:西瓜汁、梨汁等;大枣、小米粥、蜂蜜水、菜汤、西红柿汁、红豆、牛奶、豆制品、绿豆汤等。

忌食

1、对疑有胃肠出血、休克未纠正、胃肠反应重者禁食水。

2、忌助火辛辣、油腻、热性食物、长纤维食物、易胀气食物、烟酒。

3、韭菜、蒜苗、芹菜、菠菜、竹笋、橘子、樱桃、荔枝、羊肉、猪头肉、辣椒、辣油、芥末、茴香、洋葱、浓茶等。

保健

轻者只须外治,用地榆大黄等量,冰片少许研末,香油调敷。重者宜内服清热解毒、凉营息风之剂,或固气养阴,回阳救逆。选用黄连解毒汤犀角地黄汤、羚羊钩藤汤等,或生脉散参附汤等加味。若病久体弱者宜补气养血,用八珍汤

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