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== 手术名称==
[[姑息手术]]
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]/[[法洛四联症]]手术/法洛四联症伴有[[肺动脉狭窄]]的手术治疗
== ICD编码==
35.8102
== 概述==
目前常见的姑息手术有标准或改良[[锁骨]]下[[动脉]]与肺动脉分流术、中心分流术和右心室流出道补片加宽。降主动脉与左肺动脉分流术（Potts手术）和升主动脉与右肺动脉[[吻合]]术（Waterstone手术）现已为临床弃用。
== 适应症==
姑息手术适用于：
1.肺动脉细小和周围[[肺动脉发育不全]]者。如McGoon比值＜1.2和肺动脉指数＜150mm2/㎡，病人可能在术后存活，但血流[[动力学]]和晚期效果差。
2.左心室[[发育]]不全，即左心室舒张[[末期]]容量指数＜30ml/㎡。
3.合并冠状动脉[[畸形]]，先做姑息性分流术，在5岁以后进行右心室肺动脉心外管道。
== 禁忌症==
1.肺动脉极细不能进行吻合者。
2.有严重肝肾[[功能]]损害。
== 术前准备==
四联症除按一般[[心脏]]外科进行术前准备外，应[[注意]]以下几点：
1.认真阅读电影心血管造影资料。由于四联症合并心血管畸形较多，如右位[[主动脉弓]]、一侧肺动脉缺如、主动脉分支异常和左[[上腔静脉]]等。故在术前应根据心血管造影的头臂动脉分支情况，选择与肺动脉吻合的[[血管]]。
2.合并冠状动脉畸形者，应做[[冠状动脉造影]]，决定做一期或分期矫治手术。
3.心血管造影发现两侧肺动脉或周围肺动脉发育不全者，应先做分流术。
4.[[超声心动图]]显示左心室舒张末期容量指数＜30ml/㎡，并对照心血管造影左心室小于右心室，不能施行矫治手术，应选用姑息手术。
5.应用[[前列腺素E]]1延长动脉导管开放时间。口服[[心得安]]防止重度发绀发作。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]和[[气管]]插管维持呼吸。[[卧位]]则根据各种姑息性手术有所不同。
== 手术步骤==
1.标准锁骨下动脉与肺动脉分流术
此种手术又称为标准Blalock-Taussing手术（standard Blalock-Taussig operation）。一般主张在降主动脉下行的对侧作胸部[[切口]]。用[[无名]]动脉的锁骨下动脉与肺动脉吻合最为[[理想]]，可避免血管扭曲和成角。在左位主动脉弓的病例，应做右胸后外切口经第4[[肋间]]入胸，将肺向前下方牵引，从纵隔[[分离]]出右锁骨下动脉。分离延伸至[[椎动脉]]和内乳动脉的起源处，并将此两血管结扎。应用无[[创伤]]血管钳暂时钳闭锁骨下动脉近端以[[控制]][[出血]]，并在远端靠近椎动脉和乳内动脉处切断。将锁骨下动脉向下牵引与右肺动脉对拢。钳闭和绕线分别[[阻断]]右肺动脉近端和远端分支血流，在肺动脉上缘做一切口，做锁骨下动脉与右肺动脉的端-侧吻合，后缘用6-0或7-0聚[[丙烯]]线连续缝合，前缘间断缝合（图6.27.1.2-1，6.27.1.2-2）。如主动脉弓在右侧，则做左胸后外侧切口，经第4肋间入胸。采用左锁骨下动脉与左肺动脉吻合（图6.27.1.2-3，6.27.1.2-4）。
2.改良的锁骨下动脉与肺动脉分流
此种手术又称改良Blalock-Taussig分流术。应用4～6mm直径的[[聚四氟乙烯]]管，其上端与钳闭的锁骨下动脉吻合，下端与肺动脉吻合（图6.27.1.2-5～6.27.1.2-8）此手术分离范围较小，不受锁骨下动脉口径限制，是目前应用最多的一种[[方法]]。
3.中心分流术
此手术为升主动脉到肺动脉干的分流术。[[仰卧位]]，胸部正中切口，切开[[心包]]。应用膨体聚四氟乙烯管4～6mm直径，两端剪成斜面，分别与肺动脉干和升主动脉吻合，均用5-0至7-0聚丙烯线连续缝合，结果膨体聚四氟乙烯管呈U形趴在心脏表面和大血管上（图6.27.1.2-9），使升主动脉[[血液]]到肺动脉向前分流。在吻合时要先后部分钳闭肺动脉干和升主动脉，先吻合肺动脉端后向管内注入[[肝素]]，后吻合至升主动脉，均为端-侧吻合，待主动脉吻合到最后一针，开放肺动脉排尽管内[[气体]]后结扎。此时在肺动脉干表面可扪及连续性震颤，同时病人动脉血氧饱和饱和度立即上升。
4.右心室流出道补片
仰卧位，胸部正中切口常规[[建立体外循环]]，在冷血心脏停搏液冠状动脉[[灌注]]和阻断主动脉后，做右心室至肺动脉纵切口，切除部分肥厚漏斗部[[肌肉]]，应用心包片做跨瓣环右心室流出道补片（图6.27.1.2-10）。此手术适用于四联症伴有两侧肺动脉细小的病例。也有[[不用]]体外[[循环]]进行闭式右心室流出道补片加宽的。
无论选用哪一种姑息手术，术后均应严密观察的随访，争取在术后一年施行法洛四联症矫治手术。
== 术中注意要点==
1.在标准锁骨下动脉与肺动脉分流术中，分离锁骨下动脉分支时勿伤及[[迷走神经]]和[[乳糜]]管。在吻合时避免血管扭曲和吻合处成角。严密[[止血]]，防止形成假性[[动脉瘤]]。
2.在改良锁骨下动脉与肺动脉分流术和中心分流术中选用膨体聚四氟乙烯管的内径是根据病人年龄而定，在[[新生儿]]为3.5～4.0mm，[[婴儿]]5.0mm和[[幼儿]]和[[儿童]]为6mm。吻合时也需避免管道扭曲和阻塞。
3.右心室流出道补片加宽时，应切除少量漏斗部肌肉，以保护右心室功能。
== 术后处理==
姑息性手术后经过[[比较]]平顺。除一般常规处理外，需重视面罩供氧或用短时间的机械[[辅助呼吸]]，务必使病人呼吸和循环处于[[稳定]]状态。分流术后不用抗凝[[药物]]，仅口服[[阿司匹林]]。姑息性手术后有如下的并发症。
1.[[乳糜胸]]、[[Horner综合征]]以及缺血性手痉挛
多由于手术创伤或结扎锁骨下动脉所致。所以术中要细微分离，防止乳糜管和[[交感神经]]的[[损伤]]。乳糜胸轻者可做[[胸腔]]闭式引流，重者则再开胸结扎[[胸腺]]旁[[淋巴管]]。Horner综合征和缺血性手痉挛，则应用物理疗法。
2.分流术后1或2年，病人又出现发钳等[[症状]]，应重复心血管造影，择期施行[[心内修复]]手术。
3.分流术后出现[[肺水肿]]，应用机械辅助呼吸，并加用呼气末期正压，以及[[激素]]和[[东莨菪碱]]等。
4.应用[[抗生素]]，防[[感染性心内膜炎]]。
5.出现吻合口处假性动脉瘤，需再手术治疗。
6.少数出现[[低心排出量综合征]]，应按常规处理。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[姑息手术]]
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]/[[法洛四联症]]手术/法洛四联症伴有[[肺动脉狭窄]]的手术治疗
== ICD编码==
35.8102
== 概述==
目前常见的姑息手术有标准或改良[[锁骨]]下[[动脉]]与肺动脉分流术、中心分流术和右心室流出道补片加宽。降主动脉与左肺动脉分流术（Potts手术）和升主动脉与右肺动脉[[吻合]]术（Waterstone手术）现已为临床弃用。
== 适应症==
姑息手术适用于：
1.肺动脉细小和周围[[肺动脉发育不全]]者。如McGoon比值＜1.2和肺动脉指数＜150mm2/㎡，病人可能在术后存活，但血流[[动力学]]和晚期效果差。
2.左心室[[发育]]不全，即左心室舒张[[末期]]容量指数＜30ml/㎡。
3.合并冠状动脉[[畸形]]，先做姑息性分流术，在5岁以后进行右心室肺动脉心外管道。
== 禁忌症==
1.肺动脉极细不能进行吻合者。
2.有严重肝肾[[功能]]损害。
== 术前准备==
四联症除按一般[[心脏]]外科进行术前准备外，应[[注意]]以下几点：
1.认真阅读电影心血管造影资料。由于四联症合并心血管畸形较多，如右位[[主动脉弓]]、一侧肺动脉缺如、主动脉分支异常和左[[上腔静脉]]等。故在术前应根据心血管造影的头臂动脉分支情况，选择与肺动脉吻合的[[血管]]。
2.合并冠状动脉畸形者，应做[[冠状动脉造影]]，决定做一期或分期矫治手术。
3.心血管造影发现两侧肺动脉或周围肺动脉发育不全者，应先做分流术。
4.[[超声心动图]]显示左心室舒张末期容量指数＜30ml/㎡，并对照心血管造影左心室小于右心室，不能施行矫治手术，应选用姑息手术。
5.应用[[前列腺素E]]1延长动脉导管开放时间。口服[[心得安]]防止重度发绀发作。
== 麻醉和体位==
[[全身麻醉]]和[[气管]]插管维持呼吸。[[卧位]]则根据各种姑息性手术有所不同。
== 手术步骤==
1.标准锁骨下动脉与肺动脉分流术
此种手术又称为标准Blalock-Taussing手术（standard Blalock-Taussig operation）。一般主张在降主动脉下行的对侧作胸部[[切口]]。用[[无名]]动脉的锁骨下动脉与肺动脉吻合最为[[理想]]，可避免血管扭曲和成角。在左位主动脉弓的病例，应做右胸后外切口经第4[[肋间]]入胸，将肺向前下方牵引，从纵隔[[分离]]出右锁骨下动脉。分离延伸至[[椎动脉]]和内乳动脉的起源处，并将此两血管结扎。应用无[[创伤]]血管钳暂时钳闭锁骨下动脉近端以[[控制]][[出血]]，并在远端靠近椎动脉和乳内动脉处切断。将锁骨下动脉向下牵引与右肺动脉对拢。钳闭和绕线分别[[阻断]]右肺动脉近端和远端分支血流，在肺动脉上缘做一切口，做锁骨下动脉与右肺动脉的端-侧吻合，后缘用6-0或7-0聚[[丙烯]]线连续缝合，前缘间断缝合（图6.27.1.2-1，6.27.1.2-2）。如主动脉弓在右侧，则做左胸后外侧切口，经第4肋间入胸。采用左锁骨下动脉与左肺动脉吻合（图6.27.1.2-3，6.27.1.2-4）。
2.改良的锁骨下动脉与肺动脉分流
此种手术又称改良Blalock-Taussig分流术。应用4～6mm直径的[[聚四氟乙烯]]管，其上端与钳闭的锁骨下动脉吻合，下端与肺动脉吻合（图6.27.1.2-5～6.27.1.2-8）此手术分离范围较小，不受锁骨下动脉口径限制，是目前应用最多的一种[[方法]]。
3.中心分流术
此手术为升主动脉到肺动脉干的分流术。[[仰卧位]]，胸部正中切口，切开[[心包]]。应用膨体聚四氟乙烯管4～6mm直径，两端剪成斜面，分别与肺动脉干和升主动脉吻合，均用5-0至7-0聚丙烯线连续缝合，结果膨体聚四氟乙烯管呈U形趴在心脏表面和大血管上（图6.27.1.2-9），使升主动脉[[血液]]到肺动脉向前分流。在吻合时要先后部分钳闭肺动脉干和升主动脉，先吻合肺动脉端后向管内注入[[肝素]]，后吻合至升主动脉，均为端-侧吻合，待主动脉吻合到最后一针，开放肺动脉排尽管内[[气体]]后结扎。此时在肺动脉干表面可扪及连续性震颤，同时病人动脉血氧饱和饱和度立即上升。
4.右心室流出道补片
仰卧位，胸部正中切口常规[[建立体外循环]]，在冷血心脏停搏液冠状动脉[[灌注]]和阻断主动脉后，做右心室至肺动脉纵切口，切除部分肥厚漏斗部[[肌肉]]，应用心包片做跨瓣环右心室流出道补片（图6.27.1.2-10）。此手术适用于四联症伴有两侧肺动脉细小的病例。也有[[不用]]体外[[循环]]进行闭式右心室流出道补片加宽的。
无论选用哪一种姑息手术，术后均应严密观察的随访，争取在术后一年施行法洛四联症矫治手术。
== 术中注意要点==
1.在标准锁骨下动脉与肺动脉分流术中，分离锁骨下动脉分支时勿伤及[[迷走神经]]和[[乳糜]]管。在吻合时避免血管扭曲和吻合处成角。严密[[止血]]，防止形成假性[[动脉瘤]]。
2.在改良锁骨下动脉与肺动脉分流术和中心分流术中选用膨体聚四氟乙烯管的内径是根据病人年龄而定，在[[新生儿]]为3.5～4.0mm，[[婴儿]]5.0mm和[[幼儿]]和[[儿童]]为6mm。吻合时也需避免管道扭曲和阻塞。
3.右心室流出道补片加宽时，应切除少量漏斗部肌肉，以保护右心室功能。
== 术后处理==
姑息性手术后经过[[比较]]平顺。除一般常规处理外，需重视面罩供氧或用短时间的机械[[辅助呼吸]]，务必使病人呼吸和循环处于[[稳定]]状态。分流术后不用抗凝[[药物]]，仅口服[[阿司匹林]]。姑息性手术后有如下的并发症。
1.[[乳糜胸]]、[[Horner综合征]]以及缺血性手痉挛
多由于手术创伤或结扎锁骨下动脉所致。所以术中要细微分离，防止乳糜管和[[交感神经]]的[[损伤]]。乳糜胸轻者可做[[胸腔]]闭式引流，重者则再开胸结扎[[胸腺]]旁[[淋巴管]]。Horner综合征和缺血性手痉挛，则应用物理疗法。
2.分流术后1或2年，病人又出现发钳等[[症状]]，应重复心血管造影，择期施行[[心内修复]]手术。
3.分流术后出现[[肺水肿]]，应用机械辅助呼吸，并加用呼气末期正压，以及[[激素]]和[[东莨菪碱]]等。
4.应用[[抗生素]]，防[[感染性心内膜炎]]。
5.出现吻合口处假性动脉瘤，需再手术治疗。
6.少数出现[[低心排出量综合征]]，应按常规处理。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
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