胸膜外胸廓改形
目录
手术名称
胸膜外胸廓改形
胸膜外胸廓改形的别名
胸廓外成形术；胸膜外胸廓成形术
分类
ICD编码
34.7904
概述
胸廓成形术是一种永久性的，不可复原的萎陷治疗方法。切除部分肋骨，使胸廓下陷，以减少胸腔容量，从而使有病变的肺组织被直接压缩而静息，以促进空洞闭合及肺组织的纤维瘢痕化，使病灶修复与愈合。50多年前，胸廓成形术曾经是肺结核外科治疗的主要手术方法，该方法可使肺萎陷处的血液及淋巴回流变得缓慢，毒素吸收减少，避免了肺内淋巴、血行的结核播散，同时局部分泌物的减少，也降低了支气管内播散的机会，另外胸廓下陷使肺得到最大的纤维收缩，减轻了膈肌、纵隔的牵引，使空洞易于闭合。
胸廓成形术一般分两期进行，自上而下，每期切除3～4根肋骨，这样可以避免肺活量骤然减少及胸壁软化而引起的反常呼吸。近20多年来，由于麻醉方法的改进及手术技术的提高，尤其是有效抗结核药物的应用，使肺切除术更为安全，因此采用胸廓成形术者明显减少，但对于不能做肺切除术的患者仍有可能施行这种手术。
胸膜外胸廓改形是多年来最常用的手术方法，一般分两期完成，第一期切除第1～3或者第1～4肋，第二期切除第4～7或者第5～8肋。分期手术的间隔为2～3周。肺及胸膜纤维化显著，或慢性病例，估计术后胸壁反常呼吸运动不重，患者一般体质较好者，也可一期完成全部手术。
适应症
胸膜外胸廓改形适用于：
1.纤维空洞型肺结核，其病变主要在上叶，壁厚在0.3cm内，周围纤维组织增生不多，肺弹性尚好，无支气管内膜结核，无咯血和感染者。
2.肺结核合并结核性脓胸者。
3.不宜做一侧全肺切除者。
禁忌症
1.第4后肋以下的空洞和结核病灶，如下叶背段空洞，张力性空洞，肺门空洞。
2.纤维干酪病灶，支气管内膜结核，支气管狭窄，肺不张，多发性厚壁空洞。
4.青少年患者选择此手术应慎重，因可引起严重胸廓畸形。
术前准备
1.患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜检查，进一步了解病变的详细情况，（病变的范围、内部结构、与邻近组织和血管的关系以及支气管腔内的变化等），以便决定手术方法和切除的范围。
2.心肺功能检查 术前肺功能的评估很重要。常用的肺功能临界参考值：肺活量在1500ml以下，最大通气量40L/min以下，时间肺活量第1秒在70%以下，通气储量在86%以下，选择肺切除手术时，须慎重考虑切除的范围。有时，须结合临床具体情况综合评估，如患者活动量的大小，爬楼梯的层数、速度以及活动后的呼吸次数、脉搏、动脉血氧饱和饱和度等。准备作一侧全肺切除术的患者，最好能测定分侧肺功能。对于有高血压者，应控制至理想水平。有心肌梗死者，应待其病情稳定半年以上，并无近期心绞痛发生的情况下才考虑手术治疗。
3.选择有效的抗结核药物和抗生素 长期使用抗结核药物，痰菌阳性者，应作结核菌耐药试验。有耐药发生时，术前还应加用第二线抗结核药物或新的抗结核药，以确保患者术后顺利恢复。空洞型肺结核及支气管扩张者，如痰量较多或合并有继发感染，术前应作细菌培养和药敏试验，并设法使痰量减少。
4.注意其他脏器疾病的治疗 判断肝肾功能不全及损害的程度，对手术成败影响很大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有肾功能不全者，应细致检查及治疗。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免术后发生并发症。
麻醉和体位
气管内插管，静脉复合麻醉。有时，根据患者具体情况，决定是否行双腔管插管。
手术步骤
1.切口
标准后外侧剖胸切口，切口上端需平或稍过肩胛冈，切口下端绕过肩胛下角，向前达腋中线（图5.4.6.2.1-1）。依次切开胸背部肌层如斜方肌、背阔肌、菱形肌，将肩胛骨提起，切断剥离前锯肌，用肩胛骨拉勾，将肩胛骨向上牵拉，以显露上部肋骨（图5.4.6.2.1-2）。
2.切除上部肋骨
先切除第4（或第3）肋骨，继续向上切除第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、胸椎横突，向前直到肋软骨。为避免胸壁不稳定性和防止反常呼吸运动，一次切除肋骨数应为3～5根，否则易产生术后并发症。分开前锯肌在上位肋骨的附着点后，于骨膜下切除整个第2肋和第3肋的后2/3（图5.4.6.2.1-3）。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有锁骨下静脉经过，前斜角肌肌腱附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛神经根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意保护上面的血管神经，在骨膜鞘中操作可避免对它们的损伤。先将第1肋骨前缘下之骨膜切开，剥离其下面，再用钝头剥离器在手指的引导下，紧贴肋骨在骨膜之下缓慢剥离肋骨上面，以手指保护锁骨下动脉、静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨上面时，宜先剥离前斜角肌结节之两侧部分，待有空隙时，将前斜角肌肌腱紧贴肋骨剪开，此时锁骨下动脉、静脉及臂丛神经可被推开。从后方用第1肋骨剪或线锯剪断第1肋骨，向下牵拉已剪断的第1肋，暴露塞比洛韧带（图5.4.6.2.1-4），切断第1、2、3塞比洛韧带，以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪断的第1肋，也有助于暴露和分离前肋骨软骨关节（图5.4.6.2.1-5～5.4.6.2.1-7）。在胸廓成形术中，是否切除第1肋骨尚有争议，为治疗肺结核而要达到充分的肺尖萎陷，就应切除第1肋。如果是为消灭感染脓腔或预防肺切除后的残腔而施行胸廓成形术，就不必切除第1肋，这对维持颈、肩胛带及胸廓完整性是很重要的。第1胸椎横突不切除，第2胸椎以下的横突是否切除，则视萎陷的要求而定。一般为了最大限度萎陷，与切除肋骨相应的胸椎横突应大部分切除，如不需要广泛的萎陷，则不必切除胸椎横突。切除肋骨后端及胸椎横突时，注意先将后锯肌及骶脊肌的外侧部剥开，用拉勾牵向中线，再用直端分叉骨膜剥离器沿肋骨后段各面进行剥离，要注意保护胸膜不要撕破，将胸膜的纵隔面与肋骨后端和横突分开，用方头骨钳咬除肋骨后端和横突大部，以纱布压迫止血或缝扎止血。
肋骨切除后彻底止血，冲洗创面，逐层缝合伤口，一般不放引流，有胸膜破裂时，应放胸腔闭式引流。估计渗血、渗液较多时，可放置负压吸引管，以便引出液体。最后伤口加压包扎，以免发生反常呼吸运动。
3.第二期胸廓成形术
根据患者恢复情况，一般在术后3周进行，经原切口切开，但最上部可不切开，切除第4～7肋或第5～8肋后端，前端要保留适当长度，保留之长度自上而下递增，但最长的一根不应超过腋中线（图5.4.6.2.1-8，5.4.6.2.1-9），术终加压包扎。
