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== 手术名称==
[[后矢状切口直肠肛门成形术]]
== 后矢状切口直肠肛门成形术的别名==
[[Pena手术]]；pena's operation；后矢状入路骶会阴肛门成形术；[[后矢状入路肛门直肠成形术]]；posterior sagittal sacroperineal pullthrough anoplasty
== 分类==
小儿[[外科]]/[[直肠]]和肛管疾病的手术/[[先天性直肠肛门畸形的手术]]/中高位直肠[[肛门]][[畸形]]的手术
== ICD编码==
49.7910
== 概述==
后矢状切口直肠肛门成形术用于中高位直肠肛门畸形的手术治疗。 该手术为墨西哥学者Pena A于1980年所设计。他在对高、中位直肠[[肛门闭锁]][[病儿]]的直肠肛门部位做了[[系统]]的[[解剖学]]研究后，阐明了肛门外[[括约肌]]与肛提肌的关系。他指出，肛门括约肌系统是由4组[[肌肉]]所组成：皮下层外括约肌、近侧肛提肌、深层外括约肌及肌肉复合体（图12.14.1.2.2-1，12.14.1.2.2-2）。其中肌肉复合体是由肛提肌的[[耻骨]]直肠肌部分以及肛门外括约肌深层[[纤维]]所组成。这些纤维彼此构成一体，不能被分开。肌肉复合体的背侧外括约肌皮下纤维及外括约肌浅层纤维构成纵行[[肌纤维]]，分别止于[[尾骨]]。深层及浅层外括约肌组成肛提肌的上部。电[[刺激]]肛提肌时，复合体下部[[发生]]强烈收缩，而肛门外括约肌浅层及皮下部纤维只发生轻微的上下收缩，在直肠后方肛门外括约肌与肛提肌融合为一体，组成肌肉复合体的起始部。
基于以上的认识，笔者提出经骶部至[[会阴]]的后方正中纵[[切口]]，彻底[[解剖]]肌肉复合体，使拖出的直肠经过肌肉复合体的中央，尽量恢复直肠肛门部的正常解剖关系，对术后[[控制]][[排便]]将起重要[[作用]]。
== 适应症==
后矢状切口直肠肛门成形术适用于高中位肛门闭锁或合并直肠[[尿道]]瘘、[[直肠阴道瘘]]的病例。
== 术前准备==
1.术前应确定直肠盲端的位置，判定属于哪种畸形。①摄倒[[立位]][[骨盆]][[X线]][[侧位]]片：[[新生儿]][[吞咽]]空气抵达直肠须经12h以上，故[[摄片]]宜在生后12～24h进行，倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应[[注意]]X线投照角度，一般应与胶片垂直，照射点为耻骨联合，以便能清楚显示重要的解剖标志。这一[[检查]]结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些，主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便，有[[时气]]体不易到达顶点，另外病儿哭闹，肛提肌收缩幅度较大，有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用[[B超]]、[[CT]]及[[磁共振成像]]（[[MRI]]）对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体[[方法]]是用一粗针头由肛门隐窝处刺入，边[[进针]]边抽吸，一旦抽出胎便时，针头所在的深度即为直肠盲端与[[皮肤]]的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°～10°，防止穿[[刺针]]进入过深和进针过猛而刺入[[膀胱]]或腹腔其他脏器。
2.进行全面查体，判定是否有其他系统畸形存在，尤应注意有否[[先天性心脏病]]、[[食管闭锁]]、[[膈疝]]等直接威胁病儿[[生命]]的[[先天]]性畸形。
3.术前应保留尿管，以作为术中[[分离]]直肠时的标志，防止游离直肠时[[损伤]]尿道。
4.术前[[输液]]，纠[[正水]][[电解质]]紊乱。对无[[消化]]道梗阻[[症状]]无[[呕吐]]者，可以不必输液。
5.放置胃肠减压管。
6.预防性应用[[抗生素]]。同时给予[[维生素K]]110mg，肌内注射，2/d，以改善[[凝血]][[功能]]。
7.合并[[瘘管]]或已做[[结肠]]造口者，术前应[[清洁]]洗肠，以便除去全部粪便，术前12h可用1%[[新霉素]][[溶液]]或[[甲硝唑]]溶液注入盲端。
== 麻醉和体位==
全麻[[气管内插管]]。采取[[俯卧位]]，耻骨联合下方垫高。
== 手术步骤==
1.切口 自臀沟顶端沿正中线向下至肛门隐窝处（图12.14.1.2.2-3）。
2.切开皮肤后，以双极电[[刀切]]开皮下，仔细[[止血]]。切开肛门外括约肌皮下纵纤维。纵行劈开尾骨（图12.14.1.2.2-4）。
3.以多齿牵开器牵开切口，在电刺激器的指引下，从正中纵行切开肛门外括约肌浅层及肛提肌，向下方切开肌肉复合体（图12.14.1.2.2-5）。
4.分开[[脂肪]][[组织]]，找到直肠盲端，切开直肠周围[[筋膜]]，[[小心]]钝性分离直肠，如有瘘管，则在直肠盲端对应瘘口处做支持线4根。纵行切开直肠壁（图12.14.1.2.2-6）。
5.切开直肠壁后，即可显露瘘口，在瘘管口周围的直肠壁上做支持线，[[然后]]将瘘管口从肠壁上剔除（图12.14.1.2.2-7A、B）。
6.全层缝合瘘管口，然后向上推开[[腹膜]][[反折]]。
7.直肠远端做尾状整形，因直肠壁扩张、肥厚，故难以通过肌肉复合体之中。将直肠远端做倒“V”字切口，切除一部分肠壁，然后以3-0可[[吸收]]缝线间断或连续全层缝合直肠壁（图12.14.1.2.2-8A、B）。
8.将肛提肌缝合固定于直肠后壁，然后将成形后的直肠放置在肌肉复合体的中间，将肌肉复合体与肠壁固定。于后方[[修复]]肌肉复合体，肛门外括约肌浅层及皮下层（图12.14.1.2.2-9A、B）。
9.切除多余的直肠肠管，将直肠远端与肛门做全层间断缝合，肛门仅保留直径1cm，以防止直肠黏膜外翻。肛门的正常口径待日后经扩肛获得（图12.14.1.2.2-10）。
== 术中注意要点==
1.后矢状入路手术最好以电刀进行操作，以[[保持]]手术野清晰。
2.术中必须以电刺激器仔细辨认肌肉的[[层次]]，切开各层肌肉后做好标志，以便在成形术中准确无误地按层次进行修复。
3.游离直肠盲端时应紧贴直肠，防止损伤骶前[[神经]]丛，术后引起排尿障碍。
4.处理直肠尿道瘘时，将瘘管口从直肠壁切除时，应将部分直肠壁留给瘘口，以防缝合瘘口时因组织太少而造成[[尿道狭窄]]。
5.修补肌肉复合体时，应层次分明，以保证术后能控制排便。
6.成形后的肛口不能太大，以1cm为宜，以防术后直肠黏膜外翻。
== 术后处理==
后矢状切口直肠肛门成形术术后做如下处理：
1.保持肛门部清洁，经常以[[生理盐水]]擦拭，以保证切口愈合。
2.术后应用抗生素预防[[感染]]。
3.骶部切口放橡皮片引流，术后24～48h拔除。
4.术后2周起开始扩肛，扩肛应循序渐进，持续半年至1年，以防止[[肛门狭窄]]。
5.术后1个月后可择期关闭结肠造口。
== 并发症==
1.排尿失控 主要原因为广泛解剖[[盆腔]]组织而引起，术中游离直肠时应靠近直肠。
2.直肠尾状整形后有时可发生直肠骶部瘘或直肠会阴瘘，特别在术前未做乙状结肠造口的病儿。因此，在进行本术式之前，按要求先做乙状结肠造口，以保证术后伤口愈合，减少[[肠瘘]]的发生。
3.顽固[[便秘]] 部分学者认为此手术中直肠尾状整形及肌肉复合体的修复、肛提肌的缝合等操作使直肠下段包裹在肌肉内范围过宽，部分病儿术后发生顽固便秘。预防的方法是，术中修复肌肉复合体及肛提肌时不宜固定太多，以接近生理状态为准，术后坚持扩肛。
4.肛门狭窄 术后应坚持扩肛。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[后矢状切口直肠肛门成形术]]
== 后矢状切口直肠肛门成形术的别名==
[[Pena手术]]；pena's operation；后矢状入路骶会阴肛门成形术；[[后矢状入路肛门直肠成形术]]；posterior sagittal sacroperineal pullthrough anoplasty
== 分类==
小儿[[外科]]/[[直肠]]和肛管疾病的手术/[[先天性直肠肛门畸形的手术]]/中高位直肠[[肛门]][[畸形]]的手术
== ICD编码==
49.7910
== 概述==
后矢状切口直肠肛门成形术用于中高位直肠肛门畸形的手术治疗。 该手术为墨西哥学者Pena A于1980年所设计。他在对高、中位直肠[[肛门闭锁]][[病儿]]的直肠肛门部位做了[[系统]]的[[解剖学]]研究后，阐明了肛门外[[括约肌]]与肛提肌的关系。他指出，肛门括约肌系统是由4组[[肌肉]]所组成：皮下层外括约肌、近侧肛提肌、深层外括约肌及肌肉复合体（图12.14.1.2.2-1，12.14.1.2.2-2）。其中肌肉复合体是由肛提肌的[[耻骨]]直肠肌部分以及肛门外括约肌深层[[纤维]]所组成。这些纤维彼此构成一体，不能被分开。肌肉复合体的背侧外括约肌皮下纤维及外括约肌浅层纤维构成纵行[[肌纤维]]，分别止于[[尾骨]]。深层及浅层外括约肌组成肛提肌的上部。电[[刺激]]肛提肌时，复合体下部[[发生]]强烈收缩，而肛门外括约肌浅层及皮下部纤维只发生轻微的上下收缩，在直肠后方肛门外括约肌与肛提肌融合为一体，组成肌肉复合体的起始部。
基于以上的认识，笔者提出经骶部至[[会阴]]的后方正中纵[[切口]]，彻底[[解剖]]肌肉复合体，使拖出的直肠经过肌肉复合体的中央，尽量恢复直肠肛门部的正常解剖关系，对术后[[控制]][[排便]]将起重要[[作用]]。
== 适应症==
后矢状切口直肠肛门成形术适用于高中位肛门闭锁或合并直肠[[尿道]]瘘、[[直肠阴道瘘]]的病例。
== 术前准备==
1.术前应确定直肠盲端的位置，判定属于哪种畸形。①摄倒[[立位]][[骨盆]][[X线]][[侧位]]片：[[新生儿]][[吞咽]]空气抵达直肠须经12h以上，故[[摄片]]宜在生后12～24h进行，倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应[[注意]]X线投照角度，一般应与胶片垂直，照射点为耻骨联合，以便能清楚显示重要的解剖标志。这一[[检查]]结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些，主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便，有[[时气]]体不易到达顶点，另外病儿哭闹，肛提肌收缩幅度较大，有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用[[B超]]、[[CT]]及[[磁共振成像]]（[[MRI]]）对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体[[方法]]是用一粗针头由肛门隐窝处刺入，边[[进针]]边抽吸，一旦抽出胎便时，针头所在的深度即为直肠盲端与[[皮肤]]的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°～10°，防止穿[[刺针]]进入过深和进针过猛而刺入[[膀胱]]或腹腔其他脏器。
2.进行全面查体，判定是否有其他系统畸形存在，尤应注意有否[[先天性心脏病]]、[[食管闭锁]]、[[膈疝]]等直接威胁病儿[[生命]]的[[先天]]性畸形。
3.术前应保留尿管，以作为术中[[分离]]直肠时的标志，防止游离直肠时[[损伤]]尿道。
4.术前[[输液]]，纠[[正水]][[电解质]]紊乱。对无[[消化]]道梗阻[[症状]]无[[呕吐]]者，可以不必输液。
5.放置胃肠减压管。
6.预防性应用[[抗生素]]。同时给予[[维生素K]]110mg，肌内注射，2/d，以改善[[凝血]][[功能]]。
7.合并[[瘘管]]或已做[[结肠]]造口者，术前应[[清洁]]洗肠，以便除去全部粪便，术前12h可用1%[[新霉素]][[溶液]]或[[甲硝唑]]溶液注入盲端。
== 麻醉和体位==
全麻[[气管内插管]]。采取[[俯卧位]]，耻骨联合下方垫高。
== 手术步骤==
1.切口 自臀沟顶端沿正中线向下至肛门隐窝处（图12.14.1.2.2-3）。
2.切开皮肤后，以双极电[[刀切]]开皮下，仔细[[止血]]。切开肛门外括约肌皮下纵纤维。纵行劈开尾骨（图12.14.1.2.2-4）。
3.以多齿牵开器牵开切口，在电刺激器的指引下，从正中纵行切开肛门外括约肌浅层及肛提肌，向下方切开肌肉复合体（图12.14.1.2.2-5）。
4.分开[[脂肪]][[组织]]，找到直肠盲端，切开直肠周围[[筋膜]]，[[小心]]钝性分离直肠，如有瘘管，则在直肠盲端对应瘘口处做支持线4根。纵行切开直肠壁（图12.14.1.2.2-6）。
5.切开直肠壁后，即可显露瘘口，在瘘管口周围的直肠壁上做支持线，[[然后]]将瘘管口从肠壁上剔除（图12.14.1.2.2-7A、B）。
6.全层缝合瘘管口，然后向上推开[[腹膜]][[反折]]。
7.直肠远端做尾状整形，因直肠壁扩张、肥厚，故难以通过肌肉复合体之中。将直肠远端做倒“V”字切口，切除一部分肠壁，然后以3-0可[[吸收]]缝线间断或连续全层缝合直肠壁（图12.14.1.2.2-8A、B）。
8.将肛提肌缝合固定于直肠后壁，然后将成形后的直肠放置在肌肉复合体的中间，将肌肉复合体与肠壁固定。于后方[[修复]]肌肉复合体，肛门外括约肌浅层及皮下层（图12.14.1.2.2-9A、B）。
9.切除多余的直肠肠管，将直肠远端与肛门做全层间断缝合，肛门仅保留直径1cm，以防止直肠黏膜外翻。肛门的正常口径待日后经扩肛获得（图12.14.1.2.2-10）。
== 术中注意要点==
1.后矢状入路手术最好以电刀进行操作，以[[保持]]手术野清晰。
2.术中必须以电刺激器仔细辨认肌肉的[[层次]]，切开各层肌肉后做好标志，以便在成形术中准确无误地按层次进行修复。
3.游离直肠盲端时应紧贴直肠，防止损伤骶前[[神经]]丛，术后引起排尿障碍。
4.处理直肠尿道瘘时，将瘘管口从直肠壁切除时，应将部分直肠壁留给瘘口，以防缝合瘘口时因组织太少而造成[[尿道狭窄]]。
5.修补肌肉复合体时，应层次分明，以保证术后能控制排便。
6.成形后的肛口不能太大，以1cm为宜，以防术后直肠黏膜外翻。
== 术后处理==
后矢状切口直肠肛门成形术术后做如下处理：
1.保持肛门部清洁，经常以[[生理盐水]]擦拭，以保证切口愈合。
2.术后应用抗生素预防[[感染]]。
3.骶部切口放橡皮片引流，术后24～48h拔除。
4.术后2周起开始扩肛，扩肛应循序渐进，持续半年至1年，以防止[[肛门狭窄]]。
5.术后1个月后可择期关闭结肠造口。
== 并发症==
1.排尿失控 主要原因为广泛解剖[[盆腔]]组织而引起，术中游离直肠时应靠近直肠。
2.直肠尾状整形后有时可发生直肠骶部瘘或直肠会阴瘘，特别在术前未做乙状结肠造口的病儿。因此，在进行本术式之前，按要求先做乙状结肠造口，以保证术后伤口愈合，减少[[肠瘘]]的发生。
3.顽固[[便秘]] 部分学者认为此手术中直肠尾状整形及肌肉复合体的修复、肛提肌的缝合等操作使直肠下段包裹在肌肉内范围过宽，部分病儿术后发生顽固便秘。预防的方法是，术中修复肌肉复合体及肛提肌时不宜固定太多，以接近生理状态为准，术后坚持扩肛。
4.肛门狭窄 术后应坚持扩肛。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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