Pena手术
手术名称
Pena手术
Pena手术的别名
后矢状入路骶会阴肛门成形术；pena's operation；后矢状切口直肠肛门成形术；后矢状入路肛门直肠成形术；posterior sagittal sacroperineal pullthrough anoplasty
分类
小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/先天性直肠肛门畸形的手术/中高位直肠肛门畸形的手术
ICD编码
49.7910
概述
Pena手术用于中高位直肠肛门畸形的手术治疗。 该手术为墨西哥学者Pena A于1980年所设计。他在对高、中位直肠肛门闭锁病儿的直肠肛门部位做了系统的解剖学研究后，阐明了肛门外括约肌与肛提肌的关系。他指出，肛门括约肌系统是由4组肌肉所组成：皮下层外括约肌、近侧肛提肌、深层外括约肌及肌肉复合体（图12.14.1.2.2-1，12.14.1.2.2-2）。其中肌肉复合体是由肛提肌的耻骨直肠肌部分以及肛门外括约肌深层纤维所组成。这些纤维彼此构成一体，不能被分开。肌肉复合体的背侧外括约肌皮下纤维及外括约肌浅层纤维构成纵行肌纤维，分别止于尾骨。深层及浅层外括约肌组成肛提肌的上部。电刺激肛提肌时，复合体下部发生强烈收缩，而肛门外括约肌浅层及皮下部纤维只发生轻微的上下收缩，在直肠后方肛门外括约肌与肛提肌融合为一体，组成肌肉复合体的起始部。
基于以上的认识，笔者提出经骶部至会阴的后方正中纵切口，彻底解剖肌肉复合体，使拖出的直肠经过肌肉复合体的中央，尽量恢复直肠肛门部的正常解剖关系，对术后控制排便将起重要作用。
适应症
Pena手术适用于高中位肛门闭锁或合并直肠尿道瘘、直肠阴道瘘的病例。
术前准备
1.术前应确定直肠盲端的位置，判定属于哪种畸形。①摄倒立位骨盆X线侧位片：新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上，故摄片宜在生后12～24h进行，倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度，一般应与胶片垂直，照射点为耻骨联合，以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些，主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便，有时气体不易到达顶点，另外病儿哭闹，肛提肌收缩幅度较大，有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用B超、CT及磁共振成像（MRI）对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入，边进针边抽吸，一旦抽出胎便时，针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°～10°，防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。
2.进行全面查体，判定是否有其他系统畸形存在，尤应注意有否先天性心脏病、食管闭锁、膈疝等直接威胁病儿生命的先天性畸形。
3.术前应保留尿管，以作为术中分离直肠时的标志，防止游离直肠时损伤尿道。
4.术前输液，纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状无呕吐者，可以不必输液。
5.放置胃肠减压管。
6.预防性应用抗生素。同时给予维生素K1</SUB110mg，肌内注射，2/d，以改善凝血功能。
7.合并瘘管或已做结肠造口者，术前应清洁洗肠，以便除去全部粪便，术前12h可用1%新霉素溶液或甲硝唑溶液注入盲端。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 自臀沟顶端沿正中线向下至肛门隐窝处（图12.14.1.2.2-3）。
2.切开皮肤后，以双极电刀切开皮下，仔细止血。切开肛门外括约肌皮下纵纤维。纵行劈开尾骨（图12.14.1.2.2-4）。
3.以多齿牵开器牵开切口，在电刺激器的指引下，从正中纵行切开肛门外括约肌浅层及肛提肌，向下方切开肌肉复合体（图12.14.1.2.2-5）。
4.分开脂肪组织，找到直肠盲端，切开直肠周围筋膜，小心钝性分离直肠，如有瘘管，则在直肠盲端对应瘘口处做支持线4根。纵行切开直肠壁（图12.14.1.2.2-6）。
5.切开直肠壁后，即可显露瘘口，在瘘管口周围的直肠壁上做支持线，然后将瘘管口从肠壁上剔除（图12.14.1.2.2-7A、B）。
7.直肠远端做尾状整形，因直肠壁扩张、肥厚，故难以通过肌肉复合体之中。将直肠远端做倒“V”字切口，切除一部分肠壁，然后以3-0可吸收缝线间断或连续全层缝合直肠壁（图12.14.1.2.2-8A、B）。
8.将肛提肌缝合固定于直肠后壁，然后将成形后的直肠放置在肌肉复合体的中间，将肌肉复合体与肠壁固定。于后方修复肌肉复合体，肛门外括约肌浅层及皮下层（图12.14.1.2.2-9A、B）。
9.切除多余的直肠肠管，将直肠远端与肛门做全层间断缝合，肛门仅保留直径1cm，以防止直肠黏膜外翻。肛门的正常口径待日后经扩肛获得（图12.14.1.2.2-10）。
术中注意要点
1.后矢状入路手术最好以电刀进行操作，以保持手术野清晰。
2.术中必须以电刺激器仔细辨认肌肉的层次，切开各层肌肉后做好标志，以便在成形术中准确无误地按层次进行修复。
3.游离直肠盲端时应紧贴直肠，防止损伤骶前神经丛，术后引起排尿障碍。
4.处理直肠尿道瘘时，将瘘管口从直肠壁切除时，应将部分直肠壁留给瘘口，以防缝合瘘口时因组织太少而造成尿道狭窄。
5.修补肌肉复合体时，应层次分明，以保证术后能控制排便。
6.成形后的肛口不能太大，以1cm为宜，以防术后直肠黏膜外翻。
术后处理
Pena手术术后做如下处理：
1.保持肛门部清洁，经常以生理盐水擦拭，以保证切口愈合。
2.术后应用抗生素预防感染。
3.骶部切口放橡皮片引流，术后24～48h拔除。
4.术后2周起开始扩肛，扩肛应循序渐进，持续半年至1年，以防止肛门狭窄。
5.术后1个月后可择期关闭结肠造口。
并发症
1.排尿失控 主要原因为广泛解剖盆腔组织而引起，术中游离直肠时应靠近直肠。
2.直肠尾状整形后有时可发生直肠骶部瘘或直肠会阴瘘，特别在术前未做乙状结肠造口的病儿。因此，在进行本术式之前，按要求先做乙状结肠造口，以保证术后伤口愈合，减少肠瘘的发生。
3.顽固便秘 部分学者认为此手术中直肠尾状整形及肌肉复合体的修复、肛提肌的缝合等操作使直肠下段包裹在肌肉内范围过宽，部分病儿术后发生顽固便秘。预防的方法是，术中修复肌肉复合体及肛提肌时不宜固定太多，以接近生理状态为准，术后坚持扩肛。
4.肛门狭窄 术后应坚持扩肛。
