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== 手术名称==
[[外伤性急性弥漫性脑肿胀减压术]]
== 外伤性急性弥漫性脑肿胀减压术的别名==
[[外伤性脑肿胀减压术]]；[[外伤性脑部水肿减压术]]；[[外伤性颅内水肿减压术]]；外伤性脑水肿减压术；decompression of traumatic brain swelling；decompression of traumatic Cerebral Edema；decompression of traumatic Intracranial Edema
== 分类==
[[神经]][[外科]]/颅脑[[损伤]]手术/颅脑闭合伤手术
== ICD编码==
01.2408
== 概述==
[[外伤]]性急性弥漫性脑肿胀导致的[[颅内压增高]]，是高死亡率、高致残率的重要原因之一。在外科治疗常用的[[方法]]是骨窗开颅和切开硬[[脑膜]]，以缓解脑肿胀和升高的颅内压，减轻或避免[[脑干]]的[[继发性]]损害。早在20世纪初Horsley和Cushing提出的[[颞肌下减压术]]至今仍在应用。Gurdjian和Thomas（1964）认为单纯颞肌下减压常常难以奏效，Kiellberg和Prieto（1971）采用双额部的[[大骨]]瓣减压术治疗外伤后[[脑水肿]]，共73例，生存率仅为18%。Ransohoff等（1971）报告35例半侧[[颅骨]]切除减压术，死亡率60%，良好者28%，结果亦不[[理想]]。近年来，Münch等（2000）报告49例单侧大骨瓣减压，认为伤后早期手术较晚期效果好，并强调了减压骨窗的下缘与颞部颅底的距离比骨瓣的[[大小]]更加重要。特别值得[[注意]]的是：1999年Guerra等报告57例外伤性脑肿胀的大骨瓣减压的前瞻性临床研究，手术早期采用双侧冠状[[切口]]额颞部大骨瓣减压术，以后所有病例均采用额、颞、顶部的大骨瓣和硬脑膜扩大减压，单侧31例，双侧26例，术后取得了优异的效果，死亡率仅为19%，植物状态者9%，重残11%，中残21%，良好37%。他建议，凡是具有[[适应]]证的病例，应早期手术。外伤性脑肿胀[[影像]]学表现见图4.2.1.9-1，4.2.1.9-2。
== 适应症==
外伤性急性弥漫性脑肿胀减压术适用于：
1.[[CT]]示脑实质呈高密度或等密度，[[脑室]]、脑池缩小，单侧脑肿胀显示中线移位。经保守疗法颅内压力仍持续升高者。
2.病人[[意识]]在GCS评分4分以上，[[无脑]]疝危象[[症状]]。颅内压接近3.9kPa（40cmH2O）。
== 禁忌症==
1.已有不可逆的[[原发性]]脑干或继发性[[脑疝]]损害。如GCS持续在3分，深[[昏迷]]，双侧[[瞳孔]]已扩大、固定，无光[[反应]]。
2.电生理[[检查]]已出现脑损伤的不可逆性反应。
== 术前准备==
1.按急诊手术准备。
2.静滴20%[[甘露醇]]200～400ml。
== 麻醉和体位==
[[气管]]插管[[全身麻醉]]。[[仰卧位]]，头置于可以向[[左右转]]动的位置。
== 手术步骤==
1.头皮切口和肌皮瓣
做额、颞、顶大弧形切口，始于[[发际]]内中线旁2～3cm处，与上矢状窦平行向后切达顶[[结节]]，再呈弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在[[耳屏]]前1cm直达颧弓（图4.2.1.9-3）。头皮切口可直达颅骨，形成[[肌皮]]瓣，将其翻向前下方，暴露出颅骨的额颞顶区。
2.游离骨瓣形成
在裸露的颅骨上行5或6个钻孔并将各骨孔间锯断，形成一个包括额骨、颞骨鳞部及顶骨的大型游离骨瓣。如骨窗下缘高于颅中窝底时，则用咬骨钳将近颅中窝底的[[骨质]]咬除。游离骨瓣以[[无菌]]纱布包好[[保存]]。 3.切开硬脑膜
先在颞区底部靠近颅中窝底处横行切开硬脑膜，[[然后]]再向前、向后呈鸽尾状切开直到矢状窦旁。 4.硬脑膜扩大修补
检查暴露的[[大脑半球]]无局灶性占位病变后，将硬脑膜扩大的切口以[[筋膜]]或脑膜代用品做扩大修补（dura enlargement），使肿胀的脑部在扩大的硬脑膜囊下膨起，可以防止脑皮质裂伤。 5.双侧弥漫性脑肿胀处理
如为双侧弥漫性脑肿胀，则在一侧手术完毕后，将头转向同侧，使对侧在上，再施以同样的大骨瓣减压术。从而保留上矢状窦上方的颅骨，使之成一骨梁保护上矢状窦。将骨瓣放入无菌容器内，送到－80℃冷冻保存。 6.骨瓣植回
术后6周至3个月脑肿胀和[[水肿]]消失后，再次手术将骨瓣植回。
== 术中注意要点==
1.额部减压窗的下缘一定要下达颅中窝底，便于颞叶平行向外膨出，减少颞叶钩回疝形成的机会；已[[发生]]钩回疝者，复位机会亦增多。
2.因颅内压力高，术中切开硬脑膜时，要快速将应切开的部分全部切开。如切开较慢，脑即可由较小的切口中迅速膨出，造成局部的[[脑挫裂伤]]。
3.当一侧减压术完成后，尚需对侧减压时，为了避免已手术侧膨出的脑[[组织]]受压导致损伤，应在头下垫以适合减压窗大小的棉圈。
== 术后处理==
[[开颅术]]后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、[[血压]]、[[脉搏]]、呼吸和[[体温]]变化，根据病情[[需要]]每15min～1h[[测量]]观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内[[出血]]，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送[[手术室]]，清除[[血肿]]，彻底[[止血]]。有严重脑水肿者，则应加强[[脱水]]治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补[[充血]]容量，维持正常血压。但[[输血]]、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应[[保持]]通畅，[[短期]]内不能清醒者应[[行气]]管切开。术后应给予吸氧。
[[麻醉]]未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部[[血液]]回流，减轻水肿反应。为防止坠积性[[肺炎]]和[[褥疮]]，应定时翻身，这对[[瘫痪]]或昏迷病人尤为重要。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再[[换药]]，直至拆线。但有[[感染]]征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免[[呕吐]]。频繁呕吐可增加颅压，为术后一[[大禁]]忌。[[吞咽]]障碍病人，食物易误[[吸入]]气管，引起[[窒息]]或[[吸入性肺炎]]，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题[[时方]]可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，[[肠鸣]]音恢复后可置[[胃管]]鼻饲。
== 并发症==
除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤应注意：
1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。
2.继发性脑肿胀和脑水肿应[[妥善]][[控制]]。
3.长期昏迷病人容易发生[[肺部感染]]、水[[电解质]][[平衡]]紊乱、[[下丘脑]][[功能]]紊乱和[[营养不良]]等，应及时予以相应的处理。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[外伤性急性弥漫性脑肿胀减压术]]
== 外伤性急性弥漫性脑肿胀减压术的别名==
[[外伤性脑肿胀减压术]]；[[外伤性脑部水肿减压术]]；[[外伤性颅内水肿减压术]]；外伤性脑水肿减压术；decompression of traumatic brain swelling；decompression of traumatic Cerebral Edema；decompression of traumatic Intracranial Edema
== 分类==
[[神经]][[外科]]/颅脑[[损伤]]手术/颅脑闭合伤手术
== ICD编码==
01.2408
== 概述==
[[外伤]]性急性弥漫性脑肿胀导致的[[颅内压增高]]，是高死亡率、高致残率的重要原因之一。在外科治疗常用的[[方法]]是骨窗开颅和切开硬[[脑膜]]，以缓解脑肿胀和升高的颅内压，减轻或避免[[脑干]]的[[继发性]]损害。早在20世纪初Horsley和Cushing提出的[[颞肌下减压术]]至今仍在应用。Gurdjian和Thomas（1964）认为单纯颞肌下减压常常难以奏效，Kiellberg和Prieto（1971）采用双额部的[[大骨]]瓣减压术治疗外伤后[[脑水肿]]，共73例，生存率仅为18%。Ransohoff等（1971）报告35例半侧[[颅骨]]切除减压术，死亡率60%，良好者28%，结果亦不[[理想]]。近年来，Münch等（2000）报告49例单侧大骨瓣减压，认为伤后早期手术较晚期效果好，并强调了减压骨窗的下缘与颞部颅底的距离比骨瓣的[[大小]]更加重要。特别值得[[注意]]的是：1999年Guerra等报告57例外伤性脑肿胀的大骨瓣减压的前瞻性临床研究，手术早期采用双侧冠状[[切口]]额颞部大骨瓣减压术，以后所有病例均采用额、颞、顶部的大骨瓣和硬脑膜扩大减压，单侧31例，双侧26例，术后取得了优异的效果，死亡率仅为19%，植物状态者9%，重残11%，中残21%，良好37%。他建议，凡是具有[[适应]]证的病例，应早期手术。外伤性脑肿胀[[影像]]学表现见图4.2.1.9-1，4.2.1.9-2。
== 适应症==
外伤性急性弥漫性脑肿胀减压术适用于：
1.[[CT]]示脑实质呈高密度或等密度，[[脑室]]、脑池缩小，单侧脑肿胀显示中线移位。经保守疗法颅内压力仍持续升高者。
2.病人[[意识]]在GCS评分4分以上，[[无脑]]疝危象[[症状]]。颅内压接近3.9kPa（40cmH2O）。
== 禁忌症==
1.已有不可逆的[[原发性]]脑干或继发性[[脑疝]]损害。如GCS持续在3分，深[[昏迷]]，双侧[[瞳孔]]已扩大、固定，无光[[反应]]。
2.电生理[[检查]]已出现脑损伤的不可逆性反应。
== 术前准备==
1.按急诊手术准备。
2.静滴20%[[甘露醇]]200～400ml。
== 麻醉和体位==
[[气管]]插管[[全身麻醉]]。[[仰卧位]]，头置于可以向[[左右转]]动的位置。
== 手术步骤==
1.头皮切口和肌皮瓣
做额、颞、顶大弧形切口，始于[[发际]]内中线旁2～3cm处，与上矢状窦平行向后切达顶[[结节]]，再呈弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在[[耳屏]]前1cm直达颧弓（图4.2.1.9-3）。头皮切口可直达颅骨，形成[[肌皮]]瓣，将其翻向前下方，暴露出颅骨的额颞顶区。
2.游离骨瓣形成
在裸露的颅骨上行5或6个钻孔并将各骨孔间锯断，形成一个包括额骨、颞骨鳞部及顶骨的大型游离骨瓣。如骨窗下缘高于颅中窝底时，则用咬骨钳将近颅中窝底的[[骨质]]咬除。游离骨瓣以[[无菌]]纱布包好[[保存]]。 3.切开硬脑膜
先在颞区底部靠近颅中窝底处横行切开硬脑膜，[[然后]]再向前、向后呈鸽尾状切开直到矢状窦旁。 4.硬脑膜扩大修补
检查暴露的[[大脑半球]]无局灶性占位病变后，将硬脑膜扩大的切口以[[筋膜]]或脑膜代用品做扩大修补（dura enlargement），使肿胀的脑部在扩大的硬脑膜囊下膨起，可以防止脑皮质裂伤。 5.双侧弥漫性脑肿胀处理
如为双侧弥漫性脑肿胀，则在一侧手术完毕后，将头转向同侧，使对侧在上，再施以同样的大骨瓣减压术。从而保留上矢状窦上方的颅骨，使之成一骨梁保护上矢状窦。将骨瓣放入无菌容器内，送到－80℃冷冻保存。 6.骨瓣植回
术后6周至3个月脑肿胀和[[水肿]]消失后，再次手术将骨瓣植回。
== 术中注意要点==
1.额部减压窗的下缘一定要下达颅中窝底，便于颞叶平行向外膨出，减少颞叶钩回疝形成的机会；已[[发生]]钩回疝者，复位机会亦增多。
2.因颅内压力高，术中切开硬脑膜时，要快速将应切开的部分全部切开。如切开较慢，脑即可由较小的切口中迅速膨出，造成局部的[[脑挫裂伤]]。
3.当一侧减压术完成后，尚需对侧减压时，为了避免已手术侧膨出的脑[[组织]]受压导致损伤，应在头下垫以适合减压窗大小的棉圈。
== 术后处理==
[[开颅术]]后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、[[血压]]、[[脉搏]]、呼吸和[[体温]]变化，根据病情[[需要]]每15min～1h[[测量]]观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内[[出血]]，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送[[手术室]]，清除[[血肿]]，彻底[[止血]]。有严重脑水肿者，则应加强[[脱水]]治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补[[充血]]容量，维持正常血压。但[[输血]]、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应[[保持]]通畅，[[短期]]内不能清醒者应[[行气]]管切开。术后应给予吸氧。
[[麻醉]]未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部[[血液]]回流，减轻水肿反应。为防止坠积性[[肺炎]]和[[褥疮]]，应定时翻身，这对[[瘫痪]]或昏迷病人尤为重要。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再[[换药]]，直至拆线。但有[[感染]]征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免[[呕吐]]。频繁呕吐可增加颅压，为术后一[[大禁]]忌。[[吞咽]]障碍病人，食物易误[[吸入]]气管，引起[[窒息]]或[[吸入性肺炎]]，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题[[时方]]可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，[[肠鸣]]音恢复后可置[[胃管]]鼻饲。
== 并发症==
除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤应注意：
1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。
2.继发性脑肿胀和脑水肿应[[妥善]][[控制]]。
3.长期昏迷病人容易发生[[肺部感染]]、水[[电解质]][[平衡]]紊乱、[[下丘脑]][[功能]]紊乱和[[营养不良]]等，应及时予以相应的处理。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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