外伤性脑肿胀减压术
目录
手术名称
外伤性脑肿胀减压术
外伤性脑肿胀减压术的别名
外伤性脑水肿减压术；外伤性脑部水肿减压术；外伤性颅内水肿减压术；外伤性急性弥漫性脑肿胀减压术；decompression of traumatic brain swelling；decompression of traumatic Cerebral Edema；decompression of traumatic Intracranial Edema
分类
ICD编码
01.2408
概述
外伤性急性弥漫性脑肿胀导致的颅内压增高，是高死亡率、高致残率的重要原因之一。在外科治疗常用的方法是骨窗开颅和切开硬脑膜，以缓解脑肿胀和升高的颅内压，减轻或避免脑干的继发性损害。早在20世纪初Horsley和Cushing提出的颞肌下减压术至今仍在应用。Gurdjian和Thomas（1964）认为单纯颞肌下减压常常难以奏效，Kiellberg和Prieto（1971）采用双额部的大骨瓣减压术治疗外伤后脑水肿，共73例，生存率仅为18%。Ransohoff等（1971）报告35例半侧颅骨切除减压术，死亡率60%，良好者28%，结果亦不理想。近年来，Münch等（2000）报告49例单侧大骨瓣减压，认为伤后早期手术较晚期效果好，并强调了减压骨窗的下缘与颞部颅底的距离比骨瓣的大小更加重要。特别值得注意的是：1999年Guerra等报告57例外伤性脑肿胀的大骨瓣减压的前瞻性临床研究，手术早期采用双侧冠状切口额颞部大骨瓣减压术，以后所有病例均采用额、颞、顶部的大骨瓣和硬脑膜扩大减压，单侧31例，双侧26例，术后取得了优异的效果，死亡率仅为19%，植物状态者9%，重残11%，中残21%，良好37%。他建议，凡是具有适应证的病例，应早期手术。外伤性脑肿胀影像学表现见图4.2.1.9-1，4.2.1.9-2。
适应症
外伤性脑肿胀减压术适用于：
1.CT示脑实质呈高密度或等密度，脑室、脑池缩小，单侧脑肿胀显示中线移位。经保守疗法颅内压力仍持续升高者。
2.病人意识在GCS评分4分以上，无脑疝危象症状。颅内压接近3.9kPa（40cmH2O）。
禁忌症
1.已有不可逆的原发性脑干或继发性脑疝损害。如GCS持续在3分，深昏迷，双侧瞳孔已扩大、固定，无光反应。
2.电生理检查已出现脑损伤的不可逆性反应。
术前准备
1.按急诊手术准备。
2.静滴20%甘露醇200～400ml。
麻醉和体位
手术步骤
1.头皮切口和肌皮瓣
做额、颞、顶大弧形切口，始于发际内中线旁2～3cm处，与上矢状窦平行向后切达顶结节，再呈弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在耳屏前1cm直达颧弓（图4.2.1.9-3）。头皮切口可直达颅骨，形成肌皮瓣，将其翻向前下方，暴露出颅骨的额颞顶区。
2.游离骨瓣形成
在裸露的颅骨上行5或6个钻孔并将各骨孔间锯断，形成一个包括额骨、颞骨鳞部及顶骨的大型游离骨瓣。如骨窗下缘高于颅中窝底时，则用咬骨钳将近颅中窝底的骨质咬除。游离骨瓣以无菌纱布包好保存。
3.切开硬脑膜
先在颞区底部靠近颅中窝底处横行切开硬脑膜，然后再向前、向后呈鸽尾状切开直到矢状窦旁。
4.硬脑膜扩大修补
检查暴露的大脑半球无局灶性占位病变后，将硬脑膜扩大的切口以筋膜或脑膜代用品做扩大修补（dura enlargement），使肿胀的脑部在扩大的硬脑膜囊下膨起，可以防止脑皮质裂伤。
5.双侧弥漫性脑肿胀处理
如为双侧弥漫性脑肿胀，则在一侧手术完毕后，将头转向同侧，使对侧在上，再施以同样的大骨瓣减压术。从而保留上矢状窦上方的颅骨，使之成一骨梁保护上矢状窦。将骨瓣放入无菌容器内，送到－80℃冷冻保存。
6.骨瓣植回
术后6周至3个月脑肿胀和水肿消失后，再次手术将骨瓣植回。
术中注意要点
1.额部减压窗的下缘一定要下达颅中窝底，便于颞叶平行向外膨出，减少颞叶钩回疝形成的机会；已发生钩回疝者，复位机会亦增多。
2.因颅内压力高，术中切开硬脑膜时，要快速将应切开的部分全部切开。如切开较慢，脑即可由较小的切口中迅速膨出，造成局部的脑挫裂伤。
3.当一侧减压术完成后，尚需对侧减压时，为了避免已手术侧膨出的脑组织受压导致损伤，应在头下垫以适合减压窗大小的棉圈。
术后处理
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。
并发症
除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤应注意：
1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。
3.长期昏迷病人容易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等，应及时予以相应的处理。
