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动静脉瘘
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近年来，由于[[血管外科]]迅速的进展，[[血管缝合]]和[[移植术]]水平不断提高，对动静脉瘘一旦诊断肯定，都主张早期手术。这样可避免在等待时期内发生严重血流动力学改变和[[并发症]]。
===急性动静脉瘘手术治疗===
确定诊断以后，病人一般情况许可，就进行早期手术。[[伤口]]进行彻底清创，游离受伤动静脉近、远端并用塑料带控制。动脉可根据受伤情况不同，进行瘘口修补术或切除瘘后将动脉两端吻合或采用自体[[大隐静脉]][[移植]]。急症手术时，如将主要动脉结扎，将引起肢体缺血坏死。Lonbean报道在股深动脉近端急症结扎股总动脉，截肢率达80%；在股深动脉远端结扎股浅动脉，截肢率为50%。静脉也需进行修复，重建血流，这样可减少肢体[[水肿]]。早期手术有许多优点，因为动静脉瘘周围无纤维经粘连和侧支循环，所以手术操作较容易，而且瘘的近远端血管口径尚无明显大小差异变化，血管重建术也易进行。
===慢性动静脉瘘手术治疗===
1.动静脉瘘结扎闭合术 闭合手术是一种古老的手术方法。非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法。但主干血管（[[肱动脉]]、[[股动脉]]、腘动脉）进行闭合性手术可产生过远端肢体，特别是下肢血供不全和慢性营养障碍，出现间歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水肿、溃疡和[[肌肉萎缩]]等症状，所以不宜采用。
⑴瘘的近端动脉结扎术（Hunter´s operation）:从理论上理解，当侧支动脉的阻力不大于瘘输入主干动脉血流的阻力时，近端动脉结扎将有降低周围循环的血流和血压作用，同时也减少了周围组织动脉血灌流作用。但实践中，这种手术的疗效是不满意，现很少采用。如病人一般情况差，尤其是并发有心力衰竭而不适宜施行其他手术的，如高位[[颈内动静脉]]瘘和[[盆腔]]深部动静脉瘘，解剖位置不便于操作，钳夹缝合血管有困难时，可考虑将瘘的近端动脉结扎，可减少回心脏的血流量和改善局部症状。
⑵四头结扎怵 ：Bramann在1886年就首先提出了结扎全部交通支血管，切除动静脉瘘术。这种术式直至在第二次世界大战，战前和战期仍经常采用。为了保证有足够侧支循环发生，这种手术需在外伤后3个月再进行。已有许多方法用来试验侧支循环是滞足够。Moscheonitz[[充血]]试验：用气囊[[止血带]]在动静脉瘘肢体上方阻断血流5分钟，然后突然放松上血带，肢体血流立即恢复，开始在肢体近端潮红，并向远端延伸，当潮红抵达肢端只需要2分钟时说明侧支循环满意。另一种为Henle-Coenen现象，当近端动脉完全被阻断之后，远端动脉仍有搏动也说明侧支循环良好。作者认为对非主干血管，如手部、[[前臂]]、足和小腿部动静脉瘘，病程持久且有丰富侧支循环形成时，可采用四头结扎术。四头结扎术应该尽量靠近动静脉瘘口处，这样可以减少复发的可能。术后远端动脉通过侧支循环能逐渐恢复血供。动静脉瘘经常伴有侧支血管存在，单纯结扎术后易复发。当侧支循环丰富时，应在结扎后将动静脉瘘切除，这样可减少复发的机会。
⑶闭塞性瘤内缝合术：1888年Matas首先应用闭塞性动脉瘤内缝合血管术进行治疗动脉瘤。芭后此方法也用来治疗动静脉瘘获得成功。在切开动静脉瘘之前先上止血带，若止轿带不能应用，必须将动静脉瘘近端动静脉分别游离，上塑料带以控制出血。切开瘘囊在囊内[[缝合]]所有血管开口。Hughes和Janhke报道202例，有损伤性动静脉瘘和动脉瘤215处。闭合性手术远期效果不良有50%，术后患肢疼痛，怕冷和跛行。
2.动静脉瘘切除，血管重建术 尽管Rudolf Matas早1922年已经提出动静脉瘘的血管重建术。但直到第二次世界大战后才被应用。[[外科]]医生逐渐证明血管重建术优于四头结扎术。在朝鲜战争期，血管重建手术成为常规。随着[[血管造影术]]的改进对血管疾病诊断水平的提高，血管外科术和器械日益发展。近年来，对后天性动静脉瘘，都主要进行瘘切除和动静脉重建术。
⑴经静脉切开瘘口修补术：Bickham根据Matas手术的原理，首先采用经静脉切口修补瘘口来治疗动静脉瘘，可使动脉管腔保持通畅。Matas-Bickham手术的优点是损害侧支循环极少，手术方法简单。但缺点是当动脉壁有严重变质、破坏、组织不健全时，缝合[[动脉瘘]]孔易使动脉管腔狭窄。
⑵瘘切除，动脉和静脉口侧面缝合修补术。
⑶瘘切除，动脉对端[[吻合术]]：如果动脉缺损短，缝合无张力，可进行动脉对端吻合术，静脉侧面缝合。
⑷瘘切除，[[血管移植术]]：如动脉缺损范围较长，则可采用自体静脉工人造血管移植术。
3.瘘旷置动脉[[人造血管]]移植术 有些病变位于不易暴露的解剖部位，或与邻近血管，[[神经]]紧密粘连，不可能将动静脉瘘切除，可将瘘的动脉近远央结扎，切断，同时在离开病变动脉之近远端作血管移植术，以保持肢体远端的血供。作者有3例[[股动静脉瘘]]采用了瘘旷置术，2例术后随访良好，但有1例由[[枪弹伤]]引起股动静脉瘘，曾先后3次在外院进行了手术，而且[[伤口感染]]做过[[植皮术]]。入上海中山医院做[[血管造影]]证实为股动静脉瘘，在[[大腿]]中部听到收缩期杂音。由于瘘口部位有严重疤痕组织，在瘘的近远端做切口暴露瘘近远端动脉，做瘘景置，动脉人造血管移植术。术后3星期小腿部溃疡愈合。但术后半年随访小腿部溃疡复发。进一步探讨复发的原因，可能是瘘的近远端动脉结扎太远离瘘口，这样仍有侧支动脉进入瘘循环，所以易引起症状复发。
===手术注意点===
1.控制出血方法 动静脉瘘手术由于粘连广泛，术时可造成大量出血。要充分暴露手术视野，严密控制出血，仔细，准确而精巧地锐性分离，都是非常重要的。常用的阻断血流方法有三种：
⑴应用止血带：病变在肢体远端，如手和足部，可在肢体近端上止血带阻断血流。如病变在肢体的近端，无法上止血带时，则采用以下方法：
⑵近端动脉阻断法：将动静脉瘘近端动脉（如锁骨下动脉或[[髂外动脉]]）游离一段，用动脉钳暂时阻断血流以减少出血。
⑶气囊[[导管]]阻断法：如瘘周围有紧密疤痕组织而不能进行分离时，可在瘘的远端动脉做一切口，插入气囊导管达动静脉瘘近端，导管充气后压迫瘘的近端动脉达到阻断血流的作用。
2.术中如何寻找瘘口 一般并无困难。术前必须[[听诊]]检查杂音最明显部位，压迫这个部位有心跳减慢征易用。明确瘘口位置后，局部做好标记。如术前定位有困难，可备有[[消毒]][[听诊器]]或[[多普勒]]探头在术中探查，必要时，作术中动脉造影检查。
===术后并发症===
手术后并发症有创口出血，[[感染]]，患肢供血不足或患肢肿胀和浅表静脉曲张。如果做好术前充分准备和术中手术操作细致，上述并发症是可以避免发生的。
[[分类:疾病]][[分类:病理学]]
==病因学==
一）先天性原因：先天性动静脉瘘形成于胚胎发育期，在胎儿血管发育的中期，动脉不仅与伴随静脉同行，且与周围的毛细血管间有广泛的吻合。出生后上述吻合支逐渐闭合代以动静脉各行其道的主干，如果原始的丛状血管结构残存，即成大小数目和瘘型不一的动静脉间异常通道，在婴幼儿期呈隐匿状态，至学龄期后随着活动量增加和进入发育期则迅速发展和蔓延。
==诊断==
动静脉瘘的诊断一般并无困难。在贯通性外伤史，病人可自己发现有搏动性肿块，而且局部有嗡嗡声。一侧[[肢体肿胀]]，静脉曲张和静脉瓣膜机能不全，肢体局部皮温比对侧的高，受伤部位有[[疤痕]]、杂音和震颤时，应考虑到动静脉瘘之诊断。急性动静脉瘘病人常有严重多发性创伤或肢体我处贯通伤。检查病人时，由于注意力集中在骨骼和软组织严重损伤部位，动静脉瘘的诊断和处理常被延误。
==参看==
*[[医疗康复/动静脉瘘|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 动静脉瘘]]
*[[家庭诊疗/动静脉瘘|《默克家庭诊疗手册》- 动静脉瘘]]
== 百科帮你涨知识 ==
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