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血糖过低
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血糖过低症不是疾病诊断的本质，它是糖代谢紊乱的一个标志。凡确系血糖水平低于正常范围内者，可诊断为血糖过低症。但其病因的诊断则比较困难而且较为复杂，常见的血糖过低症分为：①空腹（禁[[食性]]）血糖过低症；②餐后（反应性）血糖过低症；③药物（诱导性）血糖过低症。
①胰岛素或胰岛素样因子过剩：器质性胰岛素分泌增多：
非胰岛B细胞[[肿瘤]]性血糖过低症：A.癌性血糖过低症，诸如：[[肺癌]]、[[胃癌]]、[[乳癌]]、[[胰腺癌]]、肝细胞癌、[[胆管细胞癌]]、[[盲肠]]癌、[[结肠癌]]、[[肾上腺皮质]]癌、类癌等；B.瘤性血糖过低症，诸如：间质细胞瘤、[[平滑肌肉瘤]]、[[神经纤维瘤]]、[[网状细胞肉瘤]]、梭形细胞[[纤维肉瘤]]、[[脂肪肉瘤]]、[[横纹肌肉瘤]]、间质瘤、[[嗜铬细胞瘤]]、神经母细胞瘤、高恶[[神经节]]旁瘤等。
②抗胰岛素激素缺乏：常见[[脑垂体]]功能低下，[[垂体瘤]]术后、垂体瘤放疗后或[[垂体]][[外伤]]后；单一[[ACTH]]或生长激素不足；[[甲状腺]]功能低下或黏液性[[水肿]]；原发性或[[继发性]]、急性或慢性肾上腺皮质功能低下；多[[腺体]]功能低下。 ==== （2）糖类摄入不足====
①进食量过低、吸收合成障碍。
②肝酶系糖代谢障碍。
③肝糖原消耗过度。 === 餐后（反应性）血糖过低症===
（1）[[1型糖尿病]]早期。
（4）儿童、婴[[幼儿]]特发性血糖过低症（含[[先天]]性[[代谢]]紊乱）。
（5）特发性（即原因不明性）功能性血糖过低症及[[自身免疫]]性血糖过低。 === 药物（诱导性）血糖过低症===
（1）降血糖药诱导性血糖过低症：
（2）非降血糖类药诱导性血糖过低症：常见有[[柳酸]]盐类、抗[[组胺]]类、[[保泰松]]、[[乙酰氨基酚]]、[[四环素]]类、[[异烟肼]]、[[酚妥拉明]]、[[利舍平]]、[[甲巯咪唑]]、[[甲基多巴]]、单胺氧化化酶抑制剂、[[酒精]]性血糖过低症等，约50种药可诱发血糖过低症。
== 发病机制==
== 血糖过低的临床表现==
胰岛B细胞增生、腺瘤及癌瘤，如胰岛母细胞瘤，功能性B细胞分泌缺陷，[[潜伏期]]糖尿病，家族性多发性内分泌腺瘤（包括胰岛素瘤、垂体瘤及[[甲状旁腺]]腺瘤等）。
刺激肾上腺交感神经兴奋引起的症状包括[[焦虑]]、震颤、[[心悸]]和饥饿等，这些症状常是血糖过低的警示信号。导致血流[[动力学]]变化包括心动过速，脉压增大。[[心电图]]改变，如[[ST]]段下移，T波低平及Q-T间期延长和节律失常，特别异位性房性或室性[[心律]]不齐。严重时可引起[[心绞痛]]发作或[[心肌梗死]]和加重[[视网膜病变]]等各种并发症。或严重迟钝的患者可表现为[[低体温]]，这种情况在酒精诱发的血糖过低中特别明显，与其他许多体征一样，可发生末梢[[循环]]衰竭，以至[[休克]]、死亡。 ==== （2）其他内分泌腺疾病性==== 其他内分泌腺疾病性如甲状腺功能低下，肾上腺皮质功能低下，[[腺垂体]]功能低下（包括生长激素缺缺乏、[[促肾上腺皮质激素]]缺乏、[[促甲状腺激素]]缺乏），胰岛α细胞损伤致胰高糖素缺乏等。 ==== （3）肝病性==== [[肝病]]性如重症肝炎，[[肝硬化]]，[[肝癌]]，肝坏死及[[Reye综合征]]（[[脂肪肝]]、脑病、血糖过低综合综合征）等。 ==== （4）遗传性肝酶缺陷性==== [[遗传]]性肝酶缺陷性如[[糖原累积病]]，[[半乳糖血症]]及[[果糖]]不耐受等。 === （5）消化疾病性=== 消化疾病性如胃肠手术后，[[消化性溃疡]]病，[[急性胃肠炎]]，慢性胃[[肠炎]]，[[十二指肠炎]]，[[消化系统]]肿瘤，[[慢性腹泻]]与吸收不良和消耗过多等。 ==== （6）药源性==== 如胰岛素、磺脲类药物中的格列苯脲、双胍类降糖药中的[[苯乙双胍]]等过量，其他如[[乙醇]]、[[水杨酸钠]]、酚妥拉明、异烟肼、保泰松、抗组织胺制剂、单胺氧化化酶抑制剂、[[普萘洛尔]]（每天40mg以上）、[[阿司匹林]]合用D860等均可发生血糖过低。 ==== （7）严重营养不良性====
严重[[营养不良]]性如[[小肠吸收不良综合征]]，[[克罗恩病]]，慢性肠炎，饥饿性营养不良及禁食等均可引起血糖过低。
一过性新生儿性如[[早产儿]]，糖尿病母亲的[[婴儿]]有一过性胰岛功能亢进症，[[红细胞]]增生病婴儿的一过性胰岛功能亢进症，Rh因子[[免疫]]因素使得大量红细胞[[溶血]]，出生后2～3[[天可]]发生血糖过低。[[胎儿]]在[[母体]]高血糖作用下，B细胞增生，胰岛素分泌增多，出生后未能及时纠正可发生一过性血糖过低症。
多种变化的血糖过低临床表现可能使诊断复杂化：血糖过低症发作时，这些症状可反复出现，甚至可持续几分钟至几小时。这种相对短暂的持续时间的原因是内源性血糖对抗调节机制和摄入[[糖类]]使血糖浓度恢复至正常状态。没有这些调节，血糖浓度会持续降低甚至可引起[[意识丧失]]、癫痫或昏迷的严重程度。如果患者[[主诉]]有长期疲劳、倦怠或几个小时或几天不能集[[中注]]意力，这些原因不单是由于血糖过低症所致。
当摄入碳水化合物后症状缓解，不单单由于隐匿血糖过低症所致，葡萄糖的摄入相应的症状缓解并非血糖过低的[[特异性]]表现。许多焦虑相关症状，可通过进食缓解时，必须证实有无血糖过低。 ==== （10）胰外肿瘤性==== 一般认为可能系异位胰岛素所致或是由于胰岛素样活性物质包括一些类似胰岛素样活性因素所致。多见于胸腹腔肿瘤，如纤维肉瘤、间皮瘤、腹腔黏液瘤、[[胆管癌]]、肾上腺皮质癌、肾胚[[脂瘤]]、[[淋巴瘤]]、胃[[肠癌]]、肺癌与肝癌及[[卵巢癌]]等肿瘤，一般均较大，重量可达500～1000克以上，可分泌胰岛素样[[生长因子]]等。 ==== （11）肾性糖尿==== [[尿糖]]丢失过多时，血糖水平下降，发生率为糖尿病的1%，为家族[[遗传性疾病]]，因肾糖阈低所致。 ==== （12）传染病性==== Phillips报告（1989）[[恶性疟]]疾可伴发血糖过低。 ==== （13）细菌性脓毒败血症性==== 脓毒症、[[败血症]]、[[肺炎]]及[[蜂窝组织炎]]等均可伴发血糖过低。 ==== （14）其他====
如酮症性血糖过低，[[亮氨酸]]敏感性血糖过低，家族性血糖过低，中毒因素（蘑菇中毒、荔汁[[果中毒]]等），长期发热，泌乳与妊娠，慢性疾病及原因不明因素等均可导致血糖过低症发生。
血糖过低晚期常发生周围神经病变而致[[肌萎缩]]与[[感觉异常]]，如肢体[[麻木]]，肌无力或肌颤等，临床上曾有血糖过低患者发生肢体远端呈手套袜套型感觉异常者。还可有周围性刺激与[[灼痛]]性改变等，这与其脊髓前角细胞变性有关，也有人认为与胰岛素瘤引发的血糖过低所致肌萎缩与肌炎有关。血糖过低性周围神经病变还可致足下垂、手足细动作失灵、如不能写字、不能进食、不能行走、甚至卧床不起。
最常见于胰岛素瘤性血糖过低，约70%为良[[性腺]]瘤，直径0.5～3.0cm，多位于胰尾部，胰体部与胰头部的发病情况相似，多为单发，增生次之，癌瘤较少见，如为癌瘤多有肝及邻近组织[[转移]]。国内胡立新曾报告一例多发性胰岛素瘤，共有7个，胰头1，胰体2，胰尾4，[[大小]]不一，直径为10～50mm，最小的有报告为1mm，称为微腺瘤，手术时不易被发现。
胰岛素瘤的血糖过低发作较重而持久，并常有以下特点：①多在空腹时发生血糖过低，如早餐前；②发作时症状由轻而重，由少而多，逐渐频发；③症状为阵发性发作，发作时的情况，患者自己往往不能[[回忆]]出来；④不同患者血糖过低症状不完全相同，同一病人每次发作症状有时也不完全相同；⑤血糖过低患者常不能耐受饥饿，往往在发作前增加进食来预防发作，故而病人体重一般常有增加；⑥患者空腹血糖可以很低，有时仅为0.56～1.68mmol/L（10～30mg/dl）。 ==== （9）反应性功能性血糖过低表现====
反应[[性功]]能性血糖过低主要表现：①女性多见，发作较轻，病史长，多有[[情绪]]紧张及[[精神创伤]]史；②血糖过低发作多在饭后2～3h，空腹血糖正常或稍低；③血糖过低发作以肾上腺素增多症状为主，历时20～30min，常无昏迷，多自行缓解；④患者常为神经质，发胖，体征阴性，虽反复发作而病情并无恶化；⑤血糖过低水平不如胰岛素瘤明显，空腹血糖多在2.24～3.36mmol/L（40～60mg/dl）；⑥患者可耐受饥饿达72h之久而无昏迷发生。
血糖过低若不能缓解，血糖浓度持续降低超过6h，可引起脑细胞发生不可逆转的[[形态学]]改变，如[[充血]]、多发性点状[[出血]]、脑组织受损,如果不能及时做出正确的诊断和处理,可发生[[脑水肿]]，缺血性点状坏死、脑软化、痴呆、昏迷、休克甚至死亡。血糖过低不是一个独立的疾病，许多原因可引起血糖过低，确诊之后还应[[检查]]血糖过低的病因。
== 实验室检查==
正常血浆含有少量的[[胰岛素原]]，大部分胰岛素瘤患者血循环中胰岛素原水平增高。正常情况下，胰岛素原一般不超过免疫反应性胰岛素总量的22%，而85%以上的胰岛素瘤患者的胰岛素原所占百分比超过25%。
用[[RIA]]法测定的血浆胰岛胰岛素值称为免疫反应性胰岛素，这是因为胰岛素的[[多克隆抗体]]与胰岛素原等胰岛素[[类似物]]有交叉反应，再加上胰岛素的正常值较低，所以解释结果时要十分慎重。
C肽测定可用于内源性和外源性高胰岛素血症的鉴别，C肽和胰岛素是等克分子量分泌的，外源性高胰岛素血症时的血C肽一般测不出来。C肽水平高提示内源性高胰岛素血症。反之，低C肽水平提示血浆胰岛胰岛素水平增高是外源性胰岛素所致。 === 胰岛素抗抗体、胰岛素受体抗体测定===
血浆中存在胰岛素[[抗抗体]]提示既往使用过胰岛素或自身免疫性胰岛素综合征。胰岛素的[[自身抗体]]依[[抗原]]的来源可分为内源性和外源性两种，依[[抗体]]的生物活性和作用效果有[[兴奋性]]与抑制性自身抗体之分。
某些从未使用过胰岛素的糖尿病病人可产生抗胰岛素的自身抗体。其特点是游离胰岛素浓度很低而胰岛素总量明显升高。这种胰岛素抵抗综合征病人往往需用大[[剂量]]的胰岛素才能控制高血糖状态。
另一种少见的情况是机体产生的自身抗胰岛素抗抗抗体可兴奋胰岛素[[受体]]而引起严重的血糖过低症，详见后述。 === 血浆磺脲药物及其尿中代谢产物测定=== 测定血浆磺脲药物或其尿中代谢产物可协助确定磺脲药物诱发的高胰岛素血症的诊断，[[氯磺丙脲]]因[[半衰期]]长，诱发的血糖过低危险性较大。 === 胰岛素抑制试验===
无症状性空腹血糖过低或不稳定性或边缘性高胰岛素血症，可用抑制试验鉴别是否为内源性胰岛素分泌过多所致。
用外源性胰岛素不能完全抑制胰岛素瘤C肽和胰岛素原的释放，然而也有报道指出，某些胰岛素瘤病人的C肽抑制试验可正常。Kim等发现，正常人在应用外源性胰岛素后，血浆C肽抑制约66%，但胰岛素瘤病人在血糖正常时，血浆胰岛胰岛素和C肽不被抑制，而在血糖过低时，可抑制内源性胰岛素和C肽的分泌。 === 刺激试验=== 对于可疑空腹血糖过低者[[刺激试验]]的敏感性较I∶G比值、C肽、胰岛素原测定等方法低。一般常用的刺激试验包括[[甲苯磺丁脲]]、[[精氨酸]]和胰高糖素刺激试验，80%的胰岛素瘤患者[[甲苯磺丁脲试验]]异常，74%有精氨酸试验异常，58%有胰高糖素试验异常。注射钙剂后能刺激胰岛素瘤患者的胰岛素分泌，但也有报道指出，胰岛素瘤患者注射钙剂后胰岛素分泌并不增加。 === 先天性代谢疾病伴血糖过低症的诊断方法=== 诊断方法很多，可根据需要选用。确诊有赖于病理诊断和酶缺陷的[[基因]][[分析]]。 ==== （1）血糖指数==== 血糖指数是指碳水化合物使血糖升高的相对[[能力]]。与血糖指数低的碳水化合物相比，较高血糖指数的碳水化合物可使血糖升高至较高水平，且较迅速。依血糖指数不同，一般可将碳水化合物分成数种类型。[[直链淀粉]]对血糖和血胰岛素所引起的反应慢而弱，而[[支链淀粉]]可使血糖、胰岛素及胰高糖素明显升高。 ==== （2）果糖耐量试验==== 口服果糖200mg/kg后，正常人的反应与OGTT相似，而遗传性果糖不耐受症由于果糖-1-磷酸[[醛缩酶]]缺陷出现低葡萄糖血症、低磷血症及果糖尿症。 ==== （3）胰高糖素试验==== 胰高糖素仅作用于肝磷酸化酶，对肌磷酸化酶无影响。正常人在空腹肌注1mg胰高糖素后，血糖升高，高峰见于45分钟左右，血胰岛素与血糖值一致。胰岛素瘤者血糖高峰可提前出现，但下降迅速，并出现血糖过低反应，血胰岛素分泌高于正常人。糖原累积病（GSD）Ⅰ型者无血糖高峰或小的高峰见于1小时后，[[血乳酸]]显著升高，血[[pH值]]和HCO3-下降。此试验亦可用于其他血糖过低症的鉴别诊断。 ==== （4）肾上腺素试验==== GSDⅠ型者于注射肾上腺素后血糖增值不超过30%。由于GSD亦可能累及[[中性粒细胞]]的糖代谢，故使用肾上腺素后，血中性粒细胞升高不明显。但用于GSDLb诊断的简便方法是用佛波醇（phoorbol-myristate-acetate）刺激NAPDH氧化酶的活性，协助GSDLb及中性粒细胞功能异常的诊断。 ==== （5）缺血运动乳酸试验==== 将上臂缠以[[血压计]]袖带，加压至200mmHg，令病人作抓握活动，持续1分钟，测定试验[[前后血]][[乳酸]]值。正常人试验后血乳酸升高3倍以上，Ⅲ型、V型GSD者不增加，但不能排除其他原因所致的乳酸生成障碍性疾病（如[[肌肉]]磷酸果糖激酶缺陷等）。 ==== （6）可乐定治疗试验==== 如怀疑为GSD，常用[[可乐定]]（clonidine，0.15mg/d，或每天0.2mg/M2体表[[面积]]）治疗数月，GSD者（如Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ型）可增加[[身高]]，其作用机制未明。因此药还对[[体质]]性矮小及其他原因所致[[生长]]迟滞有效，故可能与其作用于中枢，促进[[GH]]分泌等作用有关。 ==== （7）其他试验==== 血、尿及[[脑脊液氨基酸]]组分分析有助于[[氨基酸代谢病]]的诊断。血酮、血糖、血氮和[[肌酸激酶]]是各种血糖过低症的基本[[检测]]项目。如有可能应尽量做病变组织的[[酶活性]]测定以及异常糖原颗粒、代谢底物等的测定。用[[分子生物学]]方法[[鉴定]]酶基因的[[突变]]可肯定酶缺陷的种类和位点。 === 铬粒素A（CgA）=== 铬粒素A（chromogranin A，CgA）是神经内分泌肿瘤的标志物之一，约90%的APUD肿瘤病人[[血清]]CgA升高。中肠来源的类[[癌病]]人，血中CgA可升高数十至数百倍，发生肝转移后，血CgA增高更明显（RIA法测定的CgA[[误差]]30%～40%）。 === 其他APUD激素和代谢物测定===
可根据临床表现测定相应的肽类或胺类激素，但因花费昂贵，一般难于普及。多数情况下，可测定[[尿5-羟吲哚乙酸]]（[[5-HIAA]]）及[[胃液]]中胰岛素、胰岛素原和C肽，必要时可测定[[胃泌素]]。如欲判定肿瘤的生长[[潜能]]、[[判断]]预后，可测定Ki-67蛋白和PCNA（增生[[细胞核]]抗原，proliferating cell nuclear antigen），肿瘤组织可作黏[[附分]]子CD44及[[血小板]]衍生生长因子α（PDGFa）受体染色。[[生长抑素]]受体亚型分析及PKR测定也有助于诊断。
== 辅助检查==
胰放射[[核素扫描]]，[[ECT]]扫描，75[[Se]]-[[蛋氨酸]]检查可发现胰腺[[内外]]的占位性病变。
== 诊断==
== 血糖过低的治疗==
不论急性或慢性的血糖过低症，尤其反复出现血糖过低，则提示有某种疾病存在，尽可能及早明确病因，这是治疗的关键。为避免严重后果，预做如下处理： === 急性血糖过低症的处理===
（1）葡萄糖应用：对急重症的血糖过低伴昏迷者，为避免病情进行性变化，必须快速静脉注射50%葡萄糖液50～100ml，必要时重复1～2次，直至患者神志清醒后，继之10%葡萄糖液静脉滴注，使血糖维持在8.3～11.1mmol/L（150～200mg/dl），观察12～48h，以利脑细胞的恢复和防止再度昏迷。如不具上述条件时，对血糖过低昏昏迷者，又不宜饮糖水而引起[[窒息]]，此时可用[[蜂蜜]]或果酱等涂抹在病人的[[牙齿]]、[[口腔]]黏膜，或鼻饲糖水亦是急救措施之一。
（4）[[甘露醇]]应用：经过上述处理后血糖已恢复，但仍昏迷时间超过30min者，为血糖过低昏昏迷可能伴有脑水肿，可考虑静脉滴注20%甘露醇40g，20min内输完。
（5）肾上腺皮质激素应用：经高糖治疗后，血糖虽已维持8.3～11.1mmol/L，但已达15～30min神志仍未清醒者，为使大脑不受损害，可应用肾上腺皮质激素100～200mg（或[[地塞米松]]10mg）酌情4～8小时 1次，共2～3次。 === 轻度血糖过低或慢性血糖过低症的处理===
（1）[[对症治疗]]：当患者目前正在[[口服降血糖药]]或胰岛素治疗期间。凡出现心悸、多汗、软弱、饥饿或[[头晕]]等症状或体征，已意识到为血糖过低症表现者，立即给予[[饼干]]、糖块或糖水[[饮料]]等（含糖10～20g），同时监测血糖水平，一般在10～20min左右可恢复，以维持一定血糖水平，如病情不易缓解者，也可用50%的葡萄糖液静脉注射或10%葡萄糖液静脉滴注。
（2）饮食方面：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食，并以少量多餐为主，以减少刺激对胰岛素分泌的作用。 === 病因治疗===
血糖过低症是诸因素疾病，其中降血糖药只引起部分血糖过低症，尚具有消化系、内分泌代谢和若干类肿瘤等疾病，亦可出现严重的血糖过低症，予以相应的治疗。
== 预后==
预防血糖过低发作就是糖尿病低血血糖过低血糖过低症的最佳治疗。预防的重点在于普及糖尿病教育，使病人及家人掌握糖尿病的基本知识，充分了解血糖过低反应的症状，学会自救和自作微量法快速血糖检测，养成良好的生活[[习惯]]，戒烟戒酒。因某些原因不能进食或运动量增加时要及时调整胰岛素等药剂量。病人外出进入要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救。具体的方法可以去除诱因和合理用药两方面去做。 === 避免诱发因素===
（1）饮食不当：饮食无规律，进主食量突然减少；注射胰岛素或口服磺脲药物后，进餐时间延迟；过量饮酒、吸烟。
（3）合并肾动能不全：因胰岛素代谢障碍、肾糖异生减少、热量摄入少等原因，晚期糖尿病肾肾病极易出现血糖过低。此期胰岛素用量应适当减少，使血糖控制在稍高的水平。
（4）脆性糖尿病病人：因胰岛功能完全丧失，血糖极不稳定，易发生血糖过低与高血糖交替出现。应尽量生活规律，处于平静状态。在用胰岛素时加用[[双胍类药]]物，或安置胰岛素泵。 === 合理用药===
用药不合理是发生血糖过低的主要原因。对于糖尿病的治疗要个体化，不同的时期病程的长短，合并并发症的不同，以及年龄、体形等的差异，选择应用针对性的降糖药物。应严格掌握各种降糖药物的[[适应]]证。
