玻璃体腔灌洗技术
手术名称
玻璃体腔灌洗技术
玻璃体腔灌洗技术的别名
分类
ICD编码
14.9 05
概述
玻璃体腔灌洗技术仅用于玻璃体切割术后再发性玻璃体出血或视网膜下腔出血。一般玻璃体再发出血在术后1～2周内可自行吸收。如大量出血1个月内未吸收者，可采用玻璃体腔灌洗技术。
玻璃体手术发展史
玻璃体曾被认为是眼科手术的禁区。1965年Cibis及1967年Schepens和Freeman指出，有可能应用一管状切割器插入玻璃体腔内，以切割有病变的玻璃体。1968年Daviol Kasner首先应用“开天窗”技术成功地切除了两例原发性玻璃体淀粉样变性病人，第一次打开了玻璃体手术禁区。他的主要贡献是发现玻璃体大部分切除后可用生理盐水代替，玻璃体切除可治疗玻璃体疾病，从而否定了玻璃体病变（如积血、浑浊）是不治之症的陈旧观念，为玻璃体手术器械的问世奠定了基础。同年，美国学者Banko制成了一种原始的玻璃体注吸切割器，曾在波士顿眼科研究院试用。以后又进行了多项改进，并开创了开放式玻璃体切割术。1970年，首先由Robert Machemer提出并制造出世界上第一台功能比较齐全的玻璃体注吸切割器（VI-SC），并首创了闭合式玻璃体切割术，此手术的优点是完全在眼球密闭状态下进行，切口小，操作方便，不损伤晶状体，术者可准确无误地通过瞳孔在直视下操作，在吸出有病变玻璃体的同时注入生理盐水填充，维持眼内压的动态平衡，使有病变的玻璃体得以全部切除。此后，新的器械及临床应用结果也陆续不断地有所报道。
30多年来，玻璃体切割器的类型、辅助器械、眼内填充物以及手术方法上都有了较大的改进，玻璃体手术已成为眼科常规的显微手术，并且是近年来眼科三大进展之一。它广泛应用于治疗眼外伤、玻璃体浑浊以及原发性或增殖性玻璃体病变等。对一些复杂或复发性视网膜脱离以及增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）的治疗，往往都需要行玻璃体手术。总之，玻璃体手术是眼科显微手术发展中的一个里程碑，它使许多过去认为不能治疗的眼病得到了治愈，为防盲治盲作出了重大贡献。
但是必须指出，开展玻璃体手术要求具备一定的条件，包括优良的设备如全功能玻璃体切割仪、全功能电动控制带冷光源的手术显微镜、眼内激光仪、眼电凝、冷凝仪等，特别是要有熟练的内眼显微手术技术。
另外，还需要各种玻璃体剪刀、剥膜钩及镊子，高质量的重水及过氟化碳气等，在缺乏配套器械和手术经验不足的情况下，暂不要做玻璃体手术。
玻璃体应用解剖（Applied Anatomy）
（1）玻璃体的外部结构及与周围组织的联系：玻璃体是充填于整个玻璃体腔的无色透明胶状体。其表面被均匀一致、透明而富有弹性的膜状物所包绕，称之为玻璃体膜或玻璃体境界膜。此膜可以分前后两部分，后境界膜自玻璃体基部向后达视乳头处。前境界膜自玻璃体基底部向前，到达晶状体的后面。实际上，此膜与玻璃体不能截然分开，它是胶状物周围浓缩增厚的部分，而不是一个真正的膜，但在临床上具有重要意义（图8.9.5-0-1）。玻璃体大部分是贴附在视网膜上的，但有几处与周围组织有粘连。第一个粘连处，也是主要的粘连处，是在玻璃体的基部，呈环形，约3～4mm宽，位于由锯齿缘到睫状体的扁平部，粘连非常牢固，若强行分离则睫状体上皮常被撕脱，眼外伤后也常在此处形成增殖膜，称之为前部增殖性玻璃体病变（图8.9.5-0-2）。第二个粘连处是在晶状体后表面，为直径9mm的一个圆环，称为玻璃体晶状体囊韧带。第三个粘连处是在视乳头周围的环形粘连。事实上，应用裂隙灯显微镜仔细观察就会发现玻璃体和其周围组织是有千丝万缕的联系的。除锯齿缘、睫状体部及视乳头部分外，在黄斑部、晶状体囊韧带处以及偶然在眼球赤道部等处，都可存在密切联系。在临床上玻璃体的正常粘连常会发生分离，尤其是50岁以上的老年人或有高度近视者，玻璃体可发生变性液化，活动度增大，由于重力作用常可使玻璃体附着点发生分离，临床上称为玻璃体脱离。根据玻璃体脱离的部位不同，可分为后脱离、上脱离和前脱离（图8.9.5-0-3）。
（2）玻璃体的内部结构：玻璃体含有大量的水份（98%），其次是剩余蛋白和透明质酸。根据电子显微镜观察，玻璃体不仅是一个胶体，而且有一定的内部结构。新鲜的玻璃体可以见到纤维性网状结构，在玻璃体的沉淀物中有多种纤细的纤维，第一种是胶原纤维，第二种是类胶原纤维，第三种尚未完全肯定其性质，但这种为数最多。这些纤细的纤维状物即是剩余蛋白，有较好的黏性和弹性。在眼外伤和玻璃体大量出血时，这些纤维性网状结构常被破坏，加之透明质酸对正常玻璃体的聚合作用，使玻璃体的正常结构塌陷、浓缩并变为不透明，同时常有纤维组织增生，形成严重的增殖性玻璃体病变。
玻璃体无神经和血管，其营养靠视网膜和脉络膜的血管供应，代谢缓慢。因此，玻璃体大量出血或炎性病变引起玻璃体浑浊时很难自然吸收，往往需要手术治疗。
适应症
玻璃体腔灌洗技术适用于玻璃体积血病理所见玻璃体种大量红细胞散在、玻璃体积血合并玻璃体不完全后脱离
见图8.9.5-1A、B。
手术步骤
1.使用灌洗法时，两个针注吸速度要配合好，不宜太快，否则可产生液流，造成视网膜损伤（图8.9.5-2）。
2.对视网膜下腔出血或浓厚的渗出，又无视网膜裂孔的继发性视网膜脱离，可采用视网膜下腔灌洗法，灌注针和灌洗针要密切配合操作，反复注吸（图8.9.5-3，8.9.5-4）。
3.视网膜下腔灌洗法可使脂质和胆固醇类物质冲出（外观如油样）。血只能冲出一部分，新鲜血有时可凝固，因此不要试图全部冲干净。
