结核病灶清除术
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手术名称
结核病灶清除术
分类
ICD编码
34.4 02
概述
胸壁结核在结核病尚未完全控制的地区较为常见。多发生于20～40岁的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。原发结核灶可通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。浅表的肺结核或胸膜结核，通过胸膜的粘连部，亦可直接扩散至胸壁。结核菌也可经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁结核，但这种情况比较少见。
胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原发病灶可能已成为陈旧性病灶，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈或遗有胸膜增厚的改变。
胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。有的脓腔可经数条窦道通向各方，有的窦道细小弯曲，在其远端又进入一个脓腔，有的窦道可在数条肋骨之下潜行很远（图5.2.3.2.1-0-1）。
胸壁结核脓肿的基底固定，呈半球形隆起。开始发病缓慢，质地稍硬，逐渐增大变软，内为干酪样物及黄灰色脓汁，有波动，形成冷脓肿。一般脓肿由肋骨的外面侵蚀骨皮质，产生局限性的骨皮质破坏。脓肿出现混合感染后，皮肤变薄变红，可自行破溃，或因切开引流而形成经久不愈的慢性窦道。
胸壁结核好发于乳腺与腋后线之间的第3～7肋骨处。一般有结核感染反应，如低热、盗汗、虚弱乏力等，局部有不同程度的疼痛。脓肿穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物，一般无普通细菌生长，也不易查到结核菌。结核性窦道的皮肤边缘多呈悬空现象，肉芽活体组织检查常能发现结核病变。胸部X线片可显示脓肿的阴影，但一般看不到肋骨的破坏征象，病灶处肋骨的切位片有时可发现骨皮质有破坏改变。
胸壁结核是全身结核病的一部分，应注意全身治疗及休息、加强营养及抗结核药物治疗。如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核，应在病情稳定后再行胸壁结核的手术。
当脓肿已有混合感染，局部皮肤红肿变薄时，可从健康皮肤部位行脓腔穿刺抽脓，局部和全身应用抗生素，或先行切开引流。待全身无明显中毒反应及局部急性炎症消退后，再做病灶清除术。
适应症
胸壁结核脓肿或慢性窦道，只要病情已较稳定，肺及其他器官无活动性结核性病变者，均应行彻底的病灶清除术。
禁忌症
病情尚不稳定，其他部位有活动性结核病灶者，暂不行手术治疗。
术前准备
1.改善机体一般营养状况。
2.根据患者情况，术前抗结核治疗2～4周。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
如皮肤及浅层肌肉未受病灶侵犯，沿脓肿的长轴切开。如皮肤已受累或已有瘘孔存在，则应按病灶的长轴做梭形切开，切除有病变的皮肤及窦道口。
2.清除浅层脓肿
皮肤切开后，将皮肤及肌层向两侧游离，尽量不要切入脓腔，如脓腔已破，则清除脓液及干酪样物（图5.2.3.2.1-1）。
3.探寻窦道及深部脓肿
用探针或弯血管钳探找窦道及肋骨下面的脓腔，窦道的走行不一定呈直线，有时较细，须细心寻找才能发现（图5.2.3.2.1-2）。
4.清除窦道及深层脓腔
切除窦道及遮盖深层脓肿上面的组织，包括肋骨、肋间肌等，使脓腔完全敞开，同时将肉芽组织及脓腔壁全部切除；可用刮匙把脓腔壁彻底搔刮干净（图5.2.3.2.1-3）。
5.游离肌瓣
清除后的脓腔用5%碳酸氢钠溶液及生理盐水冲洗，游离附近肌瓣，填充在脓腔内，用可吸收线缝合固定（图5.2.3.2.1-4）。
6.缝合切口
肌层间安置橡皮引流条，肌瓣下放入链霉素粉，缝合皮下组织及皮肤，加压包扎（图5.2.3.2.1-5）。
术中注意要点
术中必须细心寻找窦道，彻底清除病灶，掀去所有盖在病灶上的组织，使脓腔呈碟形，然后充填肌瓣，适当加压包扎，一般均可一期愈合。
术后处理
1.全身继续用抗生素2周，抗结核药物0.5～1年。
2.适时拔除引流条，加压包扎2周。
并发症
1.伤口未能一期愈合
常因肌肉瓣充填不够，尚留有残腔，或积液存留未及时排除，或术后加压包扎不当。
2.病灶复发
主要是病灶未彻底清除，尚留有残余病灶。有时窦道过细不易发现残余的病灶或有包裹性结核性脓胸，其胸壁结核病灶与包裹性脓胸不在同一部位，但不排除有窦道连通。
