结核病灶清除术

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手术名称

结核病灶清除术

分类

外科/胸壁手术/胸壁感染的手术治疗/胸壁结核的手术治疗

ICD编码

34.4 02

概述

胸壁结核在结核病尚未完全控制的地区较为常见。多发生于20~40岁的青年及中年人,主要继发于肺或胸膜结核。原发结核灶可通过胸膜粘连部的淋巴管,累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结,使之发生结核性干酪样病变,穿过肋间组织,在胸壁软组织中形成结核性脓肿。浅表的肺结核或胸膜结核,通过胸膜的粘连部,亦可直接扩散至胸壁。结核菌也可经血循环进入肋骨或胸骨骨髓腔,引起结核性骨髓炎然后穿破骨皮质而形成胸壁结核,但这种情况比较少见。

胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原发病灶可能已成为陈旧性病灶,特别是继发于结核性胸膜炎者,胸膜炎可能已愈或遗有胸膜增厚的改变。

胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处,穿透肋间肌到达胸壁浅层,往往在肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。有的脓腔可经数条窦道通向各方,有的窦道细小弯曲,在其远端又进入一个脓腔,有的窦道可在数条肋骨之下潜行很远(图5.2.3.2.1-0-1)。

胸壁结核脓肿的基底固定,呈半球形隆起。开始发病缓慢,质地稍硬,逐渐增大变软,内为干酪样物及黄灰色脓汁,有波动,形成冷脓肿。一般脓肿由肋骨的外面侵蚀骨皮质,产生局限性的骨皮质破坏。脓肿出现混合感染后,皮肤变薄变红,可自行破溃,或因切开引流而形成经久不愈的慢性窦道。

胸壁结核好发于乳腺与腋后线之间的第3~7肋骨处。一般有结核感染反应,如低热、盗汗、虚弱乏力等,局部有不同程度的疼痛。脓肿穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物,一般无普通细菌生长,也不易查到结核菌。结核性窦道的皮肤边缘多呈悬空现象,肉芽活体组织检查常能发现结核病变。胸部X线片可显示脓肿的阴影,但一般看不到肋骨的破坏征象,病灶处肋骨的切位片有时可发现骨皮质有破坏改变。

胸壁结核是全身结核病的一部分,应注意全身治疗及休息、加强营养抗结核药物治疗。如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核,应在病情稳定后再行胸壁结核的手术。

当脓肿已有混合感染,局部皮肤红肿变薄时,可从健康皮肤部位行脓腔穿刺抽脓,局部和全身应用抗生素,或先行切开引流。待全身无明显中毒反应及局部急性炎症消退后,再做病灶清除术。

适应症

胸壁结核脓肿或慢性窦道,只要病情已较稳定,肺及其他器官无活动性结核性病变者,均应行彻底的病灶清除术。

禁忌症

病情尚不稳定,其他部位有活动性结核病灶者,暂不行手术治疗。

术前准备

1.改善机体一般营养状况。

2.根据患者情况,术前抗结核治疗2~4周。

麻醉和体位

气管内插管静脉复合麻醉。根据病变的部位取仰卧位侧卧位

手术步骤

1.切口

如皮肤及浅层肌肉未受病灶侵犯,沿脓肿的长轴切开。如皮肤已受累或已有瘘孔存在,则应按病灶的长轴做梭形切开,切除有病变的皮肤及窦道口。

2.清除浅层脓肿

皮肤切开后,将皮肤及肌层向两侧游离,尽量不要切入脓腔,如脓腔已破,则清除脓液及干酪样物(图5.2.3.2.1-1)。

3.探寻窦道及深部脓肿

用探针或弯血管钳探找窦道及肋骨下面的脓腔,窦道的走行不一定呈直线,有时较细,须细心寻找才能发现(图5.2.3.2.1-2)。

4.清除窦道及深层脓腔

切除窦道及遮盖深层脓肿上面的组织,包括肋骨、肋间肌等,使脓腔完全敞开,同时将肉芽组织及脓腔壁全部切除;可用刮匙把脓腔壁彻底搔刮干净(图5.2.3.2.1-3)。

5.游离肌瓣

清除后的脓腔用5%碳酸氢钠溶液生理盐水冲洗,游离附近肌瓣,填充在脓腔内,用可吸收线缝合固定(图5.2.3.2.1-4)。

6.缝合切口

肌层间安置橡皮引流条,肌瓣下放入链霉素粉,缝合皮下组织及皮肤,加压包扎(图5.2.3.2.1-5)。

术中注意要点

术中必须细心寻找窦道,彻底清除病灶,掀去所有盖在病灶上的组织,使脓腔呈碟形,然后充填肌瓣,适当加压包扎,一般均可一期愈合。

术后处理

1.全身继续用抗生素2周,抗结核药物0.5~1年。

2.适时拔除引流条,加压包扎2周。

并发症

1.伤口未能一期愈合

常因肌肉瓣充填不够,尚留有残腔,或积液存留未及时排除,或术后加压包扎不当。

2.病灶复发

主要是病灶未彻底清除,尚留有残余病灶。有时窦道过细不易发现残余的病灶或有包裹性结核性脓胸,其胸壁结核病灶与包裹性脓胸不在同一部位,但不排除有窦道连通。


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