耻骨上膀胱造瘘术

膀胱造瘘是解决急性尿潴留且无法上导尿管病人的主要方法之一，在耻骨上用穿刺针穿过腹壁到达膀胱后留置导管，将膀胱中的尿液引出体外，称为耻骨上膀胱造瘘术。常用的膀胱造瘘术方法有两种，即耻骨上穿刺膀胱造瘘术和开放性耻骨上膀胱造瘘术。耻骨上膀胱穿刺造瘘简单易行，操作方便，快捷，创伤也小，可在诊室或者病床上施行。开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解或治疗膀胱病变，置管粗，引流通畅，能准确缝合止血，出血及尿外渗发生率少。缺点是耗时，需在麻醉下完成。

适应证

1. 膀胱内手术（如取膀胱结石、异物），切除带蒂的膀胱肿瘤、膀胱憩室，以及膀胱损伤修补等。
2. 尿潴留引流。
3. 经膀胱切除前列腺或行尿道会师术。
4. 梗阻性膀胱排空障碍，如前列腺增生、尿道狭窄。
5. 阴茎和尿道损伤。

术前准备

1. 术前控制泌尿系感染。改善全身情况如出血、休克、水电解质平衡失调等。
2. 前腹部、腹股沟及外阴部剃毛，用肥皂水及温水清洗，用新洁尔灭消毒。
3. 术前将导尿管置入膀胱，冲洗后，用冲洗盐水充盈，导尿管留置，末端夹钳。

麻醉

成人选用硬膜外麻醉或腰麻。全身情况不良或高血压者可用局麻。儿童采用硫喷妥钠基础麻醉加高位骶管麻醉或局麻。

手术步骤

1. 体位：仰卧位略头低脚高位，使腹内肠管移向头侧。
2. 切口：作耻骨上正中切口，长6～10cm，将腹直肌与锥状肌向两旁分开，直达膀胱前间隙。
3. 显露膀胱前壁：用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折，显露出有纵行血管的膀胱前壁。
4. 切开膀胱前壁：在膀胱前壁稍高位置的中线两旁，用两把组织钳夹住，提起膀胱壁，在两钳之间用注射器穿刺，抽吸出充盈膀胱的盐水后切开膀胱。作膀胱造瘘术时切开1～2cm，可容手指探查即可；其他手术可酌情扩大。溢出的灌洗液用吸引器吸尽。
5. 探查膀胱：用手指伸入膀胱内探查，明确病变情况，如有可能，应同时将病变去除。
6. 缝合膀胱前壁：将气囊导尿管，伞状或蕈状导尿管置入膀胱切口内。分两层缝合膀胱壁。内层用2-0铬制肠线全层间断缝合（在无肠线的情况下，也可采用丝线间断缝合肌层，但不可穿过粘膜层，以免导致术后结石形成）；外层再以4-0号丝线间断缝合。导管经腹壁切口的上角引出。
7. 引流、缝合：用生理盐水冲洗伤口，在膀胱前间隙置一香烟引流，由腹壁切口的下角引出。逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤。缝腹直肌时，可在膀胱顶部固定一针，以免膀胱挛缩。导尿管需用皮肤缝线环绕结扎固定，以免脱出。

术中注意事项

1. 膀胱壁上的动脉出血，必须当即结扎出血，以免回缩再出血。
2. 分离腹膜反折时，应避免分破，以防漏尿，污染腹腔。在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔。一旦分破腹膜，应立即缝合。
3. 伞状或蕈状导尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防长期引流后膀胱挛缩。

术后护理

心理护理

包括术前护理、术后护理。患者多数顾虑重重、心理压力较大，担心手术，医师应充分与患者沟通，特别是术后病人带有膀胱造瘘管、导尿管、引流袋，部分还带有膀胱冲洗系统，活动不便，外观不雅，应鼓励病人乐观积极面对这些。

术后处理

1. 烟卷式引流一般在术后24～48小时拔除。
2. 耻骨上膀胱造瘘管于术后10日内应注意防止脱出，以免尿渗至周围组织。如需长期留置，应每周更换1次。留置期间根据需要，用温生理盐水冲洗膀胱，以防堵塞和感染。术后早期2-3天造瘘口消毒换药，清除分泌物，注意无菌操作。远期可经常自行用碘伏或双氧水棉球擦洗造瘘口，保持通风。周围皮肤如有潮红、湿疹时可外涂红霉素软膏。保持内衣内裤清洁。
3. 术后鼓励病人多饮水：保持尿量2000ml/d以上，起到自身冲洗膀胱作用，避免膀胱内感染和小结石形成。指导病人及家属学会正确观察尿液。饮食应以容易消化且富有营养为主，禁止食辛辣刺激性食物，避免使用高钙和高草酸食物。
4. 每日更换床边消毒引流袋1次。

膀胱功能训练

术后2周到1个月膀胱造瘘管低位无张力引流，后造瘘管定期夹闭，可放尿1次/每2-4小时，以避免膀胱逼尿肌发生失用性萎缩。

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