膀胱憩室

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膀胱憩室是由于膀胱肌层的缺陷,形成膀胱的局部向外膨出,好发于膀胱侧后部,常伴膀胱成梁和小房形成。膀胱憩室分先天性和继发性,先天性膀胱憩室壁含有肌纤维。后天性多继发于下尿路梗阻。膀胱憩室患者多在10岁前及50~60岁间死亡。

治疗

主要是解除下尿路梗阻,控制感染。目前倾向首先经尿道行憩室颈口切开术,以引流憩室内尿液。如效果不好,再考虑开放或腹腔镜下行憩室切除,如憩室巨大,输尿管口靠近憩室或在憩室内开口,则须做憩室切除,行防反流的膀胱输尿管再植术,并注意修复输尿管口膀胱部的肌肉缺损。憩室小不必切除。

流行病学

见于男性,男女之比为5~10∶1,儿童发病多为先天性,成人则多由于下尿路梗阻而继发。膀胱憩室多数为单发性,位于输尿管口多见。

病因

先天性病变如尿道狭窄后尿道瓣膜、膀胱颈挛缩,梗阻促进憩室的形成与发展,为憩室产生的主要因素。临床上大多数膀胱颈梗阻的病人不发生憩室,而一些憩室病例中没有梗阻存在,因此膀胱憩室的形成亦与膀胱肌纤维先天性排列异常有关。下尿路梗阻和高压为继发性膀胱憩室形成的主要原因。临床上憩室以位于输尿管口附近者最常见。胚胎发生上,膀胱壁与膀胱三角区不同,目前认为三角区与逼尿肌连接薄弱与膀胱憩室的形成有关。输尿管开口盲端亦可发生膀胱憩室,Oriasa(1990)报道2例输尿管开口盲端导致输尿管及膀胱憩室。另一型膀胱憩室位于颈部,可能与脐尿管消失不全有关,常继发于下尿路梗阻或梨状腹综合征(Prune-belly综合征)。

发病机制

先天性憩室常由多余的输尿管芽及未闭的脐尿管、先天性膀胱壁肌层局限性薄弱点膨出所致,憩室多为单发,憩室壁含膀胱全层,多见于儿童,下尿路无梗阻。膀胱憩室亦可由继发性因素所致,多由于下尿路梗阻所致,而继发于下尿路梗阻的膀胱壁自分裂的逼尿肌肌束间膨出形成憩室,常为多发性,憩室壁有黏膜小梁(此类憩室中不含有膀胱壁的各层组织,故又称假型憩室),多见于成人男性,同时存在逼尿肌增生。

临床表现

若无并发症,膀胱憩室无特殊症状,如有梗阻、感染,可出现排尿困难、尿频、尿急、尿路感染症状。有的憩室可大至2000ml,压迫膀胱颈及尿道,导致下尿路梗阻。憩室无肌缩力等导致尿液引流不畅,易伴有输尿管膀胱反流,可出现一侧或双侧肾积水,最终导致肾功能衰竭。但也有先天性巨大憩室不并发尿路梗阻者。由于膀胱憩室壁肌纤维很少,在排尿时巨大憩室内尿液不能排出,出现有二次排尿症状。部分病人因憩室内伴有感染结石而伴有血尿,少数患者可因巨大憩室位于膀胱颈后压迫膀胱出口产生尿潴留,压迫直肠而致便秘,压迫子宫而致难产。

并发症

憩室多位于膀胱底部及两侧,壁薄弱,可因感染有炎性细胞浸润,亦可并发结石、肿瘤,憩室增大还可压迫输尿管使之移位产生梗阻。

实验室检查

并发感染、结石时,尿液中可有红细胞和脓细胞。

1.尿路造影:表现为突出膀胱外的囊球影,有颈部与膀胱相连。

2.B超表现:显示与膀胱侧面或后壁相连的囊袋样或圆球状液性暗区,后壁回声增强。

3.CT表现:增强扫描显示突出膀胱外的充盈造影剂的囊球影。如憩室内合并结石或肿瘤可见充盈缺损

诊断

一般无特殊症状,如合并有梗阻、感染,可出现排尿困难、尿频、尿急、尿痛,部分出现血尿。巨大憩室可出现两段排尿症状,为本病的特征性表现。结合影像学检查、内腔镜检查可以确诊。

鉴别诊断

1.输尿管憩室:并发感染时同样有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,憩室较大时也可扪及包块,但B超显示囊性包块在膀胱轮廓外。输尿管下端的憩室可借B超、CT、MRI结合排泄性或逆行尿路造影,显示憩室的部位,且憩室以上可见输尿管扩张。

2.尿道憩室:同样有两段排尿,但膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影可显示膀胱内无憩室,尿道内有囊性肿块,尿道镜检查显示憩室开口在尿道而不是在膀胱。

3.前列腺增生症:也可有分段排尿,部分患者可有假性憩室,但患者年龄偏大,症状以尿频、尿急为主,尤其夜间尿频。直肠指检前列腺体积增大,中央沟变浅,B超、CT可显示前列腺增大、隆起,患者尿流率异常。

4.重复膀胱:B超及CT检查显示膀胱有完整的肌层和黏膜,经尿道造影和膀胱镜检查膀胱内有分隔或者是两个完整的膀胱。

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