肛瘘的瘘管切开术
目录
手术名称
肛瘘的瘘管切开术
肛瘘的瘘管切开术的别名
肛门瘘管切开术；肛瘘切开术
分类
ICD编码
49.1101
概述
肛瘘的瘘管切开术用于肛瘘的手术治疗。 肛瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是与肛周皮肤相通的感染性管道。内口位于齿线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈，是肛管、直肠疾病中的常见病。肛瘘的分类方法较多，但不外乎以肛管直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行径与肛管括约肌的关系而分。目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为4类（图1.8.2.2.2-0-1）。
①括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。②经括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。③括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，使治疗较困难，需分期手术。④括约肌外肛瘘：最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。
临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位两类，前者是瘘管位于肛管直肠环以下，后者是瘘管在肛管直肠环以上。也有从瘘管的形状分为直瘘、弯瘘及蹄铁形肛瘘。直瘘常为低位肛瘘，蹄铁形肛瘘常为高位，弯瘘可以是低位，也可以是高位。从病理变化上，又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘。
肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。
适应症
肛瘘的瘘管切开术适用于：
2.黏膜下瘘或肛管皮下瘘。
3.在多发性肛瘘病人，为了减少肛管周围组织的缺损，侧支瘘管或较小的瘘管适用切开术。
4.配合挂线疗法治疗高位或复杂性肛瘘。
禁忌症
伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。
术前准备
1.复杂性或高位肛瘘应做40%碘化油造影。方法是：先用温盐水灌肠，排净大便，坐浴1次。在肛缘及外口各放一金属标志。用造影针头（用硬膜外穿刺针或小号穿刺针去头部代之），从外口插入。先后用3%过氧化化氢及盐水冲洗管道，增加造影成功率，然后在X线透视下加压注入造影剂，观察造影剂的走向，并做正位及侧位拍片。
2.肛门周围皮肤剃毛。
3.术前1d给流质。
4.必要时术前4～6h做肥皂水灌肠。
麻醉和体位
手术步骤
1.低位直型肛瘘的瘘管切开术
（1）截石位。用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入，内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开（图1.8.2.2.2-1A）。
（2）用刮匙刮除瘘管壁的坏死组织和肉芽组织，必要时切除周围的瘢痕组织，创口内填以油纱布（图1.8.2.2.2-1B）。
2.低位弯形肛瘘的瘘管切开术
（1）截石位。先在肛管内塞入一块白纱布，再用磨平针尖的注射针从瘘管外口注入消毒的亚甲蓝或甲紫少许，如纱布染有颜色，则有助于寻找内口。注射亚甲蓝也是为了便于在手术时辨认瘘管走向（图1.8.2.2.2-2A）。
（2）将有槽探针从瘘管外口缓慢插入，遇有阻力即停止。然后沿探针方向用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开（图1.8.2.2.2-2B）。
（3）再将有槽探针插入瘘管的残留部分，并逐步以同样方法用电刀切开探针的表面组织，直到整个瘘管完全切开为止（图1.8.2.2.2-2C）。
（4）用刮匙将瘘管壁上染有亚甲蓝的坏死组织和肉芽组织刮除干净（图1.8.2.2.2-2D）。
（5）再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使成一宽阔的创面，仔细止血后，创面用碘仿纱布条或油纱布充填（图1.8.2.2.2-2E）。
3.蹄铁形肛瘘切开加挂线疗法
蹄铁形肛瘘是一种特殊型的贯通括约肌的肛瘘，也是一种高位弯形肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环形如蹄铁状，故名。在齿线附近有一内口，而外口数目较多，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。
蹄铁形肛瘘为高位弯形肛瘘的一种。应采用切开加挂线疗法。
（1）后蹄铁形肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线的齿线处。
（2）如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。
（3）如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。
（4）最后剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿纱布或油纱布（图1.8.2.2.2-3）。
术中注意要点
1.肛瘘手术成功的关键在于 ①正确找到内口；②切开或切除全部瘘管，包括主管、支管和交通管；③正确处理好括约肌与瘘管的关系；④术后创口引流通畅。以上条件缺一不可，否则会导致手术失败或造成严重的后遗症。
2.肛管括约肌切断问题 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系，如探针在肛管直肠环下方进入，虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不会引起肛门失禁。如探针在肛管直肠环上方进入直肠（如括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘），则不可做瘘管切开术，应行挂线疗法或挂线分期手术。第1期将环下方的瘘管切开或切除，环上方瘘管挂上粗丝线，并扎紧。第2期待大部分外部伤口愈合后，肛管直肠已粘连固定，再沿挂线处切开肛管直肠环。
术后处理
肛瘘的瘘管切开术术后做如下处理：
1.术后24h更换敷料。创面较大者，可延迟48h后更换敷料。
2.每日检查创口，避免切缘粘连而致引流不畅。务使创面肉芽组织由底层向外生长。
3.在肛瘘治疗的全过程中，换药是重要一环。正确的换药可促进创口生长，加速愈合，不正确的换药则延缓生长，增加再次手术的痛苦。换药不应单纯理解为更换创口敷料，更主要是密切观察创口的变化，及时处理。因此应注意下列几点：①换药时应询问病人有无自觉症状，如发热、疼痛等，是否与创口有关；还要结合创口，判断是否相符。否则应查找原因，进行处理。②注意创面肉芽组织生长是否健康，是清洁鲜红，还是紫红色。有无水肿等。③创面有无分泌物，并观察稀稠度及颜色，压迫创口周围有无继续流出分泌物。④创缘皮肤有无内翻、压迫创口造成引流不畅。⑤在治疗的中、后期，应特别注意创口有无粘连及假道形成。如出现创缘皮肤有凹陷性水肿，大多数由残余管道或感染化脓所致。⑥对高位肛瘘定期做直肠指诊，了解底部肉芽生长情况、引流及挂线的松紧度。⑦发现问题，及时处理。如肉芽组织生长过多，应及时剪除，有残留管道、感染及创口内翻等，应及时扩创、修剪。
4.要正确地找到内口，一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置准确。
5.橡筋脱落后，注意伤口必须从基底部开始，使肛管内伤口先行愈合，防止表面皮肤过早粘连封口。
并发症
1.出血
不多见。常由于血管回缩而未予及时结扎所致。可暂时用纱布填塞，加压包扎。如出血仍未能停止，须手术止血。
2.肛门失禁
虽属少见，但是严重的并发症。多由于切断了肛管直肠环，或者部分切断，而致肛门完全失禁或部分失禁。
3.肛门瘢痕挛缩变形
主要因肛瘘创口大而深，靠近肛缘组织切除过多过广，发生创缘塌陷，愈合后瘢痕收缩发生肛门变形。其次是手术时切断肛尾韧带或切除尾骨后，肛门向前移位，改变直肠与肛管的角度。
4.创口生长缓慢
若肛瘘创口大而深，生长慢是正常的。若生长过于缓慢，要考虑以下因素：①病人有其他疾病，如糖尿病、结核病等；②创口内有异物存留，如丝线、敷料、鱼刺等；③换药不当，处理欠及时，造成创口粘连及假道形成，甚至创口感染。
5.直肠黏膜脱垂
常伴随肛门失禁，两者发生原因相同，必要时须同时处理。
6.尿潴留
除本身有泌尿生殖系统疾患外，主要由疼痛引起的反应性尿潴留。肛管神经与膀胱颈部神经关系密切，肛门部刺激常可引起后尿道和膀胱颈部痉挛，尤其在放置肛管的病例更为常见。只要除去疼痛病因，适当给予镇静剂常可排尿。如仍不能排尿，可给氨甲酰胆碱0.25mg皮下注射。术后12h仍不能排尿者，须导尿。
