肩关节结核病灶清除术
手术名称
肩关节结核病灶清除术
分类
骨科/骨与关节结核的手术治疗/四肢骨与关节结核的手术治疗/肩关节结核的手术治疗
ICD编码
80.8101
概述
肩关节结核病灶清除术用于肩关节结核的手术治疗。肩部肌肉丰富，血供良好。虽活动范围和幅度较大，但承受体重少于下肢，故发病率较低。同时，肱骨头或肱骨大结节的中心或边缘型骨结核由于肩关节肌肉丰富，血供好，结核病变易被控制。若结核病灶未被控制，则可扩延致全关节结核。早期全关节结核，是病灶清除的适应证，手术治疗不但能使病变迅速治愈，尚能保存一部分有用的关节功能。
手术相关解剖见下图（图3.12.3.1.1-1～3.12.3.1.1-3）。
肩关节结核病灶清除术的适应证
肩关节结核病灶清除术适用于：
1.早期肩关节全关节结核。
2.单纯骨结核如肱骨头和肱骨颈结核以及肱骨大结节结核等。
3.儿童和老年的全关节结核。
4.早期肩关节全关节结核。
肩关节结核病灶清除术的禁忌证
准备
术前正规抗结核治疗2～3周，血沉在30mm/h以下。
麻醉和体位
一般采用全麻，偶可采用硬脊膜外阻滞麻醉。取仰卧位，头偏向对侧，肩下垫以肩枕。使肩部突出，肩与手术床成20°～30°角。
手术步骤
1.切口 起自肩锁关节前部，向内沿锁骨外1/3之前缘转向下，顺三角肌前缘延伸至该肌止点上3～4cm处（图3.12.3.1.1-4）。
2.切开皮肤及皮下组织，在三角肌与胸大肌间沟找出头静脉牵向内侧保护之。将三角肌前缘游离，横行切断三角肌锁骨头，并将其牵向外侧。为充分显露肩内侧，可将肱骨外旋，将止于结节间沟外唇的胸大肌和抵于内唇的背阔肌肌腱切断一部分，并向内牵开（图3.12.3.1.1-5）。
3.自喙突下1cm处将由肱二头肌短头与喙肱肌形成的联合肌腱切断，并将其翻向远侧，注意不可过分用力牵拉该肌腱，以免伤及由喙肱肌上中部进入该肌的肌皮神经。结扎切断旋肱前动脉。可显露出被冈上肌和肩胛下肌腱袖覆盖的前方关节囊，大小结节和肱二头肌腱长头。切开肩胛下肌显露出关节囊的前侧（图3.12.3.1.1-6，3.12.3.1.1-7）。
4.清除病灶 先观察关节囊肿胀情况和有无破溃处，在肱二头肌腱沟有无结核肉芽组织。无破溃肿胀的关节囊先行穿刺，了解关节内容物，切开关节囊前用纱布保护好关节囊周围组织，在肩胛盂前缘先切小口吸引出脓汁后再扩大切口，仔细观察滑膜颜色、厚度及关节内坏死情况。用刮匙清除病变肉芽和干酪样组织。将肱骨外旋内收使肱骨头脱出，切除病变的滑膜和关节囊。如有瘘管要彻底刮除管壁的肉芽组织。特别注意关节囊后方病变，用手挤压腋后缘，看有无脓汁流出。
5.关闭伤口 用大量等渗盐水冲洗伤口，将肱骨头复位，关节内放入链霉素1g，异烟肼200mg。缝合切断的肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱，肩胛下肌，部分胸大肌和背阔肌腱及三角肌。最后分层缝合皮下组织和皮肤。
术后处理
术后患肢置外展架固定3周后换三角巾悬吊，开始肩关节活动。
注意事项
1.肩关节血运丰富，术中出血较多，有混合感染者出血更多，因而术前成人应做输血准备。
2.显露病灶时注意事项同“滑膜切除术”。
3.清除病灶时应注意清除病灶的彻底性，肱二头肌腱沟内的结核性病变不要遗漏。
4.本手术适应证为早期全关节结核，因此清除病灶时特别是对于关节软骨面的清理要慎重，能保留的关节软骨面应尽量保留，以期最大限度地保留关节功能。
