角膜深层异物取出术
手术名称
角膜深层异物取出术
分类
ICD编码
11.1 01
概述
眼球穿通伤时,眼球内常有异物存留。进入眼球内的异物可以是金属或非金属。金属异物中,又可分为磁性或非磁性二种。因此,当眼球发生穿通伤时,首先要查明眼内是否有异物存留,异物的性质和位置等。要待情况查明之后,才能拟定手术方案。
适应症
角膜深层异物取出术适用于:
伴有部分角膜裂伤的深层异物,如小的碎玻璃、塑料、砂粒,甚至金属异物,应该取出,但亦可暂时留存,不会产生重大刺激。植物性异物、铁异物、位于视轴的异物,必须尽早取出(图8.10.3.1-1,8.10.3.1-2)。
禁忌症
位于角膜内不同深度的火药粉末、煤屑、泥沙,不宜强行取出,因为数目太多,布满颜面、眼睑、结膜及角膜,深浅不一,而且异物质软松散,无法夹持。此类异物小,本身边界整齐,没有浸润;各点之间没有连结成片现象,光线可以通过这些间隙进入眼底,病人能够保持一定视力;而且这些异物经过一定时间,有的可以自动露出在角膜上皮层,病人伤眼有异物感,此时用异物针挑出,或用生理盐水冲洗除去。这样自动排出的方法不会损伤角膜实质,不会扩大角膜云翳或斑翳。
术前准备
1.作裂隙灯显微镜检查。查明角膜裂伤的大小及深度;查明异物的性质;查明异物进入角膜的深度;角膜后弹力层是否破裂。如果异物嵌顿在角膜深层,角膜后弹力层已经破裂,则应注意异物是否已伸入前房。
2.取生理盐水冲洗结膜囊及角膜表面,特别注意上穹隆部,不许有任何异物存留。
3.滴抗生素液。手术前日,每2h 1次。
4.准备好手术显微镜。
麻醉和体位
黏膜麻醉,结膜下注入麻醉。
手术步骤
1.实质深层的磁性异物
(1)固定眼球后,在显微镜下,看清异物,循着异物原来的入口,切开其上的角膜组织,必要时可将切口略为扩大,使之与附近组织分离,但扩大的方向必须是朝着角膜周边(图8.10.3.1-3)。
(2)待异物松动后,用手持电磁铁将异物吸出。术毕滴1%阿托品液散瞳,涂抗生素眼膏,单眼包扎(图8.10.3.1-4)。
2.实质深层的非磁性异物
(1)以异物为中心作尖端指向角膜缘的“V”字形切开,并加深至异物所在平面(图8.10.3.1-5)。
(2)以“V”字形尖端为起点,作板层角膜剖切,露出异物后,用异物针向上挑出异物或用异物镊夹出异物,随即用生理盐水冲洗(图8.10.3.1-6)。
(3)将角膜瓣复位,瓣大者缝合,瓣小者不必缝合,滴1%阿托品液及抗生素液,单眼包扎(图8.10.3.1-7)。
3.一端进入前房的角膜实质深层异物,例如木屑、刺、玻璃或金属碎屑。
(1)位于角膜中央者:
①极力缩瞳后,在角膜缘作一小切口,在前房内注入透明质酸钠以恢复前房,或取30号针头及空针,进入前房,注入BSS液以恢复及维持前房深度(图8.10.3.1-8)。
②在角膜异物处,切开部分角膜使异物松动,同时在与灌注管对侧的角膜缘另作一切口,将虹膜恢复器从切口伸入前房,直达异物所在部位,将它向外顶托。此时,助手用异物镊从角膜表面夹住异物,垂直向外抽出(图8.10.3.1-9)。
(2)位于角膜周边者:
①极力缩瞳后,按照白内障手术方式,在角膜缘后界作长约5~8mm的切开,安置二根角巩膜预置缝线(图8.10.3.1-10)。
②翻开角膜瓣,暴露位于角膜后壁、凸入前房的异物,用异物镊将异物夹住取出(图8.10.3.1-11),随即结扎缝线,关闭角膜缘切口。术毕滴1%阿托品液,结膜下注入抗生素,单眼包扎。
术中注意要点
1.对角膜异物,必须在无菌条件下进行手术,所有器械和药品都应严格消毒。术后如有剧烈眼痛,应立即检查有否绿脓杆菌感染。
2.划切角膜伤口时,注意不要将异物向内推入前房。必要时,可将一块恒磁贴在刀片上。
术后处理
每天换药,滴抗生素及散瞳剂,10~14d后拆除角巩膜缘缝线。
述评
1.房水漏出 取出异物后,如果发现有房水从角膜伤口漏出,如前房深度正常,眼内压正常,可不必手术,仅作加压包扎24h即可;如果前房浅,眼压低,首先采取加压包扎24h,病情持续不改进者,可试角膜接触镜,并详细检查伤口有无泄漏。
2.感染 比较少见。感染严重者可发展成角膜溃疡,应及时大量使用抗生素。
3.外伤性白内障 摘出深层异物时,异物掉入前房,碰伤晶体,一般损伤不大,滴缩瞳剂2d,让虹膜及纤维蛋白覆盖晶体伤口,伤口可很快愈合。
4.损伤角膜内皮 少见,是进入眼内的器械碰撞角膜内皮引起。