钻孔术和穿针固定术
目录
手术名称
钻孔术和穿针固定术
钻孔术和穿针固定术的别名
Smillie法；钻孔和穿针固定术
分类
骨科/其它骨与关节疾患手术/骨的缺血性坏死的手术治疗/剥脱性骨软骨炎的手术治疗
ICD编码
81.9601
概述
钻孔术和穿针固定术指一部分关节软骨下骨质发生缺血性坏死，覆盖其上的关节软骨产生退行性变，进一步发展则坏死的骨和软骨逐渐与邻近的骨和软骨分离，形成碎片，脱落为游离体。本病最常见于膝关节，其次为肘、踝、肩、髋关节。
在膝关节，病变常见于股骨内髁关节面后十字韧带附着处的周围，其次为股骨外髁和髌骨关节面（图3.20.3.5.2-0-1）。
本病多见于16～25岁青年。早期有关节钝痛症状。
儿童的剥脱性骨软骨炎或当游离体尚未形成之前，一般适应非手术治疗。覆盖于缺血坏死区上的软骨，可以维持缺血坏死骨于原位，并保持其完整，经过爬行替代过程而复活。一般需时3～7个月。非手术治疗的主要措施为，长石膏固定患肢于膝关节屈曲30°位，可扶拐下地行走，但患肢不能负重。对于病程较长，非手术治疗效果不明显，且确认已有游离体形成者，应行游离体摘除及关节清理术。当由X线片证实有大片骨软骨坏死区位于关节负重面，关节软骨面仍保持完好无折裂时，应从股骨髁侧面开窗做钻孔术。若上述大片负重区的坏死软骨病变已分离，仅由纤维组织连接，则应做钻孔和内固定术。
手术相关解剖见下图（图3.20.3.5.2-1～3.20.3.5.2-3）。
适应症
剥脱性骨软骨炎病变区较大，且位于关节主要负重区，不论关节面软骨外观完整与否，均适于钻孔术和穿针固定术。
麻醉和体位
1.硬膜外麻醉或腰椎麻醉。
2.平卧位。
手术步骤
1.切口及显露
选用膝关节前内侧长8～10cm弧形切口，暴露关节。在显露时应注意保护隐神经的髌下支。偶有个别游离体粘着于膝关节的后部，需在膝关节后侧做另一补充切口。当关节有较重的滑膜炎时，切开关节滑膜即可见有淡黄色关节液流出。
2.病变处理
若骨软骨炎病变区，只见局部软骨隆起而其软骨边缘未见折断时，应将切口向内上方扩大2.5cm。切开关节囊后，向内侧牵开股内侧肌，显露关节面近端股骨内髁内侧的非关节面区。在关节软骨近端髁部侧方骨质开一6cm正方形骨窗。取出方形松质骨并保存之。经骨窗插入一精细圆凿或小手钻，反复向病变的硬化骨区穿通，但注意不要损坏覆盖其上的关节软骨。这种硬化骨的硬度将使寻找骨软骨炎病变区变得容易。若该处软骨已出现凹陷，可自股骨髁部切取松质骨，填塞至缺陷处，以使该处软骨恢复正常外形。将取下之方形松质骨置回原处。也可经病变软骨面直接钻孔至股骨髁松质骨。
若负重区病变软骨已掀起分离，只由少量周围纤维带样组织相连时，应考虑做钻孔和内固定。病变直径必须＞2.5cm并位于负重面，切口及显露同前。必要时，可行绞链式掀起骨-软骨碎片，自病灶处清除全部纤维组织。在直视下，向病灶内的致密硬化骨从各个不同方向钻孔。如掀起的骨-软骨片仍有部分纤维组织附着，可借助一手工操作的小圆凿或电钻钻孔。如碎片已游离或附着很少，可从关节取出。用一小电钻钻孔，以免碎片折断。钻孔只钻通软骨下骨而不钻通软骨。然后将该碎片放回病灶区。如局部已有塌陷，可置入一些松质骨作植骨，以消除塌陷恢复正常外形。然后通过关节软骨，软骨下骨及股骨髁部穿1～2枚克氏针做内固定。针的末端正好进入关节软骨面下，以免妨碍关节功能。Smillie主张应用一长克氏针固定，将针从股骨干内侧逆行穿出，并留在组织中，以便当病变愈合后可通过一小的软组织切口将针拔除。
3.切口分层缝合。
术后处理
石膏托固定患肢4周。拆除石膏后进行功能锻炼。当X线片证实骨软骨炎病变基本愈合，方可开始负重行走。
近年来，国内外学者通过动物实验，应用自体骨膜或软骨膜游离移植修复关节面软骨缺损获得成功。有的作者用于临床，用于掌指关节或指间关节软骨缺损的修复，效果满意。但对于较大面积软骨缺损，应用上述方法修复有待进一步研究。
