关节清理术
目录
手术名称
关节清理术
关节清理术的别名
关节清理；joint debridement
分类
ICD编码
80.1001
概述
关节清理术是治疗骨关节炎的一种偏保守的手术方法。其目的是将关节内位于软骨边缘碰撞关节面的骨赘予以切除，摘除关节内游离体，切除炎性增生的关节滑膜，修整不光滑的关节软骨面，切除关节内已损毁的结构，减少关节内的磨损，从而达到缓解临床症状和延缓病变发展的目的。
Magnuson（1946）首先报道了关节清理术的治疗结果，在62例关节中（膝关节41例，髋关节11例，肘关节8例，踝关节2例），术后有60例症状减轻。他认为手术效果取决于关节内病变的清理是否彻底，阻碍关节运动的因素是否完全去除。Haggart（1947）报道一组30例膝关节清理术随访结果，术后有12例症状完全消失。以后Pridie进一步改进关节清理术，在清理关节内病变的基础上，当关节软骨变性剥脱、软骨下骨暴露时，在软骨剥脱区用6.4mm的钻头钻孔，其目的是突破软骨下骨增生硬化的骨质到骨髓腔，改善局部的血液循环，以利于纤维软骨增生覆盖软骨缺损。
关节清理术可分为传统的关节清理术和关节镜下的关节清理术。随着医疗技术的发展，目前对骨关节炎多采用关节镜下行关节清理术，由于这一技术具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、疗效满意、病人容易接受，因而适应证较前扩大，病例数明显增加，并深受病人欢迎。此处介绍传统关节清理术。手术相关解剖见下图（图3.14.2.1-1，3.14.2.1-2）。
适应症
关节清理术适用于：
1.轻至中度的骨关节炎；对不愿接受根治性手术的重度骨关节炎也可试用。其中膝、肘、踝关节效果好，肩关节清理术疗效不佳。因髋关节部位深在，显露关节时创伤大，故选用清理术时应慎重，权衡利弊。
2.关节的力线不应错位太严重，关节应保留有一定的活动度
3.病人的主要症状为关节疼痛，绞锁者术后疗效较好，对关节反复积液者可减轻其症状。
禁忌症
1.全身一般情况良好，无手术禁忌证者，均可施行关节清理术。
2.清理术后关节活动度可能会减少，病人对此应有充分理解，并且有足够肌力进行术后关节康复锻炼。
术前准备
1.应该拍摄质量较好的X线片，如有游离体时应能确定其位置及活动情况。
2.病人应该对关节清理术有所了解，该手术疗效慢，术后有可能关节活动度较术前差。病人在术后应能坚持功能练习，以期增进疗效。
麻醉和体位
关节清理术可适用于多个关节，其麻醉与体位应分别对待。以膝关节为例，可用硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。取仰卧位，使用气囊止血带，以便手术操作。
手术步骤
1.切口
膝关节多采用绕髌骨内缘的膝关节内侧切口，其长度依照手术切除范围而定（图3.14.2.1-3）。
2.滑膜切除
手术时，应将滑膜绒毛样突起部分和纤维变性的条索尽量切除干净，以解除关节运动的障碍，消除或减轻关节疼痛。髌骨周围的滑膜绒毛可侵犯软骨，尽可能予以清除。髌上囊深处的脂肪垫和髌下脂肪垫对膝关节有重要作用，同时髌下脂肪垫内有来自膝中动脉供应关节内韧带的主要血管，故应予保留。
3.摘除游离体
关节内游离体摘除的难易程度不同，主要是定位和术中寻找困难。关节内的隐窝和间隙是隐藏游离体的地方，手术时应注意探查各皱襞下膝关节前交叉韧带后方和半月板后角的下方所形成的隐窝以及腘肌腱隐窝。关节内的游离体如果突然游离到关节的浅面，则可产生关节绞锁，明显者可在皮下触及。这时应立即将膝关节用绷带固定，在皮肤、皮下给予局部麻醉，并用针头将其固定，做局部切开即可取出，在摘取过程中如游离体逃脱，则应按常规切开关节摘除游离体。
4.关节软骨面的处理
正常的关节软骨白色透明，表面光滑细腻，边缘规则整齐。在骨关节炎的早期，软骨表面变为浅黄色，失去光泽，透明性差，这时术中不需处理。在晚期，软骨表面严重粗糙不平，局限性软骨剥脱使软骨下骨暴露。手术应将剥脱的软骨碎片去除，直到软骨下正常骨为止。部分关节软骨表面完整，但与软骨下骨交界面剥脱，用手触之可有浮动感，应将浮动部分完全切除，直至软骨与软骨下骨附着较牢部分。关节软骨切除后裸露的骨面，可用钻头钻孔，穿过软骨下骨增生硬化的骨质，至可见血液渗出时止，钻孔多少视骨面大小而定。钻孔后自钻孔部位可有软骨样纤维组织生长，并向周围扩散重新覆盖缺损软骨的骨面（图3.14.2.1-4）。如果骨面暴露过大，可由胫骨切取骨膜，行游离骨膜移植术修复软骨缺损，使骨膜化生为关节软骨。
5.切除骨赘
在关节软骨的边缘，韧带和肌腱的附着处由于血管的增生，内生软骨受到刺激而形成骨赘，骨赘可以阻碍关节活动、磨损关节内结构。骨赘的切除方法可有多种，用尖嘴咬骨钳咬除、骨凿凿除或用环形钻头徐徐磨除。对于多发性骨赘应选择其中碰撞关节面和影响关节活动的予以切除，术后可以改善关节屈伸功能。骨赘切除后骨面涂布骨蜡，以达到止血和防止骨赘复发的目的。
6.关节内辅助结构的处理
退行性变严重的半月板可表现为其游离缘变成增厚、粗糙的毛边状，并伴不同部位和程度的撕裂。根据病理改变可将半月板做全部或次全切除。
7.关节冲洗
在完成上述步骤后，应用大量等渗盐水冲洗，勿使组织碎屑留在关节内，如能使用脉冲冲洗则效果更好。
8.缝合伤口
放开止血带，彻底止血。切口内放置负压吸引，并加压包扎。
术中注意要点
1.在行膝关节清理术时，可采用膝关节伸屈位，并内、外旋小腿，将病灶充分显露并彻底清理干净。
3.内外侧副韧带对稳定关节有重要作用，应加以保护，避免损伤。
4.术中应注意保护关节软骨，经常用生理盐水冲洗，保持关节软骨湿润，防止关节软骨干燥。
术后处理
1.病人返回病房后，立即将患肢置于被动活动练习器（CPM）上，开始关节被动屈伸练习，以防止关节粘连，促进关节功能恢复。被动活动练习器可持续使用，也可每日间断定时使用。
2.术后膝关节积血过多，可在无菌条件下行膝关节穿刺术，抽出积血。
4.负压引流应在24～48h或每日引流量＜50ml时拔除。更换引流袋（瓶）时，应将导管夹住保持封闭状态，避免与空气相通。
并发症
1.术后关节粘连
术中由于关节软骨和滑膜切除过多，破坏了关节滑动装置，可造成关节内外粘连。因此，术后要早期加强主动和被动功能练习，并配以其他康复治疗。
2.关节积液
术后存在关节积液的时间长短不一，在康复过程中可逐渐逍退。可给予物理治疗，促进关节腔积液的吸收。
