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== 概述==
[[盆腔]]内异症的手术治疗分为剖腹术及腹腔镜[[下手]]术两大类，[[方法]]又分保守性手术，即保留生育[[功能]]的手术，半保守治疗手术，即切除[[子宫]]保留[[卵巢]]功能的手术，根治性手术即全子宫、双附件以及病灶全部切除。剖腹术与腹腔镜下手术孰优孰劣，争议颇多，近年来盛行后者。Crosignani（1996）报告5年中共做216例重型的[[盆腔子宫内膜异位症]]保守性手术，其中剖腹术者149例，腹腔镜下手术者共67例。24个月后的[[妊娠]]率前者为62.7%，后者为44.9%，[[疼痛]]复发率前者为16.4%，后者为20.3%，性交痛复发率前者为15.4%，后者为33.3%，大体而言，两者效果相差不多，选择时根据病情的严重程度及术者操作的熟练程度而有所侧重。放射疗法：有内科严重并发症的[[患者]]，不能承受任何类型的手术，而又疼痛难忍，只能选择放射卵巢，降低或毁除卵巢功能，以[[控制]]病灶的疼痛及发展。
进行手术的条件包括临床及腹腔镜的准确诊断；统一的分期方法；完整的手术记录（接受保守性的手术者，必须有男女双方的[[不孕症]][[检查]]记录）；[[标准化]]的治疗及手术方案和足够的随访时间。
分期：将疾病[[轻重]]进行分期，对设计手术方案，评价手术效果及预估手术预后均有重要意义。国[[内外]]有多种人为的分期法，最常用的有Acosta分期法，分为轻、中、重三型，应用最广，但太简单；1985年美国生育协会经众多的专家研究，统一应用评分分期，[[比较]]具体[[而明]]确，为多数学者所接受，评分为1～5分者属Ⅰ期；6～15分者属Ⅱ期；16～40分者属Ⅲ期，＞40分者属Ⅳ期（表11.1.4.1.4.1.1-1）。如用简单示意图亦可有帮助（图11.1.4.1.4.1.1-1）。
以保留及恢复生育功能为目的的手术，因为本症为良性的疾病，大多数[[输卵管]]较少受累，而且卵巢在清除病灶之后，留下健康的卵巢[[组织]]，[[重建]]为新的卵巢，只要有良好的血供，仍可能[[保持]]其[[排卵]]功能，并分泌[[性激素]]。因此当病人尚年轻，未曾生育，可进行此类手术，以达到既制止疼痛，又可恢复生育功能的目的（图11.1.4.1.4.1.1-2，11.1.4.1.4.1.1-3）。
== 手术名称==
[[子宫内膜异位症保守性手术]]
== 子宫内膜异位症保守性手术的别名==
盆腔子宫内膜异位保守性手术
== 分类==
妇[[产科]] > 妇科手术 > 腹部手术 > 良性疾病手术 > [[子宫内膜异位症]]手术 > 盆腔内异症的剖腹手术
== ICD编码==
65.2901
== 关于子宫内膜异位症==
（1）子宫内膜异位症（内异症）的定义是：异位的、能接受性激素影响的[[子宫内膜]]出现在子宫腔以外的任何部位，导致剧烈的疼痛、[[出血]]、[[不孕]]等[[症状]]。以往有的学者对内异症局限于[[子宫肌层]]内者称内在性子宫内膜异位症（internal endometriosis）。此种情况除[[痛经]]和不孕外，其发[[病机]]制与生物[[行为]]与其他盆腔内异症不尽相同，故近代已将其认为一种[[独立]]的疾病，子宫内膜病灶分散于肌层者称为[[子宫腺肌病]]，成团块者称子宫腺肌瘤（图11.1.4.1.4.1.1-0-1）。子宫内膜异位症约95%[[发生]]在盆腔内，故不注明发生部位者，均指盆腔子宫内膜异位症。
（2）子宫内膜异位症的播散行为，使它可能出现在身体的任何部位，（图11.1.4.1.4.1.1-0-2）显示其容易发病的部位。
（3）在治疗方面，虽有不少中西[[药物]]可用，但停药后易于复发，且有一定[[副反应]]。对有些重症患者，病灶广泛，粘连及[[纤维]]化严重，药物不易奏效，手术是必要的选择；分剖腹手术和腹腔镜下手术两大类，近年腹腔镜应用更为频繁，使患者减轻痛苦，缩短住院时间，治疗方法倾向于[[综合治疗]]，结合药物的应用，使病灶范围缩小，手术易于进行，术后应用药物可以增强疗效。药物有[[孕酮]]制剂、避孕片，产生[[雄激素]][[效应]]的药物以[[丹那唑]]常用，近期出现的[[促性腺激素释放激素]]增强剂（Gn RH-a），使[[垂体]]及[[性腺]][[作用]]降低，病灶[[萎缩]]，与手术合并应用，疗效得以提高。
== 关于子宫腺肌病及腺肌瘤==
（1）发病机制：本病的发病机制是子宫内膜沿着基底膜受损的间隙，向肌层[[浸润]]，有弥散[[分布]]或成团状。每次[[行经]]时亦有出血，形成小岛状的[[巧克力]]小囊，或[[经血]][[吸收]]，纤维化形成。初起时症状不严重，渐渐地出现进行性加重，其痛经程度往往较其他盆腔内异症严重，常伴[[恶心]][[呕吐]]。
（2）诊断特点：
①子宫均匀增大，很少超过12周孕的子宫，在[[月经]]前较平时略有增大，有压痛，月经过去后又恢复原来的[[大小]]。
②与[[子宫肌瘤]]较难鉴别诊断，但子宫肌瘤很少有剧烈的痛经，表面常呈不规则增大。
③在[[阴道]][[B超]]探查时，肌瘤无论大小，常有整齐的包膜可见，而腺肌瘤即使成团状，亦无包膜可见，在肌层内呈紊乱的[[结构]]（图11.1.4.1.4.1.1-0-3～11.1.4.1.4.1.1-0-6）。
④多见于经[[产妇]]。
⑤除B超外，可经[[MRI]]检查，看到子宫壁层病灶分布情况，帮助了解其对药物的[[反应]]。
（3）治疗：治疗本症十分困难，药物止痛效果较差，手术止痛则难以清除子宫肌层内的病灶，切除子宫可能[[治愈]]，但对从未生育的患者，往往难以接受。近年有关于治愈重症子宫腺肌病成功的报告。如Ozaki（1999）报告1例严重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周后，疼痛减轻，停药后又复发，再用24周，疼痛消失，经磁共振（MRI）检查，子宫大小已正常，病灶已局部化，手术很容易切除病灶，再用Danazol 12周后，患者[[受孕]]，剖宫产[[分娩]]一健康男婴。又如Huang（1999）报告2例重症子宫腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3个月，疼痛减轻，停药6个月后先后怀孕并分娩，此三例提示：①本症治疗困难，不妨试用药物与手术合并治疗。②应用RnRH-a效果较佳，亦可与其他药物合用。③MRI可帮助观察病灶变化。当然并非所有病例均有手术[[局部治疗]]的机会。近年兴起子宫[[血管]]介入治疗，亦有成功的病例。
== 适应症==
保守性手术适用于：
1.年龄在35岁以下。
2.疼痛严重，药物不能缓解者。
3.病灶累及卵巢，很可能在[[短期]]内迅速长大，或发生急性破裂，须作[[急腹症]]处理，或使卵巢功能遭到破坏。因此不论年龄、婚否，均应尽快做巧克力囊肿剥离术，以挽救卵巢。
4.长期不孕，经1年半的药物治疗无效者，或第一次手术后局部复发者。
5.病灶累及重要脏器如[[膀胱]]、[[肠道]]、[[输尿管]]，手术可除去病灶，制止其发展，恢复脏器功能。
== 禁忌症==
1.年龄大于35岁，或卵巢功能明显异常，如长期[[闭经]]，无排卵功能者。
2.病灶过分广泛，周围组织浸润严重，呈冷冻[[骨盆]]或盆腔内粘连紧密者。
3.卵巢门部受侵犯，不可能恢复正常血供；或双侧巧克力囊肿直径均大于15cm者。
4.伴有严重心、肺、肝、肾等疾病，不宜生育者。
== 术前准备==
1.对病人的生育[[能力]]做全面的估价，包括有关的[[内分泌]]检查，诊断性刮宫等。
2.尽可能先做[[腹腔镜检查]]，以明确病期，对病灶的分布及粘连情况有初步的了解。
3.必要时作膀胱镜或纤维肠镜检查，以排除病灶的侵犯。
4.重症病人应[[注意]]到乙状[[结肠]]及[[直肠]]可能受累，术前应做肠道[[清洁]]准备。疑有输尿管粘连或受压者，应做[[肾图]]（[[同位素]]）检查或做肾盂造影术；术前半小时置入输尿管导管及导尿管等。
5.如病灶严重，估计不易[[分离]]者，术前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3个月，可使病灶软化，粘连容易[[分解]]，减少出血，但不宜服药时间过长，致使病灶界限不清，容易遗漏。
== 麻醉和体位==
取持续硬膜外腔阻滞[[麻醉]]，垂头[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
1.[[切口]] 取脐下正中切口，长约12～15cm，为充分暴露手术野，切口下端应达[[耻骨]]联合上缘。
2.探查盆腔 了解全部病灶分布情况，分离子宫、输卵管、卵巢与周围组织的粘连，尽可能恢复其[[自然]][[解剖]]位置（图11.1.4.1.4.1.1-4，11.1.4.1.4.1.1-5）。
3.分离子宫后方与直肠之间的粘连，直到子宫直肠窝，暴露其中的病灶（图11.1.4.1.4.1.1-6）。
4.卵巢子宫内膜囊肿（即巧克力囊肿）皮质层较脆，多在剥离过程中自行破裂，溢出其中巧克力样粘稠之液体，[[污染]]手术野，应以[[生理盐水]]冲洗干净，图11.1.4.1.4.1.1-7显示已破裂之巧克力囊肿及子宫后方的病灶。
5.将在卵巢[[皮质下]]或隐藏在髓质内的巧克力囊剥出，以2号丝线缝合，或CO2[[激光]]汽化或双极电凝，仔细[[止血]]，将血供不良呈紫色的边缘组织修剪整齐，给予按层缝合，重新形成一个新的卵巢。此种巧克力囊有时为单个，有时为多个，务必除尽，否则遗留之小囊肿术后不久又会长大，导致卵巢子宫内膜异位症复发。如发现卵巢体积或张力大于正常，不能排除髓质内有隐藏的小巧克力囊时，可以用针穿刺，或在远离卵巢门处作一纵切口，剥出病灶，进行缝合（图11.1.4.1.4.1.1-8，11.1.4.1.4.1.1-9）。
6.用锐性分离法摘除在[[腹膜]]、子宫[[浆膜]]及直肠表面的病灶，创面如有出血或粗糙面，可用细针细线缝合（图11.1.4.1.4.1.1-10）。
7.较浅表之病灶则用电凝或激光汽化法毁除之（图11.1.4.1.4.1.1-11）。
8.周围病灶除尽后，仔细腹膜化，或用附近之[[大网膜]]覆盖，尽可能减少粗糙面。
9.缩短圆[[韧带]] 常用的有两种方法，一是圆韧带不太长，将其折叠为三段，相互之间用丝线缝合，[[然后]]将远端缝在腹股沟环的[[筋膜]]，近端缝在圆韧带的[[起点]]上（图11.1.4.1.4.1.1-12）。另一种方法是圆韧带较长，在输卵管近端下方的阔韧带上无血管区穿一孔，以弯钳由后方经该孔穿出，夹持圆韧带，穿过该孔到达子宫后方，对侧用同法处理，然后用丝线将双侧圆韧带缝在子宫后方，主要穿过子宫浆膜，有数处穿过子宫浅肌层，以加强牢度，使子宫保持在前倾位（图11.1.4.1.4.1.1-13）。两种方法均可以达到缩短圆韧带，使子宫保持前倾的目的，既利于受孕，又避免与后方粘连。
10.将子宫后方与直肠间的腹膜缝上，有利于减少粗糙面，并使子宫直肠窝变浅，便于输卵管伞端攫取[[卵子]]，有时因输卵管及卵巢容易脱垂于后方，在该处形成新的粘连；可用一细丝线穿过输卵管浆膜层，缝于两旁盆壁腹膜上，使之[[脱离]]粘连最易形成之处（图11.1.4.1.4.1.1-14），日后自然脱落。
11.手术完成后以大量生理盐水彻底冲洗腹、盆腔，到水变清为止，然后以20ml生理盐水、内含亚甲基、[[地塞米松]][[注射液]]及[[庆大]]霉霉素各1支，由输卵管伞端注入宫腔，以达到清洁的目的，并保证输卵管完全通畅（图11.1.4.1.4.1.1-15）。
== 术中注意要点==
1.手术的目的是清除病灶，保留生育功能，故术中应操作细致、轻柔；子宫、输卵管及卵巢均不宜用锐器钳夹，以免留下渗血点或粗糙面，导致新的粘连。否则粘连形成，[[生殖]]功能受损，即意味着手术失败。为保障手术成功，近代学者提倡用[[显微外科技术]]进行此项手术，显然是明智的。
2.本症往往粘连严重，导致[[解剖学]]上的[[变异]]，在分离粘连时，容易伤及其他脏器，引起严重后果，务必十分[[小心]]。手术后往往容易再粘连，应注意预防。Mais等（1995）曾提出在腹腔镜下手术后，用可吸收的氧化[[再生]]纤维屏障，放在子宫直肠窝及输卵管与卵巢部位与粗糙面隔开，术后12～14周，以腹腔镜再次探查，发现（12/16）75%的病人无粘连形成，与对照组差异明显，此方法值得参考。
3.盆腔内病灶，呈蓝色、褐色或白色不等，大小及位置不一致，白色者尤其容易忽略，应以手指触摸坚硬者，即给予摘除，留下伤口给予缝合或电凝或激光止血。
== 术后处理==
保守性手术术后做如下处理：
1.留置导尿管24h。
2.应用[[抗生素]]5～7d，因本症多伴有一定程度的[[炎症]]，应用药物控制或预防炎症[[扩散]]。
3.如病灶广泛，不易除尽，术后最好服丹那唑200mg，3/d，连续3～6个月，预防复发，并可[[抑制]][[自身免疫]]反应，有利于妊娠。亦可用Gn RH-a 3～6个月。
4.术后应继续门诊随访及治疗，用中西药促进怀孕，第一次月经后做[[输卵管通液术]]，如未能怀孕，每3个月通液1次，内加抗生素、皮质[[激素]]及[[糜蛋白酶]]等，预防粘连。
== 并发症==
因盆腔[[子宫内膜异位]]有严重的粘连，使输尿管移位，分离粘连时，易发生输尿管被误扎、误伤或切断。如发生应立即给予松解、[[吻合]]或[[移植]]于膀胱。在分离肠管粘连时，易发生肠壁[[穿孔]]，有时微小裂孔容易忽略，导致术后立即发生[[急性弥漫性腹膜炎]]，后果严重。如在术中及时发现，可用细丝线缝合浆肌层，然后缝合浆膜加固。术后控制饮食，可以自然愈合。
==子宫内膜异位症保守性手术相关药物==
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[盆腔]]内异症的手术治疗分为剖腹术及腹腔镜[[下手]]术两大类，[[方法]]又分保守性手术，即保留生育[[功能]]的手术，半保守治疗手术，即切除[[子宫]]保留[[卵巢]]功能的手术，根治性手术即全子宫、双附件以及病灶全部切除。剖腹术与腹腔镜下手术孰优孰劣，争议颇多，近年来盛行后者。Crosignani（1996）报告5年中共做216例重型的[[盆腔子宫内膜异位症]]保守性手术，其中剖腹术者149例，腹腔镜下手术者共67例。24个月后的[[妊娠]]率前者为62.7%，后者为44.9%，[[疼痛]]复发率前者为16.4%，后者为20.3%，性交痛复发率前者为15.4%，后者为33.3%，大体而言，两者效果相差不多，选择时根据病情的严重程度及术者操作的熟练程度而有所侧重。放射疗法：有内科严重并发症的[[患者]]，不能承受任何类型的手术，而又疼痛难忍，只能选择放射卵巢，降低或毁除卵巢功能，以[[控制]]病灶的疼痛及发展。
进行手术的条件包括临床及腹腔镜的准确诊断；统一的分期方法；完整的手术记录（接受保守性的手术者，必须有男女双方的[[不孕症]][[检查]]记录）；[[标准化]]的治疗及手术方案和足够的随访时间。
分期：将疾病[[轻重]]进行分期，对设计手术方案，评价手术效果及预估手术预后均有重要意义。国[[内外]]有多种人为的分期法，最常用的有Acosta分期法，分为轻、中、重三型，应用最广，但太简单；1985年美国生育协会经众多的专家研究，统一应用评分分期，[[比较]]具体[[而明]]确，为多数学者所接受，评分为1～5分者属Ⅰ期；6～15分者属Ⅱ期；16～40分者属Ⅲ期，＞40分者属Ⅳ期（表11.1.4.1.4.1.1-1）。如用简单示意图亦可有帮助（图11.1.4.1.4.1.1-1）。
以保留及恢复生育功能为目的的手术，因为本症为良性的疾病，大多数[[输卵管]]较少受累，而且卵巢在清除病灶之后，留下健康的卵巢[[组织]]，[[重建]]为新的卵巢，只要有良好的血供，仍可能[[保持]]其[[排卵]]功能，并分泌[[性激素]]。因此当病人尚年轻，未曾生育，可进行此类手术，以达到既制止疼痛，又可恢复生育功能的目的（图11.1.4.1.4.1.1-2，11.1.4.1.4.1.1-3）。
== 手术名称==
[[子宫内膜异位症保守性手术]]
== 子宫内膜异位症保守性手术的别名==
盆腔子宫内膜异位保守性手术
== 分类==
妇[[产科]] > 妇科手术 > 腹部手术 > 良性疾病手术 > [[子宫内膜异位症]]手术 > 盆腔内异症的剖腹手术
== ICD编码==
65.2901
== 关于子宫内膜异位症==
（1）子宫内膜异位症（内异症）的定义是：异位的、能接受性激素影响的[[子宫内膜]]出现在子宫腔以外的任何部位，导致剧烈的疼痛、[[出血]]、[[不孕]]等[[症状]]。以往有的学者对内异症局限于[[子宫肌层]]内者称内在性子宫内膜异位症（internal endometriosis）。此种情况除[[痛经]]和不孕外，其发[[病机]]制与生物[[行为]]与其他盆腔内异症不尽相同，故近代已将其认为一种[[独立]]的疾病，子宫内膜病灶分散于肌层者称为[[子宫腺肌病]]，成团块者称子宫腺肌瘤（图11.1.4.1.4.1.1-0-1）。子宫内膜异位症约95%[[发生]]在盆腔内，故不注明发生部位者，均指盆腔子宫内膜异位症。
（2）子宫内膜异位症的播散行为，使它可能出现在身体的任何部位，（图11.1.4.1.4.1.1-0-2）显示其容易发病的部位。
（3）在治疗方面，虽有不少中西[[药物]]可用，但停药后易于复发，且有一定[[副反应]]。对有些重症患者，病灶广泛，粘连及[[纤维]]化严重，药物不易奏效，手术是必要的选择；分剖腹手术和腹腔镜下手术两大类，近年腹腔镜应用更为频繁，使患者减轻痛苦，缩短住院时间，治疗方法倾向于[[综合治疗]]，结合药物的应用，使病灶范围缩小，手术易于进行，术后应用药物可以增强疗效。药物有[[孕酮]]制剂、避孕片，产生[[雄激素]][[效应]]的药物以[[丹那唑]]常用，近期出现的[[促性腺激素释放激素]]增强剂（Gn RH-a），使[[垂体]]及[[性腺]][[作用]]降低，病灶[[萎缩]]，与手术合并应用，疗效得以提高。
== 关于子宫腺肌病及腺肌瘤==
（1）发病机制：本病的发病机制是子宫内膜沿着基底膜受损的间隙，向肌层[[浸润]]，有弥散[[分布]]或成团状。每次[[行经]]时亦有出血，形成小岛状的[[巧克力]]小囊，或[[经血]][[吸收]]，纤维化形成。初起时症状不严重，渐渐地出现进行性加重，其痛经程度往往较其他盆腔内异症严重，常伴[[恶心]][[呕吐]]。
（2）诊断特点：
①子宫均匀增大，很少超过12周孕的子宫，在[[月经]]前较平时略有增大，有压痛，月经过去后又恢复原来的[[大小]]。
②与[[子宫肌瘤]]较难鉴别诊断，但子宫肌瘤很少有剧烈的痛经，表面常呈不规则增大。
③在[[阴道]][[B超]]探查时，肌瘤无论大小，常有整齐的包膜可见，而腺肌瘤即使成团状，亦无包膜可见，在肌层内呈紊乱的[[结构]]（图11.1.4.1.4.1.1-0-3～11.1.4.1.4.1.1-0-6）。
④多见于经[[产妇]]。
⑤除B超外，可经[[MRI]]检查，看到子宫壁层病灶分布情况，帮助了解其对药物的[[反应]]。
（3）治疗：治疗本症十分困难，药物止痛效果较差，手术止痛则难以清除子宫肌层内的病灶，切除子宫可能[[治愈]]，但对从未生育的患者，往往难以接受。近年有关于治愈重症子宫腺肌病成功的报告。如Ozaki（1999）报告1例严重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周后，疼痛减轻，停药后又复发，再用24周，疼痛消失，经磁共振（MRI）检查，子宫大小已正常，病灶已局部化，手术很容易切除病灶，再用Danazol 12周后，患者[[受孕]]，剖宫产[[分娩]]一健康男婴。又如Huang（1999）报告2例重症子宫腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3个月，疼痛减轻，停药6个月后先后怀孕并分娩，此三例提示：①本症治疗困难，不妨试用药物与手术合并治疗。②应用RnRH-a效果较佳，亦可与其他药物合用。③MRI可帮助观察病灶变化。当然并非所有病例均有手术[[局部治疗]]的机会。近年兴起子宫[[血管]]介入治疗，亦有成功的病例。
== 适应症==
保守性手术适用于：
1.年龄在35岁以下。
2.疼痛严重，药物不能缓解者。
3.病灶累及卵巢，很可能在[[短期]]内迅速长大，或发生急性破裂，须作[[急腹症]]处理，或使卵巢功能遭到破坏。因此不论年龄、婚否，均应尽快做巧克力囊肿剥离术，以挽救卵巢。
4.长期不孕，经1年半的药物治疗无效者，或第一次手术后局部复发者。
5.病灶累及重要脏器如[[膀胱]]、[[肠道]]、[[输尿管]]，手术可除去病灶，制止其发展，恢复脏器功能。
== 禁忌症==
1.年龄大于35岁，或卵巢功能明显异常，如长期[[闭经]]，无排卵功能者。
2.病灶过分广泛，周围组织浸润严重，呈冷冻[[骨盆]]或盆腔内粘连紧密者。
3.卵巢门部受侵犯，不可能恢复正常血供；或双侧巧克力囊肿直径均大于15cm者。
4.伴有严重心、肺、肝、肾等疾病，不宜生育者。
== 术前准备==
1.对病人的生育[[能力]]做全面的估价，包括有关的[[内分泌]]检查，诊断性刮宫等。
2.尽可能先做[[腹腔镜检查]]，以明确病期，对病灶的分布及粘连情况有初步的了解。
3.必要时作膀胱镜或纤维肠镜检查，以排除病灶的侵犯。
4.重症病人应[[注意]]到乙状[[结肠]]及[[直肠]]可能受累，术前应做肠道[[清洁]]准备。疑有输尿管粘连或受压者，应做[[肾图]]（[[同位素]]）检查或做肾盂造影术；术前半小时置入输尿管导管及导尿管等。
5.如病灶严重，估计不易[[分离]]者，术前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3个月，可使病灶软化，粘连容易[[分解]]，减少出血，但不宜服药时间过长，致使病灶界限不清，容易遗漏。
== 麻醉和体位==
取持续硬膜外腔阻滞[[麻醉]]，垂头[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
1.[[切口]] 取脐下正中切口，长约12～15cm，为充分暴露手术野，切口下端应达[[耻骨]]联合上缘。
2.探查盆腔 了解全部病灶分布情况，分离子宫、输卵管、卵巢与周围组织的粘连，尽可能恢复其[[自然]][[解剖]]位置（图11.1.4.1.4.1.1-4，11.1.4.1.4.1.1-5）。
3.分离子宫后方与直肠之间的粘连，直到子宫直肠窝，暴露其中的病灶（图11.1.4.1.4.1.1-6）。
4.卵巢子宫内膜囊肿（即巧克力囊肿）皮质层较脆，多在剥离过程中自行破裂，溢出其中巧克力样粘稠之液体，[[污染]]手术野，应以[[生理盐水]]冲洗干净，图11.1.4.1.4.1.1-7显示已破裂之巧克力囊肿及子宫后方的病灶。
5.将在卵巢[[皮质下]]或隐藏在髓质内的巧克力囊剥出，以2号丝线缝合，或CO2[[激光]]汽化或双极电凝，仔细[[止血]]，将血供不良呈紫色的边缘组织修剪整齐，给予按层缝合，重新形成一个新的卵巢。此种巧克力囊有时为单个，有时为多个，务必除尽，否则遗留之小囊肿术后不久又会长大，导致卵巢子宫内膜异位症复发。如发现卵巢体积或张力大于正常，不能排除髓质内有隐藏的小巧克力囊时，可以用针穿刺，或在远离卵巢门处作一纵切口，剥出病灶，进行缝合（图11.1.4.1.4.1.1-8，11.1.4.1.4.1.1-9）。
6.用锐性分离法摘除在[[腹膜]]、子宫[[浆膜]]及直肠表面的病灶，创面如有出血或粗糙面，可用细针细线缝合（图11.1.4.1.4.1.1-10）。
7.较浅表之病灶则用电凝或激光汽化法毁除之（图11.1.4.1.4.1.1-11）。
8.周围病灶除尽后，仔细腹膜化，或用附近之[[大网膜]]覆盖，尽可能减少粗糙面。
9.缩短圆[[韧带]] 常用的有两种方法，一是圆韧带不太长，将其折叠为三段，相互之间用丝线缝合，[[然后]]将远端缝在腹股沟环的[[筋膜]]，近端缝在圆韧带的[[起点]]上（图11.1.4.1.4.1.1-12）。另一种方法是圆韧带较长，在输卵管近端下方的阔韧带上无血管区穿一孔，以弯钳由后方经该孔穿出，夹持圆韧带，穿过该孔到达子宫后方，对侧用同法处理，然后用丝线将双侧圆韧带缝在子宫后方，主要穿过子宫浆膜，有数处穿过子宫浅肌层，以加强牢度，使子宫保持在前倾位（图11.1.4.1.4.1.1-13）。两种方法均可以达到缩短圆韧带，使子宫保持前倾的目的，既利于受孕，又避免与后方粘连。
10.将子宫后方与直肠间的腹膜缝上，有利于减少粗糙面，并使子宫直肠窝变浅，便于输卵管伞端攫取[[卵子]]，有时因输卵管及卵巢容易脱垂于后方，在该处形成新的粘连；可用一细丝线穿过输卵管浆膜层，缝于两旁盆壁腹膜上，使之[[脱离]]粘连最易形成之处（图11.1.4.1.4.1.1-14），日后自然脱落。
11.手术完成后以大量生理盐水彻底冲洗腹、盆腔，到水变清为止，然后以20ml生理盐水、内含亚甲基、[[地塞米松]][[注射液]]及[[庆大]]霉霉素各1支，由输卵管伞端注入宫腔，以达到清洁的目的，并保证输卵管完全通畅（图11.1.4.1.4.1.1-15）。
== 术中注意要点==
1.手术的目的是清除病灶，保留生育功能，故术中应操作细致、轻柔；子宫、输卵管及卵巢均不宜用锐器钳夹，以免留下渗血点或粗糙面，导致新的粘连。否则粘连形成，[[生殖]]功能受损，即意味着手术失败。为保障手术成功，近代学者提倡用[[显微外科技术]]进行此项手术，显然是明智的。
2.本症往往粘连严重，导致[[解剖学]]上的[[变异]]，在分离粘连时，容易伤及其他脏器，引起严重后果，务必十分[[小心]]。手术后往往容易再粘连，应注意预防。Mais等（1995）曾提出在腹腔镜下手术后，用可吸收的氧化[[再生]]纤维屏障，放在子宫直肠窝及输卵管与卵巢部位与粗糙面隔开，术后12～14周，以腹腔镜再次探查，发现（12/16）75%的病人无粘连形成，与对照组差异明显，此方法值得参考。
3.盆腔内病灶，呈蓝色、褐色或白色不等，大小及位置不一致，白色者尤其容易忽略，应以手指触摸坚硬者，即给予摘除，留下伤口给予缝合或电凝或激光止血。
== 术后处理==
保守性手术术后做如下处理：
1.留置导尿管24h。
2.应用[[抗生素]]5～7d，因本症多伴有一定程度的[[炎症]]，应用药物控制或预防炎症[[扩散]]。
3.如病灶广泛，不易除尽，术后最好服丹那唑200mg，3/d，连续3～6个月，预防复发，并可[[抑制]][[自身免疫]]反应，有利于妊娠。亦可用Gn RH-a 3～6个月。
4.术后应继续门诊随访及治疗，用中西药促进怀孕，第一次月经后做[[输卵管通液术]]，如未能怀孕，每3个月通液1次，内加抗生素、皮质[[激素]]及[[糜蛋白酶]]等，预防粘连。
== 并发症==
因盆腔[[子宫内膜异位]]有严重的粘连，使输尿管移位，分离粘连时，易发生输尿管被误扎、误伤或切断。如发生应立即给予松解、[[吻合]]或[[移植]]于膀胱。在分离肠管粘连时，易发生肠壁[[穿孔]]，有时微小裂孔容易忽略，导致术后立即发生[[急性弥漫性腹膜炎]]，后果严重。如在术中及时发现，可用细丝线缝合浆肌层，然后缝合浆膜加固。术后控制饮食，可以自然愈合。
==子宫内膜异位症保守性手术相关药物==
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