528,223
个编辑
更改
== 手术名称==
[[胸腹裂孔疝修补术]]
== 胸腹裂孔疝修补术的别名==
[[后外侧膈疝修补术]]；[[Bochdaleky疝修补术]]；后外侧横膈疝修补术；repair of pleuroperitoneal hiatus hernia
== 分类==
小儿[[外科]]/[[先天性膈疝]]的手术
== 概述==
胸腹裂孔疝修补术用于先天性膈疝的手术治疗。先天性膈疝完全不同于后天性（[[损伤]]性）[[膈疝]]，其发病的基本因素是在[[胚胎]]时期，[[横膈]]形成的复杂过程中某一阶段停止[[发育]]而遗留的[[先天]]性缺陷（图12.2.1-0-1A、B）。胚胎早期[[胸腔]]和腹腔是相通的，以后逐渐由前向后形成桥形膈，但在膈的两后外侧遗有胸[[腹裂]]孔（pleuroperitoneal hiatus），即布特立克孔（Bochdalek’s foramen），位于横膈的腰肋三角部，成为胸腹裂孔孔疝（pleuroperitoneal hiatus hernia）的基础，在先天性膈疝中最常见，又称后外侧膈疝（posterolateral diaphragmatic hernia）或Bochdaleky疝。由于左侧胸腹裂孔关闭较晚，右侧有[[肝脏]]，腹腔[[内脏]]不易突入，故左侧胸腹裂孔孔疝在临床占绝大多数。此类疝发病在胚胎早期，多无疝囊。在临床上胸腹裂孔孔疝与先天性横膈缺损而致的膈疝难以鉴别，治疗上无重要意义（图12.2.1-0-1，12.2.1-2）。
先天性膈疝发病率为1∶2000～1∶5000，是较常见的小儿先天性疾病之一。关于先天性膈疝的治疗，早在1925年Hedblom即发现并指出当时采用保守治疗的结果是75%的[[病儿]]在出生后不到1个月即死亡。以后逐渐明确早期适当的手术治疗可以达到根治的目的，使[[治愈]]率增至90%以上。
先天性膈疝病死率高的主要原因是肺发育不全和持续性[[肺动脉高压]]。近十余年来在国际上所关注和研究的问题是使病儿的呼吸[[循环]][[功能]][[稳定]]，从而能较好地耐受手术。[[体外膜式氧合]]（膜肺，extracorporeal membrane oxygenation，[[ECMO]]）的应用视为手术[[前后]]的重要治疗[[方法]]，其实质是提供了部分[[心脏]]肺旁路，使发育不全的肺得到休息并进一步[[成熟]]。此法在临床已不乏成功的报道，其应用指征在各地不尽相同，其主要原则是病儿肺发育不全且预计[[传统]]的辅助[[通气]]难以奏效的情况。ECMO亦存在一定的并发症，包括[[出血]]、血栓、脱管等。
对于先天性膈疝病儿手术时机的选择，现已改变了长期以来认为重症先天性膈疝病儿均须急诊手术的观念，目前认为在术前采用各种措施使[[新生儿]]状况稳定4～6h，纠正缺氧和低[[灌注]]，可改善其生存状况，减少潜在的肺动脉高压形成。有作者报道了术前使用ECMO可明显改善先天性膈疝病儿[[肺顺应性]]，手术预后明显好于急诊手术。
手术途径选择根据病情和术者[[经验]]而定。婴[[幼儿]]一般可经腹；较大的[[儿童]]胸腔时有粘连以经胸为宜；[[胸骨]]旁疝最好经腹修补；其他膈疝经胸或腹均可。经胸途径术野显露较好，操作方便，但手术[[创伤]]大，疝入胸腔的腹腔脏器多时还纳困难，术后易[[发生]]呼吸道并发症是其缺点。不过当前[[麻醉]]及[[围手术期处理]]的进展，即使是新生儿经胸手术亦相当安全。经腹途径对腹内脏器观察及处理方便，适用于新生儿，但显露较差，疝口修补较困难，要避免盲目复位造成脏器[[组织]]损伤。
胸腹联合[[切口]]，对少数困难病例可以采用，一般不[[需要]]切断肋弓。
== 适应症==
胸腹裂孔疝修补术适用于：
1.急诊手术多用于出生后不久，由于压迫所致严重呼吸、循环障碍的病儿。
2.病儿年龄较大，有明显[[症状]]或有肠绞窄危险者。
== 术前准备==
1.新生儿置于温箱内。
2.采用病侧卧或[[直立]]位，高浓度吸氧，以改善[[呼吸困难]]及缺氧状态。
3.置[[鼻胃管]]减压，以减轻胸内膨胀胃的压迫。
4.预防[[肺部感染]]。
5.纠正失水及慢[[性病]]例的全身状况。
== 麻醉和体位==
无论经胸或经腹手术均应[[气管]]插管[[全身麻醉]]，若同时加用连续硬脊膜外阻滞，可减少全麻用药并获满意的[[肌肉]]松弛及避免胃[[肠道]]胀气。
== 手术步骤==
1.经腹途径手术
（1）切口：多采用病侧旁正中切口。亦有人主张做肋弓下斜切口（图12.2.1-3）。
（2）还纳疝内容：打开腹腔后，沿胃探查找到膈[[肌疝]]口，用手指伸入将其撑大，使空气进入胸内，或用橡皮导尿管经疝口置入胸内并注气，消除胸内负压以利疝内容还纳。以上操作如有困难，则须剪开扩大疝口（图12.2.1-4）。按顺序依次将胃、[[小肠]]、[[盲肠]]、升[[结肠]]及横结肠拉出，最后将脾纳入腹腔，以上动作要轻柔，避免内脏损伤。仔细[[检查]]腹内各[[器官]]有无异常，尤应[[注意]]是否并存其他[[畸形]]或绞窄，并作相应处理。
（3）修补疝口：将橡皮导尿管经疝口放入胸腔内，用不[[吸收]]缝线缝合疝口。第1层用间断褥式缝合（图12.2.1-5），第2层间断缝合重叠加强。在第1层缝合最后一针结扎前，经插入胸腔的导尿管抽尽胸内[[气体]]，拔出导尿管同时打结。亦有人主张将导尿管留置胸内，经腹壁戳创引出接闭式引流瓶。
（4）缝合腹壁切口：有时腹腔小，不能容纳复位的脏器，可先缝合皮下及[[皮肤]]，待二期手术修补腹壁。
（5）右侧疝内容复位顺序应是小肠、结肠，[[然后]]术者左手指伸入疝口，轻柔将肝推入腹腔并将其推向左侧以显露疝口，同法缝合修补（图12.2.1-6A～E）。
2.经胸途径手术
（1）切口：[[侧卧位]]，经第6～7[[肋间]]的后外侧切口（图12.2.1-7）。
（2）开胸后，将肺推向上方即可见到横膈后外侧的疝内容物，将其依次送入腹腔。一般粘连较少，当无困难。为疝颈紧时，可稍稍剪开，如仍不能还纳腹腔的脏器时，可在腹部另做直切口或斜切口，胸腹联合操作，可顺利还纳脏器以减少损伤的机会（图12.2.1-8）。
（3）修补横膈的裂孔：具体方法同经腹途径手术。为防止复发，可行双层重叠修补疝口（图12.2.1-9A、B）。
放置胸腔闭式[[引流管]]，缝合胸腹部切口各层。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[胸腹裂孔疝修补术]]
== 胸腹裂孔疝修补术的别名==
[[后外侧膈疝修补术]]；[[Bochdaleky疝修补术]]；后外侧横膈疝修补术；repair of pleuroperitoneal hiatus hernia
== 分类==
小儿[[外科]]/[[先天性膈疝]]的手术
== 概述==
胸腹裂孔疝修补术用于先天性膈疝的手术治疗。先天性膈疝完全不同于后天性（[[损伤]]性）[[膈疝]]，其发病的基本因素是在[[胚胎]]时期，[[横膈]]形成的复杂过程中某一阶段停止[[发育]]而遗留的[[先天]]性缺陷（图12.2.1-0-1A、B）。胚胎早期[[胸腔]]和腹腔是相通的，以后逐渐由前向后形成桥形膈，但在膈的两后外侧遗有胸[[腹裂]]孔（pleuroperitoneal hiatus），即布特立克孔（Bochdalek’s foramen），位于横膈的腰肋三角部，成为胸腹裂孔孔疝（pleuroperitoneal hiatus hernia）的基础，在先天性膈疝中最常见，又称后外侧膈疝（posterolateral diaphragmatic hernia）或Bochdaleky疝。由于左侧胸腹裂孔关闭较晚，右侧有[[肝脏]]，腹腔[[内脏]]不易突入，故左侧胸腹裂孔孔疝在临床占绝大多数。此类疝发病在胚胎早期，多无疝囊。在临床上胸腹裂孔孔疝与先天性横膈缺损而致的膈疝难以鉴别，治疗上无重要意义（图12.2.1-0-1，12.2.1-2）。
先天性膈疝发病率为1∶2000～1∶5000，是较常见的小儿先天性疾病之一。关于先天性膈疝的治疗，早在1925年Hedblom即发现并指出当时采用保守治疗的结果是75%的[[病儿]]在出生后不到1个月即死亡。以后逐渐明确早期适当的手术治疗可以达到根治的目的，使[[治愈]]率增至90%以上。
先天性膈疝病死率高的主要原因是肺发育不全和持续性[[肺动脉高压]]。近十余年来在国际上所关注和研究的问题是使病儿的呼吸[[循环]][[功能]][[稳定]]，从而能较好地耐受手术。[[体外膜式氧合]]（膜肺，extracorporeal membrane oxygenation，[[ECMO]]）的应用视为手术[[前后]]的重要治疗[[方法]]，其实质是提供了部分[[心脏]]肺旁路，使发育不全的肺得到休息并进一步[[成熟]]。此法在临床已不乏成功的报道，其应用指征在各地不尽相同，其主要原则是病儿肺发育不全且预计[[传统]]的辅助[[通气]]难以奏效的情况。ECMO亦存在一定的并发症，包括[[出血]]、血栓、脱管等。
对于先天性膈疝病儿手术时机的选择，现已改变了长期以来认为重症先天性膈疝病儿均须急诊手术的观念，目前认为在术前采用各种措施使[[新生儿]]状况稳定4～6h，纠正缺氧和低[[灌注]]，可改善其生存状况，减少潜在的肺动脉高压形成。有作者报道了术前使用ECMO可明显改善先天性膈疝病儿[[肺顺应性]]，手术预后明显好于急诊手术。
手术途径选择根据病情和术者[[经验]]而定。婴[[幼儿]]一般可经腹；较大的[[儿童]]胸腔时有粘连以经胸为宜；[[胸骨]]旁疝最好经腹修补；其他膈疝经胸或腹均可。经胸途径术野显露较好，操作方便，但手术[[创伤]]大，疝入胸腔的腹腔脏器多时还纳困难，术后易[[发生]]呼吸道并发症是其缺点。不过当前[[麻醉]]及[[围手术期处理]]的进展，即使是新生儿经胸手术亦相当安全。经腹途径对腹内脏器观察及处理方便，适用于新生儿，但显露较差，疝口修补较困难，要避免盲目复位造成脏器[[组织]]损伤。
胸腹联合[[切口]]，对少数困难病例可以采用，一般不[[需要]]切断肋弓。
== 适应症==
胸腹裂孔疝修补术适用于：
1.急诊手术多用于出生后不久，由于压迫所致严重呼吸、循环障碍的病儿。
2.病儿年龄较大，有明显[[症状]]或有肠绞窄危险者。
== 术前准备==
1.新生儿置于温箱内。
2.采用病侧卧或[[直立]]位，高浓度吸氧，以改善[[呼吸困难]]及缺氧状态。
3.置[[鼻胃管]]减压，以减轻胸内膨胀胃的压迫。
4.预防[[肺部感染]]。
5.纠正失水及慢[[性病]]例的全身状况。
== 麻醉和体位==
无论经胸或经腹手术均应[[气管]]插管[[全身麻醉]]，若同时加用连续硬脊膜外阻滞，可减少全麻用药并获满意的[[肌肉]]松弛及避免胃[[肠道]]胀气。
== 手术步骤==
1.经腹途径手术
（1）切口：多采用病侧旁正中切口。亦有人主张做肋弓下斜切口（图12.2.1-3）。
（2）还纳疝内容：打开腹腔后，沿胃探查找到膈[[肌疝]]口，用手指伸入将其撑大，使空气进入胸内，或用橡皮导尿管经疝口置入胸内并注气，消除胸内负压以利疝内容还纳。以上操作如有困难，则须剪开扩大疝口（图12.2.1-4）。按顺序依次将胃、[[小肠]]、[[盲肠]]、升[[结肠]]及横结肠拉出，最后将脾纳入腹腔，以上动作要轻柔，避免内脏损伤。仔细[[检查]]腹内各[[器官]]有无异常，尤应[[注意]]是否并存其他[[畸形]]或绞窄，并作相应处理。
（3）修补疝口：将橡皮导尿管经疝口放入胸腔内，用不[[吸收]]缝线缝合疝口。第1层用间断褥式缝合（图12.2.1-5），第2层间断缝合重叠加强。在第1层缝合最后一针结扎前，经插入胸腔的导尿管抽尽胸内[[气体]]，拔出导尿管同时打结。亦有人主张将导尿管留置胸内，经腹壁戳创引出接闭式引流瓶。
（4）缝合腹壁切口：有时腹腔小，不能容纳复位的脏器，可先缝合皮下及[[皮肤]]，待二期手术修补腹壁。
（5）右侧疝内容复位顺序应是小肠、结肠，[[然后]]术者左手指伸入疝口，轻柔将肝推入腹腔并将其推向左侧以显露疝口，同法缝合修补（图12.2.1-6A～E）。
2.经胸途径手术
（1）切口：[[侧卧位]]，经第6～7[[肋间]]的后外侧切口（图12.2.1-7）。
（2）开胸后，将肺推向上方即可见到横膈后外侧的疝内容物，将其依次送入腹腔。一般粘连较少，当无困难。为疝颈紧时，可稍稍剪开，如仍不能还纳腹腔的脏器时，可在腹部另做直切口或斜切口，胸腹联合操作，可顺利还纳脏器以减少损伤的机会（图12.2.1-8）。
（3）修补横膈的裂孔：具体方法同经腹途径手术。为防止复发，可行双层重叠修补疝口（图12.2.1-9A、B）。
放置胸腔闭式[[引流管]]，缝合胸腹部切口各层。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
