后外侧膈疝修补术
手术名称
后外侧膈疝修补术
后外侧膈疝修补术的别名
后外侧横膈疝修补术；Bochdaleky疝修补术；胸腹裂孔疝修补术；repair of pleuroperitoneal hiatus hernia
分类
概述
后外侧膈疝修补术用于先天性膈疝的手术治疗。先天性膈疝完全不同于后天性（损伤性）膈疝，其发病的基本因素是在胚胎时期，横膈形成的复杂过程中某一阶段停止发育而遗留的先天性缺陷（图12.2.1-0-1A、B）。胚胎早期胸腔和腹腔是相通的，以后逐渐由前向后形成桥形膈，但在膈的两后外侧遗有胸腹裂孔（pleuroperitoneal hiatus），即布特立克孔（Bochdalek’s foramen），位于横膈的腰肋三角部，成为胸腹裂孔孔疝（pleuroperitoneal hiatus hernia）的基础，在先天性膈疝中最常见，又称后外侧膈疝（posterolateral diaphragmatic hernia）或Bochdaleky疝。由于左侧胸腹裂孔关闭较晚，右侧有肝脏，腹腔内脏不易突入，故左侧胸腹裂孔孔疝在临床占绝大多数。此类疝发病在胚胎早期，多无疝囊。在临床上胸腹裂孔孔疝与先天性横膈缺损而致的膈疝难以鉴别，治疗上无重要意义（图12.2.1-0-1，12.2.1-2）。
先天性膈疝发病率为1∶2000～1∶5000，是较常见的小儿先天性疾病之一。关于先天性膈疝的治疗，早在1925年Hedblom即发现并指出当时采用保守治疗的结果是75%的病儿在出生后不到1个月即死亡。以后逐渐明确早期适当的手术治疗可以达到根治的目的，使治愈率增至90%以上。
先天性膈疝病死率高的主要原因是肺发育不全和持续性肺动脉高压。近十余年来在国际上所关注和研究的问题是使病儿的呼吸循环功能稳定，从而能较好地耐受手术。体外膜式氧合（膜肺，extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的应用视为手术前后的重要治疗方法，其实质是提供了部分心脏肺旁路，使发育不全的肺得到休息并进一步成熟。此法在临床已不乏成功的报道，其应用指征在各地不尽相同，其主要原则是病儿肺发育不全且预计传统的辅助通气难以奏效的情况。ECMO亦存在一定的并发症，包括出血、血栓、脱管等。
对于先天性膈疝病儿手术时机的选择，现已改变了长期以来认为重症先天性膈疝病儿均须急诊手术的观念，目前认为在术前采用各种措施使新生儿状况稳定4～6h，纠正缺氧和低灌注，可改善其生存状况，减少潜在的肺动脉高压形成。有作者报道了术前使用ECMO可明显改善先天性膈疝病儿肺顺应性，手术预后明显好于急诊手术。
手术途径选择根据病情和术者经验而定。婴幼儿一般可经腹；较大的儿童胸腔时有粘连以经胸为宜；胸骨旁疝最好经腹修补；其他膈疝经胸或腹均可。经胸途径术野显露较好，操作方便，但手术创伤大，疝入胸腔的腹腔脏器多时还纳困难，术后易发生呼吸道并发症是其缺点。不过当前麻醉及围手术期处理的进展，即使是新生儿经胸手术亦相当安全。经腹途径对腹内脏器观察及处理方便，适用于新生儿，但显露较差，疝口修补较困难，要避免盲目复位造成脏器组织损伤。
适应症
后外侧膈疝修补术适用于：
1.急诊手术多用于出生后不久，由于压迫所致严重呼吸、循环障碍的病儿。
2.病儿年龄较大，有明显症状或有肠绞窄危险者。
术前准备
1.新生儿置于温箱内。
2.采用病侧卧或直立位，高浓度吸氧，以改善呼吸困难及缺氧状态。
3.置鼻胃管减压，以减轻胸内膨胀胃的压迫。
4.预防肺部感染。
5.纠正失水及慢性病例的全身状况。
麻醉和体位
无论经胸或经腹手术均应气管插管全身麻醉，若同时加用连续硬脊膜外阻滞，可减少全麻用药并获满意的肌肉松弛及避免胃肠道胀气。
手术步骤
1.经腹途径手术
（1）切口：多采用病侧旁正中切口。亦有人主张做肋弓下斜切口（图12.2.1-3）。
（2）还纳疝内容：打开腹腔后，沿胃探查找到膈肌疝口，用手指伸入将其撑大，使空气进入胸内，或用橡皮导尿管经疝口置入胸内并注气，消除胸内负压以利疝内容还纳。以上操作如有困难，则须剪开扩大疝口（图12.2.1-4）。按顺序依次将胃、小肠、盲肠、升结肠及横结肠拉出，最后将脾纳入腹腔，以上动作要轻柔，避免内脏损伤。仔细检查腹内各器官有无异常，尤应注意是否并存其他畸形或绞窄，并作相应处理。
（3）修补疝口：将橡皮导尿管经疝口放入胸腔内，用不吸收缝线缝合疝口。第1层用间断褥式缝合（图12.2.1-5），第2层间断缝合重叠加强。在第1层缝合最后一针结扎前，经插入胸腔的导尿管抽尽胸内气体，拔出导尿管同时打结。亦有人主张将导尿管留置胸内，经腹壁戳创引出接闭式引流瓶。
（4）缝合腹壁切口：有时腹腔小，不能容纳复位的脏器，可先缝合皮下及皮肤，待二期手术修补腹壁。
（5）右侧疝内容复位顺序应是小肠、结肠，然后术者左手指伸入疝口，轻柔将肝推入腹腔并将其推向左侧以显露疝口，同法缝合修补（图12.2.1-6A～E）。
2.经胸途径手术
（1）切口：侧卧位，经第6～7肋间的后外侧切口（图12.2.1-7）。
（2）开胸后，将肺推向上方即可见到横膈后外侧的疝内容物，将其依次送入腹腔。一般粘连较少，当无困难。为疝颈紧时，可稍稍剪开，如仍不能还纳腹腔的脏器时，可在腹部另做直切口或斜切口，胸腹联合操作，可顺利还纳脏器以减少损伤的机会（图12.2.1-8）。
（3）修补横膈的裂孔：具体方法同经腹途径手术。为防止复发，可行双层重叠修补疝口（图12.2.1-9A、B）。
放置胸腔闭式引流管，缝合胸腹部切口各层。
