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手术拔牙
,== 手术名称==
[[手术拔牙]]
== 手术拔牙的别名==
dental extraction；[[拔齿术]]；[[牙拔除术]]；[[牙齿拔除术]]；拔牙术；surgical removal of tooth
== 分类==
[[口腔]]科/手术拔牙及[[牙槽]][[外科]]/手术拔牙
== ICD编码==
23.0901
== 概述==
手术拔牙是口腔颌面外科最基本的手术，也是最常用的[[治疗技术]]之一，通过拔除病源牙治疗某些全身或局部性疾病。但是在拔牙过程中也可能因手术[[创伤]]导致[[疼痛]]、[[出血]]、肿胀和[[精神]]紧张、[[血压]]升高，甚至诱发[[心脏]][[血管]]等疾病的[[发生]]。因此，口腔颌面外科[[医师]]应在掌握口腔颌面外科专业知识的同时，全面掌握、熟悉临床[[医学]]知识，从机体出发，全面考虑，正确掌握拔牙[[适应]]证和[[禁忌]]证，熟练掌握操作技术，防止各种局部及全身并发症的发生。
== 手术拔牙有关的解剖==
牙齿的应用解剖
人的一生共有两副[[牙齿]]，即[[乳牙]]和[[恒牙]]。乳牙在[[婴儿]]6个月开始萌出，2岁半左右出齐，共20个，即上颌和下颌各10个，左右对称性萌出。乳牙分乳切牙、乳尖牙和乳磨牙3种。恒牙是人生第二副牙齿，[[儿童]]在6岁左右时恒牙开始萌出，到12岁时，除第3磨牙外，恒牙基本全部出齐。全口恒牙总数为28～32个，上颌和下颌各14～16个，左右两侧对称排列。恒牙分切牙（中切牙、侧切牙）、尖牙、前磨牙、磨牙等4种，从前到后长在上颌和下颌骨牙槽突上，构成上颌和下颌牙列。
牙齿都由[[牙冠]]和[[牙根]]以及两者相互移行的交界部分的牙颈部构成。牙冠部和牙根中有一骨腔，充满[[牙髓]][[组织]]，称之髓腔和根管。牙冠表面覆盖一半透明的白色硬组织，称[[牙釉质]]；牙根表面覆盖一层硬组织叫牙[[骨质]]，牙釉质和牙骨质的内层均为牙体的主要组织——[[牙本质]]构成。
切牙的牙冠呈楔状，牙颈厚，牙根粗，为单根牙。尖牙牙冠也呈楔状，但冠顶部为一大的牙尖，呈锥体状，也为单根牙，牙根长而[[粗大]]，牢固地位于牙槽突中，是脱落最晚的牙齿。前磨牙又称双尖牙，牙冠呈立方状，第1前磨牙的牙根除一部分是两个根外，其余均为单根牙。磨牙是恒牙中最大的一种牙，它分第1磨牙、第2磨牙和第3磨牙。此类牙的牙冠短而宽，牙根粗大、分叉，是多根牙，使牙齿非常牢固地固定在[[牙槽骨]]中。而第3磨牙的牙冠[[形态]]和牙根数目[[变异]]大，萌出时间晚，常因萌出位置不够而受阻，而且有20%[[先天]]性缺失。
牙槽骨解剖
牙槽骨是上、下颌骨的一个突起部分。上颌牙槽突位于上颌骨的下方，与上颌窦紧密相邻。两侧牙槽突在中部相连而构成[[马蹄]]状的牙槽骨弓，是上颌骨最厚的部分。它的骨质[[结构]]主要为海绵骨质。
牙槽突容纳牙根的部分称牙槽窝，每侧牙槽突容纳7～8个牙齿，其形态、[[大小]]与所容纳牙根的形态、大小、长度和数目相[[吻合]]，因此后牙区的牙槽窝较前牙区的宽，并有牙槽骨的骨间隔。而单根牙的牙槽窝窄而深，无骨间隔。
上颌骨的颞下面中部有2～3个[[小孔]]，与上颌骨内各牙槽管相通，是上牙槽后[[神经]]、血管进入颌骨的部位，也是行上牙槽后神经阻滞[[麻醉]]的地方。上颌牙槽突（除第1磨牙和第2磨牙外）的唇颊侧骨板均为疏松多孔的结构。
下颌牙槽突构成下颌骨上缘，是容纳下颌牙牙根部分的结构。左右两侧对称，在正中部连接构成牙槽突弓形，呈马蹄铁状。此处牙槽突稍薄而窄，愈向后愈增宽，且向下颌骨体部的舌侧倾斜。
下颌骨的牙槽窝与上颌骨相比，均较上颌骨的小。下颌牙槽突的外侧骨板由[[致密]]、厚而坚硬的硬质骨构成，磨牙区更明显，因此，下牙槽神经麻醉时，都要作下牙槽神经阻滞麻醉，而局部[[浸润]]麻醉均难以奏效。
牙根是牙齿在颌骨内的固定部分，通过其外层的牙骨质，靠[[牙周膜]][[纤维]]组织固定于颌骨的牙槽窝内，把牙齿与颌[[骨连结]]在一起。 上颌骨解剖
上颌骨是构成颜面中部的主要[[骨骼]]。它的体部[[中空]]，左右成对，由一个体部和四个突起构成。牙槽突位于上颌骨下方，呈半弧状向下突起，是容纳牙根的部位。此突的[[骨质疏松]]，唇颊侧的骨皮质薄而有许多小孔，容易发生[[外伤]]性[[骨折]]和便于行局部黏膜下浸润麻醉。
上颌骨体部有锥形空腔称上颌窦，上颌窦的底部与第1、第2磨牙牙根（尤其是腭侧牙根）很接近，有个别牙根仅以一层很薄的骨板或黏膜相隔，故在此部位拔除牙根或手术时应[[注意]]避免牙根或牙齿进入上颌窦，或造成上颌窦口腔瘘（图10.1.1.1-1～10.1.1.1-4）。
上颌骨前壁薄而凹陷，切牙牙根上方的唇侧也稍凹陷称切牙窝（图10.1.1.1-5）。
上颌骨的后壁（颞下面）呈稍向后突起的半球状，又称上颌[[结节]]（图10.1.1.1-6）。
上颌骨的[[血液]]供给十分丰富，[[动脉]]主要来源于颌内动脉的上牙槽后动脉、腭降动脉、蝶腭动脉；[[静脉]]则与动脉相伴而走行。[[感觉神经]]主要来自[[三叉神经]]的上颌支。[[淋巴]]回流主要流入颌下[[淋巴结]]和颈深上淋巴结及咽后淋巴结。
下颌骨解剖
下颌骨是构成面部下1/3的主要骨骼。[[分水]]平位的下颌骨体部，垂直位的下颌骨升支部，以及下颌骨体部与下颌骨升支部相交部位的下颌骨角部。下颌骨由左右对称的两侧在下中部相连接而成。正中处联合部位为颏正中联合，使下颌骨连成一个马蹄铁状（图10.1.1.1-7～10.1.1.1-9）。
下颌升支内侧面的中点附近有一小孔，称下颌孔。下颌孔是下牙槽神经血管束进入下颌管的入口。下颌管位于下颌升支下部和下颌骨体部内层结构中，在下颌第3磨牙处与该牙牙根更为靠近，在拔除下颌第3磨牙或在此区作手术时，应注意避免[[损伤]]下牙槽神经血管束（图10.1.1.1-10，10.1.1.1-11）。
下颌骨体部的上缘为牙槽突，牙槽突内有容纳牙根的牙槽窝。牙槽突的舌侧骨板较薄，容易折断，拔除后牙时要预防舌侧骨板骨折。
== 拔牙器械==
拔牙手术器械有其特殊要求，常用的手术器械有：[[检查]]器械、麻醉器械、主要的拔牙器械及辅助器械等。常用的主要拔牙器械有牙钳、牙挺、刮匙、剪根钳、高速气涡轮牙钻机等，以及手术刀、骨凿、骨锉、咬骨钳、缝合针、持针器、血管钳等辅助器械。现将主要拔牙器械介绍如下： 牙钳
牙钳是拔牙的主要器械。它由钳喙、[[关节]]和钳柄[[三部]]分构成（图10.1.1.1-12）。钳喙是用来夹住牙冠或牙颈部分的，关节是钳喙和钳柄的连接部分，钳柄是握把部分。牙钳这种结构，有利于钳喙在手术者操作时能够自由张闭，又可根据不同拔牙部位、不同类型的牙冠、牙根形态及手术的特殊[[需要]]选用不同形式钳喙的牙钳。
上颌牙钳：钳喙的长轴方向与钳柄方向一致或稍弯曲（图10.1.1.1-13）。拔除第1、第2磨牙的钳喙，在颊侧内面有一个三角形突起（这与牙冠的颊侧有颊沟和两个牙根有关），拔牙时，此突起的尖端应放在正对颊沟或颊侧近远中牙根的根分叉处，要使钳喙与牙颈部贴附，因此，上颌后牙牙钳有左侧和右侧之区分。
下颌牙钳：下颌牙钳的钳喙与钳柄成直角（后牙牙钳）和钝角（前牙牙钳）（图10.1.1.1-14）。下颌第1、第2磨牙钳喙的内侧面也各有一个尖形突起，便于钳喙能紧贴于近、远中牙根分叉和牙颈部。
牛角钳与牙根钳
①牛角钳：是用于拔除牙冠已大部龋（损）坏的下颌第1、第2磨牙的牛角形牙钳。钳喙呈牛角状，应用时将两喙分别从颊侧和舌侧伸至近中和远中牙根之间，两喙相合后，将龋（损）坏牙直接拔除或将近中和远中牙根分开后分别拔除。
②根钳：分上颌根钳和下颌根钳两种。根钳的钳喙较细长，两喙合拢时，喙尖部几乎相互接触，主要用于拔除牙根。由于拔除上颌牙根和拔除下颌牙根用力方向不同，因此上颌根钳与下颌根钳钳喙角度不同。下颌根钳的钳喙与钳柄成直角。
牙钳的握持[[方法]]见图10.1.1.1-15。
牙挺
牙挺是主要用来挺松牙根的器械，牙挺由挺喙、杠、柄三部分组成。根据应用力学原理和实际需要，设计有：直挺、弯挺、根尖挺、巴氏挺及三角挺等（图10.1.1.1-16）类型。牙挺挺松牙根的原理主要是依据杠杆、轮轴和楔三种力量来设计的。临床工作中最常用的是直挺。
①直挺：可用于各类牙齿拔除术。牙挺主要起着断裂牙周膜、挺松牙根的[[作用]]。操作时，要把牙挺的喙插入牙根与槽骨之间的间隙内，以牙槽嵴为支点，通过旋转和向根尖部楔的力量，使牙周膜纤维断裂和牙根向上移动。
②根挺：挺喙较细长，左、右侧方向成对，挺杆成角弯曲，主要用于挺松残根或较长的断根。
③根尖挺：挺喙较根挺的喙更薄、小而锐利。有左、右呈对的、弯曲的挺杠及直的根尖挺三把，[[组合]]为一套。临床上主要用于根尖部断根拔除。
④三角挺：也是左、右呈对，挺喙为内凹状的三角形。喙部较坚厚，主要用于拔除下颌磨牙的断根、挺松下颌等3磨牙或去除牙槽纵隔等。
⑤巴氏挺：挺喙为内凹，而且成角弯曲的牙挺，左、右呈对，主要用于拔除上颌第3磨牙。 高速气涡轮机
高速气涡轮机的应用可减少拔牙中一些敲击性的震动和减轻病人[[恐惧]][[心理]]，减轻手术创伤，有利于伤口愈合。高速气涡轮机牙钻主要用于切割牙冠、分根、去骨和去除阻生牙冠的阻挡等。高速气涡轮机有专用的机头，机头与柄之间成45°角左右，所用牙钻的长度也较一般常用钻头（裂钻）稍长（图10.1.1.1-17）。
== 适应症==
随着医疗[[保健]]工作的进步和口腔医疗水平的提高，很多病灶牙或病源牙经过治疗得到保留和恢复[[功能]]，某些全身性疾病，例如[[冠心病]]、[[眼科]]某些疾病、[[肾炎]]等可以得到[[控制]]，使拔牙手术的适应证和禁忌证相应地有所改变。在拔牙时应根据病人的年龄、健康状况、余牙情况及[[后期]][[义齿]][[修复]]的要求作谨慎、细致的考虑。
1.严重的牙体病 牙冠龋坏过多或无条件治疗、修复或牙根病变不宜作[[桩冠]]及覆盖义齿修复者。
2.[[牙周病]]晚期 经过牙周治疗无效或无条件治疗的牙周病晚期的病牙。
3.严重[[尖周病]]变 无法作根管治疗、根尖切除或牙再植的尖周病牙。
4.牙齿损伤、折断无法治疗的牙齿。
5.阻生牙 牙齿阻生不能萌出，又无萌出位置，而反复引起[[冠周炎]]发作或诱发邻牙龋坏，妨碍邻牙充填治疗，或压迫神经引起神经痛及邻牙牙根[[吸收]]者。
6.移位牙和错位牙并影响[[咀嚼]]功能、美容或正畸治疗需要拔除者。
7.乳牙久留 影响恒牙萌出或造成恒牙移位者。
8.病灶牙 病灶牙的存在导致口腔颌面部[[炎症]]或全身性疾患、经治疗无效的病牙。
9.非功能牙 无对功能牙存在而造成牙齿伸长、倾斜，妨碍下颌运动，或妨碍义齿修复者。
== 禁忌症==
在确定拔牙适应证时，应注意某些相对禁忌证的掌握，要注意病人的全身和局部状况，[[权衡]]利弊，采取有效措施和术前治疗，使手术得以安全进行。
1.心脏病 各种原因的心脏疾病，并已出现[[心力衰竭]]、端坐呼吸、发绀、下肢[[水肿]]、颈静脉怒张或肝、肾功能受损的严重心脏病病人。心脏代偿功能较好的一般心脏病病人，可考虑拔除普通牙，但不能应用含[[肾上腺素]]类的[[麻醉药]]物，并在术前采取预防心脏病发作的措施，尽可能在心电监护下拔牙和取得内科医师的配合。
2.[[血液病]] 包括[[血友病]]、[[血小板减少性紫癜]]、[[再生障碍性贫血]]及[[白血病]]等。这类病人都可能发生拔牙后出血不止，因此，术前应进行治疗，在得到控制后方可拔牙。术中[[止血]]要彻底、可靠，并缝合伤口，术后加强抗[[感染]]和对全身疾病的治疗。
3.[[高血压病]] 在高血压病发作期，尤其是出现脑、心、肾等器质性损害时，应禁忌拔牙。对一般性高血压病人，血压控制在150/90mmHg以下时可以拔牙。但术前要用镇静[[药物]]，术中禁用含肾上腺素的[[局部麻醉药]]物，要在无痛状态下拔牙，彻底止血并缝合拔牙创口。
4.[[肝脏]]疾病 肝脏疾病可导致[[凝血酶]]原和纤维蛋白缺乏，或妨碍[[维生素K]]对[[凝血因子]]的合成，造成术后出血过多。因此，在急性肝炎、迁延性肝炎的[[活动]]期及肝功能损害严重者，应暂缓拔牙。若必须拔牙时，术前应给予足量的维生素K、[[维生素C]]，术中缝合创口并加压，术后应用[[止血药]]物等。
5.[[糖尿病]] 糖尿病病人急需拔牙时，必须在[[胰岛素]]控制下，空腹[[血糖]]在正常范围时，方可拔牙。术后必须应用[[抗生素]]控制感染。
6.[[肾脏]]疾病 肾功能衰竭期或严重[[肾病]]病人不宜拔牙。轻症病人在拔牙前应给予足量的[[青霉素]]类抗生素，预防[[菌血症]]的发生。
7.[[甲状腺功能亢进]] 甲状腺功能亢进的病人，术前必须进行检查和治疗，待[[脉搏]]控制在100/min以下时，拔牙较为稳妥。术中应禁用含肾上腺素类麻醉药物，术前、术后要给予抗生素控制感染。
8.[[月经]]与[[妊娠]] 妇女在[[月经期]]一般可以拔牙。对[[比较]]复杂的拔牙宜缓拔，以避免发生代偿性出血。[[妊娠期]]一般情况下可以拔牙，但在妊娠期前3个月和后3个月拔牙可能会导致[[流产]]，因此在一般情况下，拔牙时间控制在妊娠期4～6个月间。为了手术安全，术后可给予[[黄体酮]]10mg肌注，隔日1次。
9.[[恶性肿瘤]] [[肿瘤]]内的病牙，一般不单纯拔除，而是在肿瘤切除术中一并切除。
10.[[急性炎症]] 对急性炎症期是否拔牙的问题，争议较大。总之，应根据具体情况进行[[分析]]，权衡利弊，同时术前应给予足够的抗生素。术中操作要熟练、轻巧，减少创伤，防止感染[[扩散]]。非特殊情况，在急性炎症期间仍以不拔牙为宜。
== 术前准备==
1.简要询问病史和全身情况。
2.明确三个问题 ①拔哪个牙；②为什么拔；③今天能不能拔。
3.对照检查拔牙的牙位和牙齿的局部情况。
4.根据病人情况选择麻醉方法和麻醉药物。
5.复杂牙（阻生牙、埋藏牙等）拍照[[X线]]牙片或颌骨X线片。
6.给病人做好解释工作，解除顾虑，相互配合。
7.需要时，要检查血压或[[心电图]]。
== 麻醉和体位==
取用[[坐位]]或半坐位。根据拔上颌牙抑或下颌牙情况，调节病人的椅位和头部位置。拔上颌牙时，病人头部应后仰至上颌骨面与地面成45°角左右。拔下颌牙时，病人张口后，下颌面与地面大致平行。术者一般都是站在病人的右侧前方或后方，[[姿势]]舒适，操作方便，避免各种强迫性操作[[体位]]。
麻醉方法，一般采用神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。
== 手术步骤==
1.分离牙龈
右手以执笔式握[[牙龈]][[分离]]器，以[[小指]]或[[无名指]]抵于前牙或唇、颊部作支点，插入龈沟内，沿牙颈部曲线作颊（唇）、舌（腭）侧及近、远中移动，分离牙龈（图10.1.1.1-18）。
2.挺松患牙
将牙挺挺喙插入患牙或牙根近中颊侧的牙槽突与牙根之间（挺喙凹面朝向牙根），以牙槽突为支点，向根尖方向楔入后，同时使用转动力量，使牙槽窝扩大、牙周膜纤维束断裂、牙齿松动（图10.1.1.1-19）。
3.牙钳拔牙
牙钳拔牙是手术拔牙的主要步骤，有些松动牙或前牙常不需用牙挺挺松，而用牙钳直接拔除。①放置牙钳：选定合适的牙钳后，将钳喙置入患牙颈部颊（唇）、舌（腭）侧（某些移位牙或扭转牙可根据实际情况调整），使钳喙牢固地环抱牙齿和使力量均匀传至牙根。②[[脱位]]拔牙：是采用颊（唇）、舌（腭）方向摇动或单根牙采取旋转及同时采用牵引力量，渐渐使牙根脱位而拔除（图10.1.1.1-20）。
4.处理拔牙创
①用刮匙刮净牙槽窝内[[肉芽组织]]、骨块或牙齿碎片；②去除过高的牙槽纵隔或过高的骨尖；③缝合撕裂的牙龈或手术[[切口]]；④必要时放置引流条；⑤颊（唇）、舌（腭）侧方向挤压牙槽窝骨板复位。
== 术中注意要点==
1.正确掌握拔牙适应证和术中密切注意观察病人情况变化。
2.预防或处理病人[[晕厥]]。麻醉要完善，要在无痛下拔牙。操作要轻巧，动作要准确。病人出现晕厥时应暂停手术，放平椅位并解开病人上衣的领扣，同时[[吸入]]芳香亚醑等[[兴奋]][[呼吸中枢]]药物，或针刺[[人中]]穴、[[内关]]穴等。
3.防止损伤邻牙和软组织。术中要正确使用器械和掌握[[稳定]]的支点，避免器械滑脱或使用暴力操作。对已损伤的[[组织结构]]，应立即复位或缝合。
4.预防牙根突入上颌窦或颌周[[筋膜]]间隙。手术过程中，尤其是拔除上颌后牙和下颌第3磨牙的牙根时，要[[保持]]清楚的手术野，禁止使用暴力和粗暴操作，避免将牙根挺插在牙根上。若牙根进入上颌窦黏膜或颌周筋膜间隙时，应即时用探针轻轻拨出，或用止血钳取出。当牙根进入上颌窦腔内，则应扩大[[穿孔]]处，用[[生理盐水]]冲出。
5.避免损伤恒牙牙胚。乳牙牙根吸收不全，恒牙牙胚[[嵌入]]乳牙牙根之间，手术操作时应注意保护。
6.防止[[颌骨骨折]]或[[颞下颌关节]][[脱臼]]。主要是正确操作和用手托住下颌，避免使用暴力和持续大张口。若出现颌骨骨折或[[颞下颌关节脱位]]时，应立即处理。
7.防止皮[[下气]]肿发生。主要是在拔除下颌阻生第3磨牙时，避免颊侧切口过深，翻瓣不宜过于广泛，去除牙槽骨不宜过多。
8.避免拔错牙。在用牙挺挺松患牙和用牙钳拔牙时，应反复核对拔除牙的牙位，避免拔错牙。
== 术后处理==
手术拔牙术后做如下处理：
1.拔牙创面放置[[消毒]]棉条，让病人咬紧压迫止血，术后30min吐出棉条。
2.详细介绍拔牙后注意事项。
3.放置引流条者，术后24～48h拔除。
4.缝合线在术后5d拆除。
5.拔除复杂牙后，要应用抗生素预防术后感染。必要时可应用止血药物。
== 并发症==
1.拔牙后出血
出血原因有全身因素或局部因素，对于全身性疾病所致者，[[应针]]对原因进行专科治疗。必要时可少量多次地输入新鲜血及止血药物。同时进行局部处理，缝合加压和使用局部止血药物。绝大多数出血是由于局部因素引起的，如牙龈黏膜撕裂、牙槽窝内炎性肉芽组织残留、牙槽小血管破裂以及拔牙创血块腐败、脱落等。牙龈黏膜撕裂应缝合，即可止血。牙槽窝内炎性肉芽立即刮净。牙槽小血管破裂需用[[明胶海绵]]、[[碘仿]]纱布填塞止血。 2.拔牙后感染
主要由于：①病人局部炎症明显，手术创伤大、时间长、病人全身情况差。②拔牙创内[[牙结石]]、牙碎片、[[骨碎]]片等异物残留或炎性肉芽组织残留所致。为防止拔牙后感染发生，术前应作详细检查，严格掌握拔牙适应证。对于[[局部感染]]伤口，要在局麻下行刮治术，彻底清除拔牙创内异物或炎性肉芽组织。对于下颌阻生第3磨牙拔除后感染（又称[[干槽症]]）的处理原则主要是止痛、消除感染及促进正常肉芽组织[[生长]]，并配合神经封闭、[[磁疗]]、[[激光]]照射等。对于迟迟不愈者，可在局麻下行牙槽窝刮治术，刮净病理肉芽和软化的骨面，使其重新充满血块，促进创口愈合。 3.皮下气肿
主要发生在下颌阻生第3磨牙拔除后，多因颊侧切口过深、黏膜[[骨膜]]剥离过于广泛，牙槽骨去除过多、伤口缝合[[后病]]人[[咳嗽]]等。预防应避免切口过深，翻瓣过大，去骨过多，缝合后伤口应放置碘仿纱布作引流。一旦发生皮下气肿应拆除缝线，重放引流条，局部加压包扎和控制感染。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[手术拔牙]]
== 手术拔牙的别名==
dental extraction；[[拔齿术]]；[[牙拔除术]]；[[牙齿拔除术]]；拔牙术；surgical removal of tooth
== 分类==
[[口腔]]科/手术拔牙及[[牙槽]][[外科]]/手术拔牙
== ICD编码==
23.0901
== 概述==
手术拔牙是口腔颌面外科最基本的手术，也是最常用的[[治疗技术]]之一，通过拔除病源牙治疗某些全身或局部性疾病。但是在拔牙过程中也可能因手术[[创伤]]导致[[疼痛]]、[[出血]]、肿胀和[[精神]]紧张、[[血压]]升高，甚至诱发[[心脏]][[血管]]等疾病的[[发生]]。因此，口腔颌面外科[[医师]]应在掌握口腔颌面外科专业知识的同时，全面掌握、熟悉临床[[医学]]知识，从机体出发，全面考虑，正确掌握拔牙[[适应]]证和[[禁忌]]证，熟练掌握操作技术，防止各种局部及全身并发症的发生。
== 手术拔牙有关的解剖==
牙齿的应用解剖
人的一生共有两副[[牙齿]]，即[[乳牙]]和[[恒牙]]。乳牙在[[婴儿]]6个月开始萌出，2岁半左右出齐，共20个，即上颌和下颌各10个，左右对称性萌出。乳牙分乳切牙、乳尖牙和乳磨牙3种。恒牙是人生第二副牙齿，[[儿童]]在6岁左右时恒牙开始萌出，到12岁时，除第3磨牙外，恒牙基本全部出齐。全口恒牙总数为28～32个，上颌和下颌各14～16个，左右两侧对称排列。恒牙分切牙（中切牙、侧切牙）、尖牙、前磨牙、磨牙等4种，从前到后长在上颌和下颌骨牙槽突上，构成上颌和下颌牙列。
牙齿都由[[牙冠]]和[[牙根]]以及两者相互移行的交界部分的牙颈部构成。牙冠部和牙根中有一骨腔，充满[[牙髓]][[组织]]，称之髓腔和根管。牙冠表面覆盖一半透明的白色硬组织，称[[牙釉质]]；牙根表面覆盖一层硬组织叫牙[[骨质]]，牙釉质和牙骨质的内层均为牙体的主要组织——[[牙本质]]构成。
切牙的牙冠呈楔状，牙颈厚，牙根粗，为单根牙。尖牙牙冠也呈楔状，但冠顶部为一大的牙尖，呈锥体状，也为单根牙，牙根长而[[粗大]]，牢固地位于牙槽突中，是脱落最晚的牙齿。前磨牙又称双尖牙，牙冠呈立方状，第1前磨牙的牙根除一部分是两个根外，其余均为单根牙。磨牙是恒牙中最大的一种牙，它分第1磨牙、第2磨牙和第3磨牙。此类牙的牙冠短而宽，牙根粗大、分叉，是多根牙，使牙齿非常牢固地固定在[[牙槽骨]]中。而第3磨牙的牙冠[[形态]]和牙根数目[[变异]]大，萌出时间晚，常因萌出位置不够而受阻，而且有20%[[先天]]性缺失。
牙槽骨解剖
牙槽骨是上、下颌骨的一个突起部分。上颌牙槽突位于上颌骨的下方，与上颌窦紧密相邻。两侧牙槽突在中部相连而构成[[马蹄]]状的牙槽骨弓，是上颌骨最厚的部分。它的骨质[[结构]]主要为海绵骨质。
牙槽突容纳牙根的部分称牙槽窝，每侧牙槽突容纳7～8个牙齿，其形态、[[大小]]与所容纳牙根的形态、大小、长度和数目相[[吻合]]，因此后牙区的牙槽窝较前牙区的宽，并有牙槽骨的骨间隔。而单根牙的牙槽窝窄而深，无骨间隔。
上颌骨的颞下面中部有2～3个[[小孔]]，与上颌骨内各牙槽管相通，是上牙槽后[[神经]]、血管进入颌骨的部位，也是行上牙槽后神经阻滞[[麻醉]]的地方。上颌牙槽突（除第1磨牙和第2磨牙外）的唇颊侧骨板均为疏松多孔的结构。
下颌牙槽突构成下颌骨上缘，是容纳下颌牙牙根部分的结构。左右两侧对称，在正中部连接构成牙槽突弓形，呈马蹄铁状。此处牙槽突稍薄而窄，愈向后愈增宽，且向下颌骨体部的舌侧倾斜。
下颌骨的牙槽窝与上颌骨相比，均较上颌骨的小。下颌牙槽突的外侧骨板由[[致密]]、厚而坚硬的硬质骨构成，磨牙区更明显，因此，下牙槽神经麻醉时，都要作下牙槽神经阻滞麻醉，而局部[[浸润]]麻醉均难以奏效。
牙根是牙齿在颌骨内的固定部分，通过其外层的牙骨质，靠[[牙周膜]][[纤维]]组织固定于颌骨的牙槽窝内，把牙齿与颌[[骨连结]]在一起。 上颌骨解剖
上颌骨是构成颜面中部的主要[[骨骼]]。它的体部[[中空]]，左右成对，由一个体部和四个突起构成。牙槽突位于上颌骨下方，呈半弧状向下突起，是容纳牙根的部位。此突的[[骨质疏松]]，唇颊侧的骨皮质薄而有许多小孔，容易发生[[外伤]]性[[骨折]]和便于行局部黏膜下浸润麻醉。
上颌骨体部有锥形空腔称上颌窦，上颌窦的底部与第1、第2磨牙牙根（尤其是腭侧牙根）很接近，有个别牙根仅以一层很薄的骨板或黏膜相隔，故在此部位拔除牙根或手术时应[[注意]]避免牙根或牙齿进入上颌窦，或造成上颌窦口腔瘘（图10.1.1.1-1～10.1.1.1-4）。
上颌骨前壁薄而凹陷，切牙牙根上方的唇侧也稍凹陷称切牙窝（图10.1.1.1-5）。
上颌骨的后壁（颞下面）呈稍向后突起的半球状，又称上颌[[结节]]（图10.1.1.1-6）。
上颌骨的[[血液]]供给十分丰富，[[动脉]]主要来源于颌内动脉的上牙槽后动脉、腭降动脉、蝶腭动脉；[[静脉]]则与动脉相伴而走行。[[感觉神经]]主要来自[[三叉神经]]的上颌支。[[淋巴]]回流主要流入颌下[[淋巴结]]和颈深上淋巴结及咽后淋巴结。
下颌骨解剖
下颌骨是构成面部下1/3的主要骨骼。[[分水]]平位的下颌骨体部，垂直位的下颌骨升支部，以及下颌骨体部与下颌骨升支部相交部位的下颌骨角部。下颌骨由左右对称的两侧在下中部相连接而成。正中处联合部位为颏正中联合，使下颌骨连成一个马蹄铁状（图10.1.1.1-7～10.1.1.1-9）。
下颌升支内侧面的中点附近有一小孔，称下颌孔。下颌孔是下牙槽神经血管束进入下颌管的入口。下颌管位于下颌升支下部和下颌骨体部内层结构中，在下颌第3磨牙处与该牙牙根更为靠近，在拔除下颌第3磨牙或在此区作手术时，应注意避免[[损伤]]下牙槽神经血管束（图10.1.1.1-10，10.1.1.1-11）。
下颌骨体部的上缘为牙槽突，牙槽突内有容纳牙根的牙槽窝。牙槽突的舌侧骨板较薄，容易折断，拔除后牙时要预防舌侧骨板骨折。
== 拔牙器械==
拔牙手术器械有其特殊要求，常用的手术器械有：[[检查]]器械、麻醉器械、主要的拔牙器械及辅助器械等。常用的主要拔牙器械有牙钳、牙挺、刮匙、剪根钳、高速气涡轮牙钻机等，以及手术刀、骨凿、骨锉、咬骨钳、缝合针、持针器、血管钳等辅助器械。现将主要拔牙器械介绍如下： 牙钳
牙钳是拔牙的主要器械。它由钳喙、[[关节]]和钳柄[[三部]]分构成（图10.1.1.1-12）。钳喙是用来夹住牙冠或牙颈部分的，关节是钳喙和钳柄的连接部分，钳柄是握把部分。牙钳这种结构，有利于钳喙在手术者操作时能够自由张闭，又可根据不同拔牙部位、不同类型的牙冠、牙根形态及手术的特殊[[需要]]选用不同形式钳喙的牙钳。
上颌牙钳：钳喙的长轴方向与钳柄方向一致或稍弯曲（图10.1.1.1-13）。拔除第1、第2磨牙的钳喙，在颊侧内面有一个三角形突起（这与牙冠的颊侧有颊沟和两个牙根有关），拔牙时，此突起的尖端应放在正对颊沟或颊侧近远中牙根的根分叉处，要使钳喙与牙颈部贴附，因此，上颌后牙牙钳有左侧和右侧之区分。
下颌牙钳：下颌牙钳的钳喙与钳柄成直角（后牙牙钳）和钝角（前牙牙钳）（图10.1.1.1-14）。下颌第1、第2磨牙钳喙的内侧面也各有一个尖形突起，便于钳喙能紧贴于近、远中牙根分叉和牙颈部。
牛角钳与牙根钳
①牛角钳：是用于拔除牙冠已大部龋（损）坏的下颌第1、第2磨牙的牛角形牙钳。钳喙呈牛角状，应用时将两喙分别从颊侧和舌侧伸至近中和远中牙根之间，两喙相合后，将龋（损）坏牙直接拔除或将近中和远中牙根分开后分别拔除。
②根钳：分上颌根钳和下颌根钳两种。根钳的钳喙较细长，两喙合拢时，喙尖部几乎相互接触，主要用于拔除牙根。由于拔除上颌牙根和拔除下颌牙根用力方向不同，因此上颌根钳与下颌根钳钳喙角度不同。下颌根钳的钳喙与钳柄成直角。
牙钳的握持[[方法]]见图10.1.1.1-15。
牙挺
牙挺是主要用来挺松牙根的器械，牙挺由挺喙、杠、柄三部分组成。根据应用力学原理和实际需要，设计有：直挺、弯挺、根尖挺、巴氏挺及三角挺等（图10.1.1.1-16）类型。牙挺挺松牙根的原理主要是依据杠杆、轮轴和楔三种力量来设计的。临床工作中最常用的是直挺。
①直挺：可用于各类牙齿拔除术。牙挺主要起着断裂牙周膜、挺松牙根的[[作用]]。操作时，要把牙挺的喙插入牙根与槽骨之间的间隙内，以牙槽嵴为支点，通过旋转和向根尖部楔的力量，使牙周膜纤维断裂和牙根向上移动。
②根挺：挺喙较细长，左、右侧方向成对，挺杆成角弯曲，主要用于挺松残根或较长的断根。
③根尖挺：挺喙较根挺的喙更薄、小而锐利。有左、右呈对的、弯曲的挺杠及直的根尖挺三把，[[组合]]为一套。临床上主要用于根尖部断根拔除。
④三角挺：也是左、右呈对，挺喙为内凹状的三角形。喙部较坚厚，主要用于拔除下颌磨牙的断根、挺松下颌等3磨牙或去除牙槽纵隔等。
⑤巴氏挺：挺喙为内凹，而且成角弯曲的牙挺，左、右呈对，主要用于拔除上颌第3磨牙。 高速气涡轮机
高速气涡轮机的应用可减少拔牙中一些敲击性的震动和减轻病人[[恐惧]][[心理]]，减轻手术创伤，有利于伤口愈合。高速气涡轮机牙钻主要用于切割牙冠、分根、去骨和去除阻生牙冠的阻挡等。高速气涡轮机有专用的机头，机头与柄之间成45°角左右，所用牙钻的长度也较一般常用钻头（裂钻）稍长（图10.1.1.1-17）。
== 适应症==
随着医疗[[保健]]工作的进步和口腔医疗水平的提高，很多病灶牙或病源牙经过治疗得到保留和恢复[[功能]]，某些全身性疾病，例如[[冠心病]]、[[眼科]]某些疾病、[[肾炎]]等可以得到[[控制]]，使拔牙手术的适应证和禁忌证相应地有所改变。在拔牙时应根据病人的年龄、健康状况、余牙情况及[[后期]][[义齿]][[修复]]的要求作谨慎、细致的考虑。
1.严重的牙体病 牙冠龋坏过多或无条件治疗、修复或牙根病变不宜作[[桩冠]]及覆盖义齿修复者。
2.[[牙周病]]晚期 经过牙周治疗无效或无条件治疗的牙周病晚期的病牙。
3.严重[[尖周病]]变 无法作根管治疗、根尖切除或牙再植的尖周病牙。
4.牙齿损伤、折断无法治疗的牙齿。
5.阻生牙 牙齿阻生不能萌出，又无萌出位置，而反复引起[[冠周炎]]发作或诱发邻牙龋坏，妨碍邻牙充填治疗，或压迫神经引起神经痛及邻牙牙根[[吸收]]者。
6.移位牙和错位牙并影响[[咀嚼]]功能、美容或正畸治疗需要拔除者。
7.乳牙久留 影响恒牙萌出或造成恒牙移位者。
8.病灶牙 病灶牙的存在导致口腔颌面部[[炎症]]或全身性疾患、经治疗无效的病牙。
9.非功能牙 无对功能牙存在而造成牙齿伸长、倾斜，妨碍下颌运动，或妨碍义齿修复者。
== 禁忌症==
在确定拔牙适应证时，应注意某些相对禁忌证的掌握，要注意病人的全身和局部状况，[[权衡]]利弊，采取有效措施和术前治疗，使手术得以安全进行。
1.心脏病 各种原因的心脏疾病，并已出现[[心力衰竭]]、端坐呼吸、发绀、下肢[[水肿]]、颈静脉怒张或肝、肾功能受损的严重心脏病病人。心脏代偿功能较好的一般心脏病病人，可考虑拔除普通牙，但不能应用含[[肾上腺素]]类的[[麻醉药]]物，并在术前采取预防心脏病发作的措施，尽可能在心电监护下拔牙和取得内科医师的配合。
2.[[血液病]] 包括[[血友病]]、[[血小板减少性紫癜]]、[[再生障碍性贫血]]及[[白血病]]等。这类病人都可能发生拔牙后出血不止，因此，术前应进行治疗，在得到控制后方可拔牙。术中[[止血]]要彻底、可靠，并缝合伤口，术后加强抗[[感染]]和对全身疾病的治疗。
3.[[高血压病]] 在高血压病发作期，尤其是出现脑、心、肾等器质性损害时，应禁忌拔牙。对一般性高血压病人，血压控制在150/90mmHg以下时可以拔牙。但术前要用镇静[[药物]]，术中禁用含肾上腺素的[[局部麻醉药]]物，要在无痛状态下拔牙，彻底止血并缝合拔牙创口。
4.[[肝脏]]疾病 肝脏疾病可导致[[凝血酶]]原和纤维蛋白缺乏，或妨碍[[维生素K]]对[[凝血因子]]的合成，造成术后出血过多。因此，在急性肝炎、迁延性肝炎的[[活动]]期及肝功能损害严重者，应暂缓拔牙。若必须拔牙时，术前应给予足量的维生素K、[[维生素C]]，术中缝合创口并加压，术后应用[[止血药]]物等。
5.[[糖尿病]] 糖尿病病人急需拔牙时，必须在[[胰岛素]]控制下，空腹[[血糖]]在正常范围时，方可拔牙。术后必须应用[[抗生素]]控制感染。
6.[[肾脏]]疾病 肾功能衰竭期或严重[[肾病]]病人不宜拔牙。轻症病人在拔牙前应给予足量的[[青霉素]]类抗生素，预防[[菌血症]]的发生。
7.[[甲状腺功能亢进]] 甲状腺功能亢进的病人，术前必须进行检查和治疗，待[[脉搏]]控制在100/min以下时，拔牙较为稳妥。术中应禁用含肾上腺素类麻醉药物，术前、术后要给予抗生素控制感染。
8.[[月经]]与[[妊娠]] 妇女在[[月经期]]一般可以拔牙。对[[比较]]复杂的拔牙宜缓拔，以避免发生代偿性出血。[[妊娠期]]一般情况下可以拔牙，但在妊娠期前3个月和后3个月拔牙可能会导致[[流产]]，因此在一般情况下，拔牙时间控制在妊娠期4～6个月间。为了手术安全，术后可给予[[黄体酮]]10mg肌注，隔日1次。
9.[[恶性肿瘤]] [[肿瘤]]内的病牙，一般不单纯拔除，而是在肿瘤切除术中一并切除。
10.[[急性炎症]] 对急性炎症期是否拔牙的问题，争议较大。总之，应根据具体情况进行[[分析]]，权衡利弊，同时术前应给予足够的抗生素。术中操作要熟练、轻巧，减少创伤，防止感染[[扩散]]。非特殊情况，在急性炎症期间仍以不拔牙为宜。
== 术前准备==
1.简要询问病史和全身情况。
2.明确三个问题 ①拔哪个牙；②为什么拔；③今天能不能拔。
3.对照检查拔牙的牙位和牙齿的局部情况。
4.根据病人情况选择麻醉方法和麻醉药物。
5.复杂牙（阻生牙、埋藏牙等）拍照[[X线]]牙片或颌骨X线片。
6.给病人做好解释工作，解除顾虑，相互配合。
7.需要时，要检查血压或[[心电图]]。
== 麻醉和体位==
取用[[坐位]]或半坐位。根据拔上颌牙抑或下颌牙情况，调节病人的椅位和头部位置。拔上颌牙时，病人头部应后仰至上颌骨面与地面成45°角左右。拔下颌牙时，病人张口后，下颌面与地面大致平行。术者一般都是站在病人的右侧前方或后方，[[姿势]]舒适，操作方便，避免各种强迫性操作[[体位]]。
麻醉方法，一般采用神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。
== 手术步骤==
1.分离牙龈
右手以执笔式握[[牙龈]][[分离]]器，以[[小指]]或[[无名指]]抵于前牙或唇、颊部作支点，插入龈沟内，沿牙颈部曲线作颊（唇）、舌（腭）侧及近、远中移动，分离牙龈（图10.1.1.1-18）。
2.挺松患牙
将牙挺挺喙插入患牙或牙根近中颊侧的牙槽突与牙根之间（挺喙凹面朝向牙根），以牙槽突为支点，向根尖方向楔入后，同时使用转动力量，使牙槽窝扩大、牙周膜纤维束断裂、牙齿松动（图10.1.1.1-19）。
3.牙钳拔牙
牙钳拔牙是手术拔牙的主要步骤，有些松动牙或前牙常不需用牙挺挺松，而用牙钳直接拔除。①放置牙钳：选定合适的牙钳后，将钳喙置入患牙颈部颊（唇）、舌（腭）侧（某些移位牙或扭转牙可根据实际情况调整），使钳喙牢固地环抱牙齿和使力量均匀传至牙根。②[[脱位]]拔牙：是采用颊（唇）、舌（腭）方向摇动或单根牙采取旋转及同时采用牵引力量，渐渐使牙根脱位而拔除（图10.1.1.1-20）。
4.处理拔牙创
①用刮匙刮净牙槽窝内[[肉芽组织]]、骨块或牙齿碎片；②去除过高的牙槽纵隔或过高的骨尖；③缝合撕裂的牙龈或手术[[切口]]；④必要时放置引流条；⑤颊（唇）、舌（腭）侧方向挤压牙槽窝骨板复位。
== 术中注意要点==
1.正确掌握拔牙适应证和术中密切注意观察病人情况变化。
2.预防或处理病人[[晕厥]]。麻醉要完善，要在无痛下拔牙。操作要轻巧，动作要准确。病人出现晕厥时应暂停手术，放平椅位并解开病人上衣的领扣，同时[[吸入]]芳香亚醑等[[兴奋]][[呼吸中枢]]药物，或针刺[[人中]]穴、[[内关]]穴等。
3.防止损伤邻牙和软组织。术中要正确使用器械和掌握[[稳定]]的支点，避免器械滑脱或使用暴力操作。对已损伤的[[组织结构]]，应立即复位或缝合。
4.预防牙根突入上颌窦或颌周[[筋膜]]间隙。手术过程中，尤其是拔除上颌后牙和下颌第3磨牙的牙根时，要[[保持]]清楚的手术野，禁止使用暴力和粗暴操作，避免将牙根挺插在牙根上。若牙根进入上颌窦黏膜或颌周筋膜间隙时，应即时用探针轻轻拨出，或用止血钳取出。当牙根进入上颌窦腔内，则应扩大[[穿孔]]处，用[[生理盐水]]冲出。
5.避免损伤恒牙牙胚。乳牙牙根吸收不全，恒牙牙胚[[嵌入]]乳牙牙根之间，手术操作时应注意保护。
6.防止[[颌骨骨折]]或[[颞下颌关节]][[脱臼]]。主要是正确操作和用手托住下颌，避免使用暴力和持续大张口。若出现颌骨骨折或[[颞下颌关节脱位]]时，应立即处理。
7.防止皮[[下气]]肿发生。主要是在拔除下颌阻生第3磨牙时，避免颊侧切口过深，翻瓣不宜过于广泛，去除牙槽骨不宜过多。
8.避免拔错牙。在用牙挺挺松患牙和用牙钳拔牙时，应反复核对拔除牙的牙位，避免拔错牙。
== 术后处理==
手术拔牙术后做如下处理：
1.拔牙创面放置[[消毒]]棉条，让病人咬紧压迫止血，术后30min吐出棉条。
2.详细介绍拔牙后注意事项。
3.放置引流条者，术后24～48h拔除。
4.缝合线在术后5d拆除。
5.拔除复杂牙后，要应用抗生素预防术后感染。必要时可应用止血药物。
== 并发症==
1.拔牙后出血
出血原因有全身因素或局部因素，对于全身性疾病所致者，[[应针]]对原因进行专科治疗。必要时可少量多次地输入新鲜血及止血药物。同时进行局部处理，缝合加压和使用局部止血药物。绝大多数出血是由于局部因素引起的，如牙龈黏膜撕裂、牙槽窝内炎性肉芽组织残留、牙槽小血管破裂以及拔牙创血块腐败、脱落等。牙龈黏膜撕裂应缝合，即可止血。牙槽窝内炎性肉芽立即刮净。牙槽小血管破裂需用[[明胶海绵]]、[[碘仿]]纱布填塞止血。 2.拔牙后感染
主要由于：①病人局部炎症明显，手术创伤大、时间长、病人全身情况差。②拔牙创内[[牙结石]]、牙碎片、[[骨碎]]片等异物残留或炎性肉芽组织残留所致。为防止拔牙后感染发生，术前应作详细检查，严格掌握拔牙适应证。对于[[局部感染]]伤口，要在局麻下行刮治术，彻底清除拔牙创内异物或炎性肉芽组织。对于下颌阻生第3磨牙拔除后感染（又称[[干槽症]]）的处理原则主要是止痛、消除感染及促进正常肉芽组织[[生长]]，并配合神经封闭、[[磁疗]]、[[激光]]照射等。对于迟迟不愈者，可在局麻下行牙槽窝刮治术，刮净病理肉芽和软化的骨面，使其重新充满血块，促进创口愈合。 3.皮下气肿
主要发生在下颌阻生第3磨牙拔除后，多因颊侧切口过深、黏膜[[骨膜]]剥离过于广泛，牙槽骨去除过多、伤口缝合[[后病]]人[[咳嗽]]等。预防应避免切口过深，翻瓣过大，去骨过多，缝合后伤口应放置碘仿纱布作引流。一旦发生皮下气肿应拆除缝线，重放引流条，局部加压包扎和控制感染。
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