牙拔除术
目录
手术名称
牙拔除术
牙拔除术的别名
dental extraction；拔齿术；拔牙术；牙齿拔除术；手术拔牙；surgical removal of tooth
分类
ICD编码
23.0901
概述
牙拔除术是口腔颌面外科最基本的手术，也是最常用的治疗技术之一，通过拔除病源牙治疗某些全身或局部性疾病。但是在拔牙过程中也可能因手术创伤导致疼痛、出血、肿胀和精神紧张、血压升高，甚至诱发心脏血管等疾病的发生。因此，口腔颌面外科医师应在掌握口腔颌面外科专业知识的同时，全面掌握、熟悉临床医学知识，从机体出发，全面考虑，正确掌握拔牙适应证和禁忌证，熟练掌握操作技术，防止各种局部及全身并发症的发生。
牙拔除术有关的解剖
牙齿的应用解剖
人的一生共有两副牙齿，即乳牙和恒牙。乳牙在婴儿6个月开始萌出，2岁半左右出齐，共20个，即上颌和下颌各10个，左右对称性萌出。乳牙分乳切牙、乳尖牙和乳磨牙3种。恒牙是人生第二副牙齿，儿童在6岁左右时恒牙开始萌出，到12岁时，除第3磨牙外，恒牙基本全部出齐。全口恒牙总数为28～32个，上颌和下颌各14～16个，左右两侧对称排列。恒牙分切牙（中切牙、侧切牙）、尖牙、前磨牙、磨牙等4种，从前到后长在上颌和下颌骨牙槽突上，构成上颌和下颌牙列。
牙齿都由牙冠和牙根以及两者相互移行的交界部分的牙颈部构成。牙冠部和牙根中有一骨腔，充满牙髓组织，称之髓腔和根管。牙冠表面覆盖一半透明的白色硬组织，称牙釉质；牙根表面覆盖一层硬组织叫牙骨质，牙釉质和牙骨质的内层均为牙体的主要组织——牙本质构成。
切牙的牙冠呈楔状，牙颈厚，牙根粗，为单根牙。尖牙牙冠也呈楔状，但冠顶部为一大的牙尖，呈锥体状，也为单根牙，牙根长而粗大，牢固地位于牙槽突中，是脱落最晚的牙齿。前磨牙又称双尖牙，牙冠呈立方状，第1前磨牙的牙根除一部分是两个根外，其余均为单根牙。磨牙是恒牙中最大的一种牙，它分第1磨牙、第2磨牙和第3磨牙。此类牙的牙冠短而宽，牙根粗大、分叉，是多根牙，使牙齿非常牢固地固定在牙槽骨中。而第3磨牙的牙冠形态和牙根数目变异大，萌出时间晚，常因萌出位置不够而受阻，而且有20%先天性缺失。
牙槽骨解剖
牙槽骨是上、下颌骨的一个突起部分。上颌牙槽突位于上颌骨的下方，与上颌窦紧密相邻。两侧牙槽突在中部相连而构成马蹄状的牙槽骨弓，是上颌骨最厚的部分。它的骨质结构主要为海绵骨质。
牙槽突容纳牙根的部分称牙槽窝，每侧牙槽突容纳7～8个牙齿，其形态、大小与所容纳牙根的形态、大小、长度和数目相吻合，因此后牙区的牙槽窝较前牙区的宽，并有牙槽骨的骨间隔。而单根牙的牙槽窝窄而深，无骨间隔。
上颌骨的颞下面中部有2～3个小孔，与上颌骨内各牙槽管相通，是上牙槽后神经、血管进入颌骨的部位，也是行上牙槽后神经阻滞麻醉的地方。上颌牙槽突（除第1磨牙和第2磨牙外）的唇颊侧骨板均为疏松多孔的结构。
下颌牙槽突构成下颌骨上缘，是容纳下颌牙牙根部分的结构。左右两侧对称，在正中部连接构成牙槽突弓形，呈马蹄铁状。此处牙槽突稍薄而窄，愈向后愈增宽，且向下颌骨体部的舌侧倾斜。
下颌骨的牙槽窝与上颌骨相比，均较上颌骨的小。下颌牙槽突的外侧骨板由致密、厚而坚硬的硬质骨构成，磨牙区更明显，因此，下牙槽神经麻醉时，都要作下牙槽神经阻滞麻醉，而局部浸润麻醉均难以奏效。
牙根是牙齿在颌骨内的固定部分，通过其外层的牙骨质，靠牙周膜纤维组织固定于颌骨的牙槽窝内，把牙齿与颌骨连结在一起。
上颌骨解剖
上颌骨是构成颜面中部的主要骨骼。它的体部中空，左右成对，由一个体部和四个突起构成。牙槽突位于上颌骨下方，呈半弧状向下突起，是容纳牙根的部位。此突的骨质疏松，唇颊侧的骨皮质薄而有许多小孔，容易发生外伤性骨折和便于行局部黏膜下浸润麻醉。
上颌骨体部有锥形空腔称上颌窦，上颌窦的底部与第1、第2磨牙牙根（尤其是腭侧牙根）很接近，有个别牙根仅以一层很薄的骨板或黏膜相隔，故在此部位拔除牙根或手术时应注意避免牙根或牙齿进入上颌窦，或造成上颌窦口腔瘘（图10.1.1.1-1～10.1.1.1-4）。
上颌骨前壁薄而凹陷，切牙牙根上方的唇侧也稍凹陷称切牙窝（图10.1.1.1-5）。
上颌骨的后壁（颞下面）呈稍向后突起的半球状，又称上颌结节（图10.1.1.1-6）。
上颌骨的血液供给十分丰富，动脉主要来源于颌内动脉的上牙槽后动脉、腭降动脉、蝶腭动脉；静脉则与动脉相伴而走行。感觉神经主要来自三叉神经的上颌支。淋巴回流主要流入颌下淋巴结和颈深上淋巴结及咽后淋巴结。
下颌骨解剖
下颌骨是构成面部下1/3的主要骨骼。分水平位的下颌骨体部，垂直位的下颌骨升支部，以及下颌骨体部与下颌骨升支部相交部位的下颌骨角部。下颌骨由左右对称的两侧在下中部相连接而成。正中处联合部位为颏正中联合，使下颌骨连成一个马蹄铁状（图10.1.1.1-7～10.1.1.1-9）。
下颌升支内侧面的中点附近有一小孔，称下颌孔。下颌孔是下牙槽神经血管束进入下颌管的入口。下颌管位于下颌升支下部和下颌骨体部内层结构中，在下颌第3磨牙处与该牙牙根更为靠近，在拔除下颌第3磨牙或在此区作手术时，应注意避免损伤下牙槽神经血管束（图10.1.1.1-10，10.1.1.1-11）。
下颌骨体部的上缘为牙槽突，牙槽突内有容纳牙根的牙槽窝。牙槽突的舌侧骨板较薄，容易折断，拔除后牙时要预防舌侧骨板骨折。
拔牙器械
拔牙手术器械有其特殊要求，常用的手术器械有：检查器械、麻醉器械、主要的拔牙器械及辅助器械等。常用的主要拔牙器械有牙钳、牙挺、刮匙、剪根钳、高速气涡轮牙钻机等，以及手术刀、骨凿、骨锉、咬骨钳、缝合针、持针器、血管钳等辅助器械。现将主要拔牙器械介绍如下：
牙钳
牙钳是拔牙的主要器械。它由钳喙、关节和钳柄三部分构成（图10.1.1.1-12）。钳喙是用来夹住牙冠或牙颈部分的，关节是钳喙和钳柄的连接部分，钳柄是握把部分。牙钳这种结构，有利于钳喙在手术者操作时能够自由张闭，又可根据不同拔牙部位、不同类型的牙冠、牙根形态及手术的特殊需要选用不同形式钳喙的牙钳。
上颌牙钳：钳喙的长轴方向与钳柄方向一致或稍弯曲（图10.1.1.1-13）。拔除第1、第2磨牙的钳喙，在颊侧内面有一个三角形突起（这与牙冠的颊侧有颊沟和两个牙根有关），拔牙时，此突起的尖端应放在正对颊沟或颊侧近远中牙根的根分叉处，要使钳喙与牙颈部贴附，因此，上颌后牙牙钳有左侧和右侧之区分。
下颌牙钳：下颌牙钳的钳喙与钳柄成直角（后牙牙钳）和钝角（前牙牙钳）（图10.1.1.1-14）。下颌第1、第2磨牙钳喙的内侧面也各有一个尖形突起，便于钳喙能紧贴于近、远中牙根分叉和牙颈部。
牛角钳与牙根钳
①牛角钳：是用于拔除牙冠已大部龋（损）坏的下颌第1、第2磨牙的牛角形牙钳。钳喙呈牛角状，应用时将两喙分别从颊侧和舌侧伸至近中和远中牙根之间，两喙相合后，将龋（损）坏牙直接拔除或将近中和远中牙根分开后分别拔除。
②根钳：分上颌根钳和下颌根钳两种。根钳的钳喙较细长，两喙合拢时，喙尖部几乎相互接触，主要用于拔除牙根。由于拔除上颌牙根和拔除下颌牙根用力方向不同，因此上颌根钳与下颌根钳钳喙角度不同。下颌根钳的钳喙与钳柄成直角。
牙钳的握持方法见图10.1.1.1-15。
牙挺
牙挺是主要用来挺松牙根的器械，牙挺由挺喙、杠、柄三部分组成。根据应用力学原理和实际需要，设计有：直挺、弯挺、根尖挺、巴氏挺及三角挺等（图10.1.1.1-16）类型。牙挺挺松牙根的原理主要是依据杠杆、轮轴和楔三种力量来设计的。临床工作中最常用的是直挺。
①直挺：可用于各类牙齿拔除术。牙挺主要起着断裂牙周膜、挺松牙根的作用。操作时，要把牙挺的喙插入牙根与槽骨之间的间隙内，以牙槽嵴为支点，通过旋转和向根尖部楔的力量，使牙周膜纤维断裂和牙根向上移动。
②根挺：挺喙较细长，左、右侧方向成对，挺杆成角弯曲，主要用于挺松残根或较长的断根。
③根尖挺：挺喙较根挺的喙更薄、小而锐利。有左、右呈对的、弯曲的挺杠及直的根尖挺三把，组合为一套。临床上主要用于根尖部断根拔除。
④三角挺：也是左、右呈对，挺喙为内凹状的三角形。喙部较坚厚，主要用于拔除下颌磨牙的断根、挺松下颌等3磨牙或去除牙槽纵隔等。
⑤巴氏挺：挺喙为内凹，而且成角弯曲的牙挺，左、右呈对，主要用于拔除上颌第3磨牙。
高速气涡轮机
高速气涡轮机的应用可减少拔牙中一些敲击性的震动和减轻病人恐惧心理，减轻手术创伤，有利于伤口愈合。高速气涡轮机牙钻主要用于切割牙冠、分根、去骨和去除阻生牙冠的阻挡等。高速气涡轮机有专用的机头，机头与柄之间成45°角左右，所用牙钻的长度也较一般常用钻头（裂钻）稍长（图10.1.1.1-17）。
适应症
随着医疗保健工作的进步和口腔医疗水平的提高，很多病灶牙或病源牙经过治疗得到保留和恢复功能，某些全身性疾病，例如冠心病、眼科某些疾病、肾炎等可以得到控制，使拔牙手术的适应证和禁忌证相应地有所改变。在拔牙时应根据病人的年龄、健康状况、余牙情况及后期义齿修复的要求作谨慎、细致的考虑。
1.严重的牙体病 牙冠龋坏过多或无条件治疗、修复或牙根病变不宜作桩冠及覆盖义齿修复者。
2.牙周病晚期 经过牙周治疗无效或无条件治疗的牙周病晚期的病牙。
3.严重尖周病变 无法作根管治疗、根尖切除或牙再植的尖周病牙。
4.牙齿损伤、折断无法治疗的牙齿。
5.阻生牙 牙齿阻生不能萌出，又无萌出位置，而反复引起冠周炎发作或诱发邻牙龋坏，妨碍邻牙充填治疗，或压迫神经引起神经痛及邻牙牙根吸收者。
6.移位牙和错位牙并影响咀嚼功能、美容或正畸治疗需要拔除者。
7.乳牙久留 影响恒牙萌出或造成恒牙移位者。
8.病灶牙 病灶牙的存在导致口腔颌面部炎症或全身性疾患、经治疗无效的病牙。
9.非功能牙 无对功能牙存在而造成牙齿伸长、倾斜，妨碍下颌运动，或妨碍义齿修复者。
禁忌症
在确定拔牙适应证时，应注意某些相对禁忌证的掌握，要注意病人的全身和局部状况，权衡利弊，采取有效措施和术前治疗，使手术得以安全进行。
1.心脏病 各种原因的心脏疾病，并已出现心力衰竭、端坐呼吸、发绀、下肢水肿、颈静脉怒张或肝、肾功能受损的严重心脏病病人。心脏代偿功能较好的一般心脏病病人，可考虑拔除普通牙，但不能应用含肾上腺素类的麻醉药物，并在术前采取预防心脏病发作的措施，尽可能在心电监护下拔牙和取得内科医师的配合。
2.血液病 包括血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血及白血病等。这类病人都可能发生拔牙后出血不止，因此，术前应进行治疗，在得到控制后方可拔牙。术中止血要彻底、可靠，并缝合伤口，术后加强抗感染和对全身疾病的治疗。
3.高血压病 在高血压病发作期，尤其是出现脑、心、肾等器质性损害时，应禁忌拔牙。对一般性高血压病人，血压控制在150/90mmHg以下时可以拔牙。但术前要用镇静药物，术中禁用含肾上腺素的局部麻醉药物，要在无痛状态下拔牙，彻底止血并缝合拔牙创口。
4.肝脏疾病 肝脏疾病可导致凝血酶原和纤维蛋白缺乏，或妨碍维生素K对凝血因子的合成，造成术后出血过多。因此，在急性肝炎、迁延性肝炎的活动期及肝功能损害严重者，应暂缓拔牙。若必须拔牙时，术前应给予足量的维生素K、维生素C，术中缝合创口并加压，术后应用止血药物等。
5.糖尿病 糖尿病病人急需拔牙时，必须在胰岛素控制下，空腹血糖在正常范围时，方可拔牙。术后必须应用抗生素控制感染。
6.肾脏疾病 肾功能衰竭期或严重肾病病人不宜拔牙。轻症病人在拔牙前应给予足量的青霉素类抗生素，预防菌血症的发生。
7.甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进的病人，术前必须进行检查和治疗，待脉搏控制在100/min以下时，拔牙较为稳妥。术中应禁用含肾上腺素类麻醉药物，术前、术后要给予抗生素控制感染。
8.月经与妊娠 妇女在月经期一般可以拔牙。对比较复杂的拔牙宜缓拔，以避免发生代偿性出血。妊娠期一般情况下可以拔牙，但在妊娠期前3个月和后3个月拔牙可能会导致流产，因此在一般情况下，拔牙时间控制在妊娠期4～6个月间。为了手术安全，术后可给予黄体酮10mg肌注，隔日1次。
9.恶性肿瘤 肿瘤内的病牙，一般不单纯拔除，而是在肿瘤切除术中一并切除。
10.急性炎症 对急性炎症期是否拔牙的问题，争议较大。总之，应根据具体情况进行分析，权衡利弊，同时术前应给予足够的抗生素。术中操作要熟练、轻巧，减少创伤，防止感染扩散。非特殊情况，在急性炎症期间仍以不拔牙为宜。
术前准备
1.简要询问病史和全身情况。
2.明确三个问题 ①拔哪个牙；②为什么拔；③今天能不能拔。
3.对照检查拔牙的牙位和牙齿的局部情况。
4.根据病人情况选择麻醉方法和麻醉药物。
5.复杂牙（阻生牙、埋藏牙等）拍照X线牙片或颌骨X线片。
6.给病人做好解释工作，解除顾虑，相互配合。
7.需要时，要检查血压或心电图。
麻醉和体位
取用坐位或半坐位。根据拔上颌牙抑或下颌牙情况，调节病人的椅位和头部位置。拔上颌牙时，病人头部应后仰至上颌骨面与地面成45°角左右。拔下颌牙时，病人张口后，下颌面与地面大致平行。术者一般都是站在病人的右侧前方或后方，姿势舒适，操作方便，避免各种强迫性操作体位。
麻醉方法，一般采用神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。
手术步骤
1.分离牙龈
右手以执笔式握牙龈分离器，以小指或无名指抵于前牙或唇、颊部作支点，插入龈沟内，沿牙颈部曲线作颊（唇）、舌（腭）侧及近、远中移动，分离牙龈（图10.1.1.1-18）。
2.挺松患牙
将牙挺挺喙插入患牙或牙根近中颊侧的牙槽突与牙根之间（挺喙凹面朝向牙根），以牙槽突为支点，向根尖方向楔入后，同时使用转动力量，使牙槽窝扩大、牙周膜纤维束断裂、牙齿松动（图10.1.1.1-19）。
3.牙钳拔牙
牙钳拔牙是牙拔除术的主要步骤，有些松动牙或前牙常不需用牙挺挺松，而用牙钳直接拔除。①放置牙钳：选定合适的牙钳后，将钳喙置入患牙颈部颊（唇）、舌（腭）侧（某些移位牙或扭转牙可根据实际情况调整），使钳喙牢固地环抱牙齿和使力量均匀传至牙根。②脱位拔牙：是采用颊（唇）、舌（腭）方向摇动或单根牙采取旋转及同时采用牵引力量，渐渐使牙根脱位而拔除（图10.1.1.1-20）。
4.处理拔牙创
①用刮匙刮净牙槽窝内肉芽组织、骨块或牙齿碎片；②去除过高的牙槽纵隔或过高的骨尖；③缝合撕裂的牙龈或手术切口；④必要时放置引流条；⑤颊（唇）、舌（腭）侧方向挤压牙槽窝骨板复位。
术中注意要点
1.正确掌握拔牙适应证和术中密切注意观察病人情况变化。
2.预防或处理病人晕厥。麻醉要完善，要在无痛下拔牙。操作要轻巧，动作要准确。病人出现晕厥时应暂停手术，放平椅位并解开病人上衣的领扣，同时吸入芳香亚醑等兴奋呼吸中枢药物，或针刺人中穴、内关穴等。
3.防止损伤邻牙和软组织。术中要正确使用器械和掌握稳定的支点，避免器械滑脱或使用暴力操作。对已损伤的组织结构，应立即复位或缝合。
4.预防牙根突入上颌窦或颌周筋膜间隙。手术过程中，尤其是拔除上颌后牙和下颌第3磨牙的牙根时，要保持清楚的手术野，禁止使用暴力和粗暴操作，避免将牙根挺插在牙根上。若牙根进入上颌窦黏膜或颌周筋膜间隙时，应即时用探针轻轻拨出，或用止血钳取出。当牙根进入上颌窦腔内，则应扩大穿孔处，用生理盐水冲出。
5.避免损伤恒牙牙胚。乳牙牙根吸收不全，恒牙牙胚嵌入乳牙牙根之间，手术操作时应注意保护。
6.防止颌骨骨折或颞下颌关节脱臼。主要是正确操作和用手托住下颌，避免使用暴力和持续大张口。若出现颌骨骨折或颞下颌关节脱位时，应立即处理。
7.防止皮下气肿发生。主要是在拔除下颌阻生第3磨牙时，避免颊侧切口过深，翻瓣不宜过于广泛，去除牙槽骨不宜过多。
8.避免拔错牙。在用牙挺挺松患牙和用牙钳拔牙时，应反复核对拔除牙的牙位，避免拔错牙。
术后处理
牙拔除术术后做如下处理：
1.拔牙创面放置消毒棉条，让病人咬紧压迫止血，术后30min吐出棉条。
2.详细介绍拔牙后注意事项。
3.放置引流条者，术后24～48h拔除。
4.缝合线在术后5d拆除。
5.拔除复杂牙后，要应用抗生素预防术后感染。必要时可应用止血药物。
并发症
1.拔牙后出血
出血原因有全身因素或局部因素，对于全身性疾病所致者，应针对原因进行专科治疗。必要时可少量多次地输入新鲜血及止血药物。同时进行局部处理，缝合加压和使用局部止血药物。绝大多数出血是由于局部因素引起的，如牙龈黏膜撕裂、牙槽窝内炎性肉芽组织残留、牙槽小血管破裂以及拔牙创血块腐败、脱落等。牙龈黏膜撕裂应缝合，即可止血。牙槽窝内炎性肉芽立即刮净。牙槽小血管破裂需用明胶海绵、碘仿纱布填塞止血。
2.拔牙后感染
主要由于：①病人局部炎症明显，手术创伤大、时间长、病人全身情况差。②拔牙创内牙结石、牙碎片、骨碎片等异物残留或炎性肉芽组织残留所致。为防止拔牙后感染发生，术前应作详细检查，严格掌握拔牙适应证。对于局部感染伤口，要在局麻下行刮治术，彻底清除拔牙创内异物或炎性肉芽组织。对于下颌阻生第3磨牙拔除后感染（又称干槽症）的处理原则主要是止痛、消除感染及促进正常肉芽组织生长，并配合神经封闭、磁疗、激光照射等。对于迟迟不愈者，可在局麻下行牙槽窝刮治术，刮净病理肉芽和软化的骨面，使其重新充满血块，促进创口愈合。
3.皮下气肿
主要发生在下颌阻生第3磨牙拔除后，多因颊侧切口过深、黏膜骨膜剥离过于广泛，牙槽骨去除过多、伤口缝合后病人咳嗽等。预防应避免切口过深，翻瓣过大，去骨过多，缝合后伤口应放置碘仿纱布作引流。一旦发生皮下气肿应拆除缝线，重放引流条，局部加压包扎和控制感染。
